Abstracts of the Speakers / Konuşmacı Özetleri
İki Uçlu Bozukluk 1 ve İki Uçlu Bozukluk 2 Depresyon
Tedavisi Arasındaki Farklar
Kemal Sayar1
ÖZET:
ABS­TRACT:
İki uçlu bozukluk 1 ve 2 depresyonları, klinik açıdan farklılıklar
gösterebilmektedir. İki uçlu bozukluk 2 ve iki uçlu bozukluk
1 depresyonların tedavisi arasındaki farklar ise tartışmalı bir
alandır. Henüz İki uçlu bozukluk 2 depresyon tedavisi konusunda yeterince kanıt birikmemişse de ilk veriler her iki durumun tedavisinde farklar olması gerektiğini düşündürmektedir.
Özellikle antidepresan kullanımı konusunda dikkatli olmak
gerekmektedir.
The clinical phenomenology of bipolar 1 and 2 depressions
may be different. Whether treatments of bipolar 1 and
bipolar 2 depressions differ is a matter of dispute. There is
yet not enough evidence regarding the treatment of bipolar 2
depression, however, emerging data show that there must be
some difference in the treatment of these two conditions. One
should be cautious especially with antidepressants.
İki uçlu bozukluk 1 ve iki uçlu bozukluk 2 depresyon tedavisi arasındaki farklar
Treatment differences between bipolar disorder
I and II depression
Key words: bipolar disorder, depression, treatment
Anahtar sözcükler: iki uçlu bozukluk, depresyon, tedavi
Journal of Mood Disorders 2013;3(Suppl. 1):S37-S38
Journal of Mood Disorders 2013;3(Suppl. 1):S37-S38
GİRİŞ
İki uçlu bozuklukların kendi içinde de ayrımlaştığı, iki uçlu
bozukluk 2 hastalığın hipomani ve depresyonlarla seyrettiği
bilinmektedir. Klinik anlamda da her iki durumun bazen örtüşen, bazen de farklılaşan belirti ve bulgular gösterdiğini biliyoruz. Özetlemek gerekirse, iki uçlu bozukluk 2 hastası sıklıkla
kadın, daha az şiddetli ama daha sık ve kronik depresyonları var,
hecmeler arası dönemleri daha kısa ve daha çok ek hastalık olarak anksiyete ve alkol kötüye kullanımı gösteriyor. İki uçlu bozukluk 1 hastasının ise daha ciddi ve uzamış depresyonları var, sıklıkla psikozla birlikte görülüyor ve hastaneye yatırılması gerekebiliyor. Başlangıç yaşı, ajitasyon, iritabilite ve hızlı döngü sıklığı
açısından iki uçlu 1 ve 2 arasındaki farklar konusunda bir uzlaşı
yok. iki uçlu bozukluk 2 kadın yüzdesi ve çökkün geçirilen zaman
gibi durumlar açısından tek uçluya benzerken, hecme sayısı ve
madde kötüye kullanımı bakımından iki uçlu bozukluk1’i andırıyor. DSM IV hipomani için dört günlük bir eşik belirliyor ancak
yakın zamanlı kimi çalışmalar 2 günün daha doğru bir eşik süresi
olabileceğini bildiriyor (1). Bugün iki uçlu bozukluğun geniş bir
yelpaze içinde ele alınabileceği, iki uçlu bozukluk 2 ve 1’in aynı
yelpazenin farklı yerlerini tuttuğu, iki uçlu bozukluk yelpazenin
en önemli bölümünü de iki uçlu bozukluk 2’nin işgal ettiği tartışılıyor (1). Epidemiyolojik bulgular, yaşam süresince yaygınlık
oranlarının iki uçlu bozukluk 1 depresyon için, %0.6 ile %1.0 arasında, iki uçlu 2 depresyon için ise %0.4 ile %1.1 arasında olduğunu göstermektedir. İlaç etkinlik çalışmaları iki uçlu bozukluk 2
depresyon hastalarını, tüm yelpaze içerisinde alt populasyon
olarak alarak değerlendirmeye çalışmıştır. Sonuç olarak, yapılan
Journal of Mood Disorders Volume: 3, Supplement: 1, 2013 - www.jmood.org
1
Prof. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi,
İstanbul-Türkiye
Ya­zış­ma Ad­re­si / Add­ress rep­rint re­qu­ests to:
Prof. Dr. Kemal Sayar, Marmara Üniversitesi
Tıp Fakültesi, İstanbul-Türkiye
Elekt­ro­nik pos­ta ad­re­si / E-ma­il add­ress:
[email protected]
çalışmalar İki uçlu bozukluk 2 depresyon fenotipindeki farklı ilaç
etkilerini tespit etmekte yeterli değildir. Bu nedenle, İki uçlu
bozukluk 2 depresyon tedavisi için önerilen kanıta-dayalı öneriler sınırlı olmakta ve bu popülasyon için uygulanan tedavi, iki
uçlu bozukluk depresyon 1 için kullanılan tedaviden alınmaktadır (2). İUB 1’e yönelik araştırmalardan elde edilen sonuçların,
BD2’ye yansıtılması yerine, İUB 2’ye özgül tedavi önerilerinin
ortaya konması gerekmektedir. Bunun için de her iki durumda
ilaç tedavisine verilen yanıtlarda oluşan belirgin farkların üzerine
gidilmelidir. O halde, eldeki verilerle, iki uçlu bozukluk 1 ve 2’nin
depresyonları tedavi açısından farklılaşmalı mıdır?
Schwartz ve Thase randomize kontrollü çalışmaların metaanalitik gözden geçirmesini yaparak, iki uçlu bozukluk 2 depresyonu için en güçlü farmakolojik tedavinin ketiyapin olduğunu
öne sürmüşlerdir (3). Uzun süre sürdürüm etkinliği üzerine
henüz yeterli çalışma yoktur. İkinci sıra seçenekler monoterapi
veya yardımcı olarak lityum, lamotrijin veya divalpoexi içerir.
Bazı antidepresanların da dikkatli bir seçimle iki uçlu bozukluk 2
depresyonunda kullanılabileceği dile getirilmiştir (4). Ancak bu
ajanların prognozu kötüleştirebileceği de tartışılmaktadır.
Lamotrijinin iki uçlu bozukluk 2 için yararlı bir sürdürüm tedavisi olacağı yönünde görüşler varsa da bir meta-analiz bu görüşün
fazla iyimser olduğuna dikkat çekmektedir (4). İlaç tedavisinin
yanı sıra yardımcı psikoterapi ve psikoeğitimin de İUB 2 hastalarının sağaltımına katkı sağladığı bilinmektedir.
iki uçlu bozukluk 1 ve 2 depresyonun tedavisinde en önemli
tartışma konusu antidepresan kulanımıdır. Antidepresanlar
manik kaymaya ve hızlı döngüye yol açabileceği gibi, iki uçlu
bozukluk depresyonda etkinliklerine dair sorular mevcuttur. İki
S37
İki uçlu bozukluk 1 ve iki uçlu bozukluk 2 depresyon tedavisi arasındaki farklar
uçlu-tek uçlu depresyon farkları iki uçlu bozukluk 2 grubu dışarıda bırakıldığında daha belirgin hale gelmektedir. İki uçlu bozukluk 1 çökkün hastaların daha fazla mizaç oynaklığı, psikotik özellikler, psikomotor retardasyon ve ek hastalık olarak madde
bağımlılığı gösterdiği pek çok çalışma tarafından bildirilmektedir. Bunun aksine bu çalışmadaki tipik tek uçlu bozukluklu hasta
daha fazla anksiyete, ajitasyon, insomni bedensel yakınmalar,
anoreksia ve kilo kaybı sergilemektedir (1). Akiskal ve Benazzi atipik depresyon özellikleriyle iki uçlu bozukluk aile öyküsü arasında çok belirgin bir ilişki bulmuşlar ve yüksek sıklıkla yenileyen
tek uçlu bozukluk ve iki uçlu bozukluk 2 durumlarının ayrı kategoriler olmaktan çok aynı yelpazede yer aldıklarını, atipik depresyonun tek uçlu ve iki uçlu 2 bozukluklar arasında bir köprüyü
temsil ettiğini öne sürmüşlerdir (5,6). tek uçlu ve iki uçlu depresyonun tedavisinde ortak olarak kullanılan ajanlar olduğu gibi,
tedavinin farklılaştığı durumlar da söz konusudur.
İki uçlu depresyon tedavisinde en önemli tartışma konusu
antidepresan kullanımıdır. Antidepresanlar manik kaymaya ve hızlı döngüye yol açabileceği gibi, iki uçlu depresyon için yaygın olarak
kullanılan antidepresanların bu grup hastada etkin olduğuna dair
yeterli kanıt da yoktur (7). Paroxetine ve Bupropion’la yapılan çalışmalarda geleneksel mizaç düzenleyicilerine eklenen bu ajanların,
mizaç düzenleyicilerine eklenen plaseboya göre ne manik kayma,
ne de iyileşme artışına yol açmadığı gösterilmiştir (8). Antidepresan
tedavisine bağlı manik kaymanın seçilen antidepresan tipine ve
antidepresanın bir mizaç düzenleyicisi ile birlikte verilip verilmemesine bağlı olarak değiştiği bildirilmiştir (9). Trisiklik antidepresanlar (%1-11), SSRI’lar (%0-4), Bupropion (%3-7) ve Venlafaxin
(%13-15) ile değişik kayma oranları belirtilmiştir (9). Ancak riskin
antidepresanlar lityum veya antikonvülsanlara ilave olarak kullanıldığında, plasebodan farksız olduğu bulunmuştur (8). Özetlemek
gerekirse iki uçlu depresyon tedavisinde antidepresan monoterapi
verilmesi ilaca özgül bir manik kayma yaratabilir ancak kayma ihtimali bir mizaç düzenleyici ile ciddi bir biçimde azalır (9).
İki uçlu bozukluğun bugün ilk sıra ilacı olarak genel kabul
gören lityum, akut çökkünlük içindeki iki uçlu hastalarda %68100 (ortalama %68) oranlarda ciddi düzelme sağlamaktadır. Bu
tek uçlu hastalıktan antidepresan ilaçların sağladığına benzer
ancak lityumun tek uçlu hastalıkta sağladığı %51’lik oranı aşan
bir yüzdedir (10). Aradaki fark lityumun iki uçlu hastalıkta daha
doğru dozlarda (>.8 mM) kullanıldığı, daha yüksek dozlarda lityumun depresif bulguları tedavi etme ve önlemede daha yararlı
olduğu şeklinde yorumlanmaktadır (10). İki uçlu depresyonda
etkinliği tartışılan ajanlardan birisi de Lamotrijindir. Lamotrojin,
valproik asit ve karbamezapin gibi antikonvülsanlardan iki uçlu
depresyonun temel belirtilerini tedavi etmesiyle ayrılır, geleneksel antidepresanlardan farklı olarak da çok daha az manik kaymaya yol açar (1). Texas Algoritması’nda (11) henüz lityum almamış hastalar için Lamotrijin birinci sırada önerilmiştir iki uçlu 1
hastaları için yanı sıra bir manik ajanla). Ciddi döküntü riskini
azaltmak için gerekli olan yavaş titrasyon nedeniyle ilacın akut
antidepresan etkisinin bazı klinik durumlarda yeterince hızlı
sağlanamadığını bildirilmektedir. Özetle, lamotrijinin akut iki
uçlu depresyon tedavisindeki etkinliği mütevazı ölçülerde kalmaktadır. Plasebodan ayırt edemeyen çalışmalar olduğu gibi,
plaseboya üstün bulunan çalışmalar da mevcuttur. Lamotrijinin
özellikle sürdürüm tedavisinde depresyonun risklerini önlemekte kanıtlanmış etkinliği onu hem iki uçlu bozukluk 1 hem de iki
uçlu bozukluk 2 depresyonda önemli bir seçenek kılmaktadır (9).
Antipsikotik ajanlar da iki uçlu depresyon tedavisinde önemli yer tutmaktadır. Olanzapin tek başına veya olanzapin/ fluoxetin kombinasyonu (OFK) plaseboya üstün bulunmuştur. Hatta
OFK olanzapin monoterapisine göre de üstündür (12). OFK,
FDA’nın iki uçlu depresyon tedavisi için onayladığı ilk ajandır ve
randomize kontrollü bir çalışmada lamortijine üstünlüğü gösterilmiştir (9). Ketiyapin monoterapisinin de tek uçlu depresyondan farklı olarak iki uçlu bozukluk1 ve 2 depresyonunda etkili
olduğu belirtilmiştir. Özetle ketiyapinin ve olanzapin monoterapileri ve OFK, akut iki uçlu depresyonda etkinlikleri gösterilmiş
ajanlardır. Aynı atipiklerin korumada de etkinlikleri gösterilmektedir. Olanzapinin maniye, ketiyapinin ise depresif nükse karşı
koruyucu olabileceğine dair kanıtlar birikmektedir. Yardımcı
olarak risperidonun da akut iki uçlu depresyon tedavisinde
etkinliği bildirilmektedir (9).
Kaynaklar:
1.
Goodwin FK, Jamison KR Manic-Depressive iIllness: Bipolar disorders and
recurrent depression. 2nd edition.. New York: Oxford University Press 2007.
2. Malhi GS, Adams D. & Berk M. . Medicating mood with maintenance in mind:
bipolar depression pharmacotherapy. Bipolar Disorders.2009;11: 55-76.
3. Schwartz HA, Thase ME Pharmacotherapy for the treatment of acute
bipolar II depression: current evidence. Journal of Clinical Psychiatry
2011;72: 356-66.
4. Malhi GS, Bargh DM, Cashman E, Frye MA, Gitlin M. The clinical
management of bipolar disorder complexity using a stratified model.
Bipolar Disorders 2012;14:66-89.
5. Akiskal HS, Benazzi F. Optimizing the detection of bipolar II disorder in
outpatient private practice : toward a systematization of clinical diagnostic
wisdom. J Clin Psychiatry 2005;66: 914-921.
6. Akiskal HS, Benazzi F. The DSM-IV and ICD-10 categories of recurrent
(major) depressive and bipolar II disorders: evidence that they lie on a
dimensional spectrum. J Affect Disord 2006;92: 45-54.
7. Pacchiarotti I, Valenti M, Colom F, Rosa AR, Nivoli AM, Murru A, SanchezMoreno J, Vieta E. Differential outcome of bipolar patients receiving
antidepressants monotherapy versus combination with an antimanic
drug. J Affect Disord 2011: 129; 321-6.
S38
8. Sachs GS, Nierenberg AA, Calabrese JR, Marangell LB, Wisniewski SR,
Gyulai L, Friedman ES, Bowden CL, Fossey MD, Ostacher MJ, Ketter TA,
Patel J, Hauser P, Rapport D, Martinez JM, Allen MH, Miklowitz DJ, Otto
MW, Dennehy EB & Thase, ME. Effectiveness of adjunctive antidepressant
treatment for bipolar depression. N. Engl. Journal of Med 2007; 356;1711-2.
9. Malhi GS, Adams D, Lampe L, Paton M, O’Connor N, Newton LA,
Walter, G, Taylor A, Porter R, Mulder RT & Berk M . Clinical practice
recommendations for bipolar disorder . Acta Psychiatr Scand 2009:11;,
27-46.
10. El-Mallakh RS, Karippot A, Ghaemi SN . Antidepressants in bipolar
depression. In El-Mallakh RS, Ghaemi SN(editor) Bipolar depression: a
comprehensive guide. London: American Psychiatric Publishing.2006:
167-185).
11. Suppes T, Dennehy EB, Hirschfeld RM, Altshuler LL, Bowden CL,
Calabrese JR, Crismon ML, Ketter TA, Sachs GS, Swann AC. The texas
implementation of medication algorithms: update to the algorithms for
treatment of bipolar I disorder. J Clin Psychiatry 2005: 66; 870-886.
12. Tohen M, Vieta E, Calabrese J. Efficacy of olanzapine and olanzapine/
fluoxetine combination in the treatment of bipolar I depression. Arch.
Gen. Psychiatry 2003.
Journal of Mood Disorders Volume: 3, Supplement: 1, 2013 - www.jmood.org
Download

İki Uçlu Bozukluk 1 ve İki Uçlu Bozukluk 2 Depresyon