Ağrı, Nöropatik ağrı
Ağrı, olası bir doku hasarına karşı vücudumuzu uyarmak için sinyaller üreten
sinir sisteminin hayati fonksiyonlarındandır. Ağrı, gerçek ya da potansiyel doku
hasarıyla ilişkili hoş olamayan duyusal ve duygusal deneyimdir. “Var olan veya olası
doku hasarına eşlik eden veya bu hasar ile tanımlanabilen, hoşa gitmeyen duyusal ve
emosyonel deneyim” de denebilir. “Ağrı bir korunma mekanizması” olarak
tanımlanmaktadır.
Nosisepsiyon ise bedenin bir bölgesinde bir doku hasarı olduğu zaman bunun
özelleşmiş sinir uçları (nosiseptör) ile SSS’ne götürülmesi, algılanması ve buna karşı
fizyolojik, biyokimyasal ve psikolojik önlemlerin harekete geçirilmesine denir.
Ağrı, nosisepsiyon içinde bir algılama olup kişiye ve koşullara göre değişen bir
duygulanım şeklidir. Tüm nosiseptör aracılı uyarılar ağrı oluşturur, ancak tüm ağrılar
nosisepsiyondan kaynaklanmaz
Ağrı sınıflaması
Ağrı nöroanatomik ve nörofizyolojik olarak sınıflandırılır
 Nosiseptif ağrı
 Nöropatik ağrı
 Deafferentasyon ağrısı
 Reaktif ağrı
 Psikosomatik ağrı
Nosiseptif ağrı
Serbest sinir uçlarındaki ağrı reseptörlerinin uyarılmasıyla ortaya çıkar. Ağrı
ileten lifler ile omuriliğe oradan da talamusa iletilen ve serebral korteks tarafından ağrı
olarak algılanan uyaranlar, nosiseptörlerce algılanır. Somatik ve visseral olarak ikiye
ayrılır. Somatik ağrı somatik afferent liflerle visseral ağrı ise sempatik lifler ile taşınır.
Somatik ağrı
İç organlar hariç deri, kas ve eklemleri de içeren bütün vücut bölgelerinde oluşan
ağrıdır. Deriden kaynaklanan ağrı, yüzeyel somatik ağrı; iskelet kasları, eklemler, bağ
dokusu ve fasiyalardan kaynaklanan ağrı ise derin somatik ağrıdır.
Somatik sinirlerden kaynaklanan ağrı ani başlar, keskindir, iyi lokalize edilir. Sinir
köklerinin yayılım bölgesinde veya periferik sinirler boyunca algılanır. Vücudun baş
bölgesinin altında kalan bölümde somatik ağrı duyusu hücresi radiks posteriordaki
spinal ganglionda bulunan spinal sinir lifleri ile gelir. Baş bölgesinin ağrı duyusu ise n.
Trigeminusun periferik dalları ile ganglion trigeminalede bulunan genel somatik
afferent lifler ile taşınır.
Ganglion trigeminale nöronlarının santral uzantıları beyin sapında traktus
spinalis nervi trigeminiyi oluşturur. Nucleus spinalis nervi trigemini lifleri karşı tarafa
geçip talamus, daha sonra Brodmann 3,1,2 de sonlanır.
Visseral ağrı
Organlardan kaynaklanan ağrıdır. Visseral ağrı mekanizmalarının somatik ağrıya
göre farklılıkları vardır. Her organdan kaynaklanmaz (karaciğer böbrek gibi solid
organlar, akciğer parankimi ağrıya hassas değildir). Her zaman doku harabiyeti ile
ilişkili değildir (örn. Barsakların kesilmesi ağrıya yol açmaz). Başka bölgelere yayılır.
Motor ve otonom reflekslerle birlikte görülür (bulantı kusma gibi). Bazı organların
ağrıya hassas olmaması bu organların periferik reseptörlerinin özelliğine bağlıdır.
Visseral ağrının geniş bir bölgeye yayılması ise visseral afferent nosiseptif yolların
MSS’de dağılımına bağlıdır.
Genellikle sindirim kanalı, safra yolları ve üreter gibi içi boş organların aşırı
gerilmeleri veya düz kasların aşırı kasılması sonucu ağrı duyulur. Karaciğer böbrek ve
dalak gibi organları saran kapsüllerin zorlanması ile ağrı ortaya çıkar. Organlardan
kaynaklana ağrı MSS’ne sempatik sistem içinde iletilir. İç organların parankiması ve
beyinde ağrı reseptörleri bulunmaz. Arter duvarları, periton, plevra, dura mater ve
diğer bağ dokusu bulunan yerlerde ağrı reseptörleri bulunur. Organlardan gelen
otonom aferentlerin arka boynuzda somatik ağrı yoluna taşınması ile buradaki somatik
sinirin inerve ettiği cilt alanında ağrı (yansıyan ağrı) duyulur.
Psikosomatik ağrı
Psişik ve psikososyal sorunların arttığı durumlarda ağrı olarak tanımlanan
duygulardır. Somatizasyon; hasta bir anlamda ağrıyı kullanmakta, çeşitli kişisel,
ekonomik ve toplumsal sorunların ağrı biçiminde ifade ederek ilgi çekmeye ve
toplumun kendisi üzerinde dikkatini toplamaya çalışmaktadır.
Ağrı mekanizmaları
Uyarıyı tanıyan reseptörler, üst merkezlere iletmek için gerekli yollar, bir santral
mekanizma ve bir cevap mekanizması bulunur. Periferden kortekse kadar uzanan ağrılı
uyaranlar sinapslarla birbirlerine ileten 3 ana sensoriyel nöron grubunu oluşturur.
 1. primer duyusal nöron (1. nöron)
 2. spinal nöron (2. nöron)
 3. talamokortikal projeksiyon nöron grubu (3. nöron)
Primer duyusal nöronlar nosiseptif ve nosiseptif olmayan bilgiyi periferden
medulla spinalise taşırlar. Primer duyusal aferent liflerin periferik uçları (nosiseptör)
deri, subkutan doku, periost eklem kapsülü, kas (çizgili kas ve düz kas), adventisya,
plevra ve peritonda lokalizedir ve de myelinsiz sinir uçlarıdır. Santral uçları medulla
spinalis arka boynuzunda spinal nöronlarla sinaps yapar.
 A-beta lifleri > myelinli kalın hızlı iletimli lifler. Normal olarak zararlı olmayan
uyarıyı iletirler.
 A delta lifleri > ince myelinli, orta kalınlıkta ve ileti hızındadır (20 m/s) hem
zararlı hem de zararlı olmayan uyarıyı iletir. Mekanik uyarının yanında ısıya karşı da
hassastır.
 C lifleri > myelinsiz, ince, yavaş iletimli liflerdir. Zararlı uyarıyı iletirler,
mekanik, ısı ve kimyasal uyarıya hassastır.
Reseptörlerin görevi, mekanik, termal ve kimyasal enerjiyi transduser olarak
elektriksel sinyallere dönüştürmektir.
Ağrılı uyaranın üst merkeze iletilmesi:
 Transdüksiyon: Sinirlerin sensoriyal uçlarında uyarının, elektriksel aktiviteye
dönüştürüldüğü aşamadır.
 Transmisyon: Nosiseptörler ile algılanan uyarıların, duyusal sinirler ile üst
merkeze iletilmesidir.
 Modulasyon: Ağrılı uyaran medulla spinaliste değişime uğramakta ve bu
değişim üst merkezlere iletilmektedir.
 Persepsiyon: Çıkan yollar ile üst merkeze ağrının iletilmesi ve algılanmasıdır
Periferik sensitizasyon:
Ağrılı uyaran sonucu doku hasarı olan bölgede yapısal ve kimyasal değişiklikler
ortaya çıkar. İmmün sistem hücreleri buraya göç eder. Nörojenik inflamasyon cevabı
ile P maddesi, nörokinin A, kalsitonin gen related peptid salgılanır. Duyusal ve
sempatik sinir liflerinde uyarılma eşiklerinde değişiklik ve inflamatuar hücrelerin
kimyasal mediatörler salgılanır. Yüksek eşik değerdeki nosiseptörler uyarılarak
periferik sensitizasyon (duyarlılaşma) meydana gelir. Düşük şiddetteki mekanik
uyarılar, ağrılı olarak algılanmaya başlar (hiperaljezi).
Ağrı iletimi ile ilgili nöronlar:
A-delta ve C lifleri omuriliğe girince hemen ikiye ayrılırlar. Birkaç segment yukarı
ve aşağıya devam ederek Lissauer traktusunun bir kesimini oluştururlar. Bunların
akson kollateralleri de dorsal boynuz içine girer.
Nosiseptif sinir uçlarının bu santral terminalleri dorsal boynuz gri cevherinin
marjinal zonu (lamina-I) ile subsantia gelatinosa (lamina-II)'da yer alan nöronlarla
sinaps yaparlar. Bazı A-delta liflerinin uzantıları daha derinde bulunan lamina-V
hücrelerine ulaşır.
Ağrı yolu (lat. spinotalamik yol):
Ağrılı uyaranları taşıyan periferik liflerin hücre cismi, yani ağrı yolunun birinci
nöronu arka kök ganglionlarında yer alır. Buradan kalkan lifler spinal korda girer ve
substantia gelatinosa'da arka boynuz hücreleri ile sinaps yapar. Yani ağrı iletiminde
ikinci durak spinal korddur. Substantia gelatinosa'da enkefalinerjik ara nöronlar
bulunmaktadır. Ağrı yolunun üçüncü nöronu talamustadır. Talamusdan çıkan
uzantılar da kortekse giderek postsentral girusda sonlanır.
Ağrı kontrol mekanizması
M. Spinalis düzeyinde primer aferentleri baskılayıp kontrol altında tutan sistem;
inen kontrol sistemleridir. Periakuaduktal gri cevher nöronları, formasyo retikülaris ve
lokus seruleus gibi supraspinal inen kontrol mekanizmaları, endojen peptitler
seratonin, noradrenalin, GABA gibi birçok nörotransmitter içerir.
Antinosiseptif inici sistemler:
Özellikle endojen opioid peptidlerin keşfi ile ağrılı uyaranlara karşı spinal ve
supraspinal düzeyde enkefalinerjik ve monoaminerjik bir inhibisyon varlığı
gösterilmiştir. Bunlar üç gruba ayrılırlar:
 Mezensefalik periaquaduktal gri cevherde yer alan enkefalinerjik nöronlardır.
Bunlar serebral korteks ve hipotalamus ile bağlantı içindedirler.
 Retiküler formasyonun bazı çekirdeklerinden başlayıp, medulla spinalis arka
boynuzunda sonlanan noradrenerjik nitelikteki lifler.
 Antinosiseptif spinal segmental mekanizmada özellikle spinal enkefalinerjik
nöronlar rol oynar
Ağrı impulsları öncelikle substans p ve glutamat tarafından tetiklendiği
düşünülmektedir. Spinotalamik yol nöronlarındaki aktivite inen yollar tarafından
modüle edilir. Beynin bazı bölgelerinin uyarılması spinotalamik hücrelerin zararlı
uyaranlara yanıtını inhibe eder. İnen yolların rafe nükleus, periakuduktal ve beyin sapı
retiküler formasyon, periventriküler gri madde, VPL talamik nükleus ve parietal
korteksten köken aldığı bilinmektedir.
Patofizyolojik Ağrı Sınıflaması
 Nosiseptif Ağrı: Somatik / Visseral
Doku hasarı sonucu oluşan, sinir uçlarının sağlam olduğu durumlar.
 Nöropatik Ağrı
Sinir sistemindeki primer lezyondan veya fonksiyon bozukluğundan
kaynaklanan ağrı.
Nöropatik ağrı
Sinir sisteminin herhangi bir bölümünün hasarından kaynaklanan ağrıdır.
Vücudun herhangi bir yerindeki nöropatik ağrı periferik sinir sisteminden, santral sinir
sisteminden ve otonom sinir sisteminden kaynaklanabilir. Periferik ve santral kaynaklı
nöropatik ağrı olarak ikiye ayrılır.
 Nöropatik ağrı belirtileri
Sürekli / Aralıklı

Yanma

Zonklama

Karıncalanma

Elektrik şoku benzeri
Nöropatik ağrı sendromlarının tanısında ağrının nöroanatomik yayılımı; periferik
sinir, sinir kökü, pleksus veya santral yolu ilgilendiren duysal disfonksiyonun varlığı;
mikst sinir travmalarında zayıflık, kas atrofisi ve derin tendon refleks kaybı gibi
semptomların tanınması önemlidir.
Bunun yanında sinir sisteminin her hangi bir bölgesinde harabiyet veya
disfonksiyon sonucu gelişen pozitif ve negatif fenomenlerin saptanması birinci ve en
önemli koşuldur. Pozitif ve negatif fenomenler etkilenen fonksiyonel sistemle ilişkili
olarak ortaya çıkarlar ve motor, duysal veya otonom sinir sistemini ilgilendiren
bulgular olarak görülürler.
Duyusal pozitif fenomenler parestezi, disestezi ve ağrıdır. Otonom sinir sistemi
tutulmasında pozitif fenomenler vazokonstriksiyon, hiperhidroz ve piloereksiyondur.
Negatif fenomenler ise motor tutulumda parezi, paralizi, duysal tutulumda
hipoestezi, hipoaljezidir. Otonom sinir sistemi tutulumunda vazodilatasyon,
hipo/anhidroz, piloereksiyon defisiti semptomlarıdır.
Tüm nöropatik ağrı olgularında pozitif ve negatif fenomenler bir dereceye kadar
beraberce bulunurlar
Nöropatik ağrı sendromlarında klinik bulgular:
- Spontan, devamlı veya paroksismal ağrı
- Duyu kaybı ve ağrı
- Allodini ve hiperaljezi
- Refere (yansıyan) ağrı ve anormal ağrı yayılımı
Allodini ağrısız uyaranlara verilen ağrı cevabıdır. Aynı şekilde hoş olmayan duyu
algılanması ise disestezi olarak tanımlanır. Allodini mekanik ve termal uyaranlarla
ortaya çıkar. Mekanik uyaranlar sonucu gelişen allodiniden A beta lifleri veya yüksek
eşikli mekanoreseptörler sorumludur. Allodininin gelişmesinde santral sensitizasyon
gereklidir.
Hiperaljezi ise periferik reseptörlerin sensitizasyonuna bağlı olup ağrılı uyarana
verilen cevabın artışıdır ve lezyon bölgesinde gelişir. Hiperaljezinin aynı bölgede daha
geniş alanlara yayılması ile tanımlanan sekonder hiperaljezi santral sensitizasyon
sonucudur.
Diğer semptomlardan hiperpati ; allodini ve hiperaljezinin bir varyantıdır.
Hiperpati deriden gelen ani ve patlayıcı bir ağrı cevabıdır. Hiperpati periferik ve santral
deafferentasyon bulgusudur ve nöropatik ağrıda sinir lifi kaybı varsa görülür.
Nöropatik ağrı nedenleri:
 I-Periferik sinir lezyonları
A- Lokal nedenler
-Tuzak nöropatiler,
-Kompleks bölgesel ağrı sendromu,
-Postherpetik nevralji,
-Diabetik mononöropati,
-İskemik nöropati,
-Poliarteritis nodosa,
-Posttravmatik nevralji
B- Diffüz nedenler; -Diabetes mellitus (en sık), amiloid, plazmositom, duyusal
herediter nöropatiler, AİDS nöropatisi, B vitamini yetmezliği, toksik nöropatiler
 II-Santral lezyonlar:
-Dorsal kök gangliyonu (DRG) lezyonları,
-Pleksus yaralanmaları,
-Spinal kord traktus lezyonları (travma, tümör, siringomiyeli),
-Orta beyin-pons lezyonları,
-Talamik lezyonlar (tümör, inme),
-Kortikal lezyonlar olarak sınıflandırılır
Nöropatik ağrı mekanizmaları:
Nöropatide, sinirler sensitize olabilirler ve kendi kendilerine ateşleme
yapabilirler. Sensitize nöronlardaki bu spontan ateşlemeler rostral değişikliklere
(santral sensitizasyon) yol açarak geniş myelinli liflerinin spontan aktivitesi ile
dizestezi ve ağrı oluşumuna neden olur. Uyarıya bağlı ağrı (allodini), ya sensitize
nosiseptörlerin (ateşleme için düşük eşikli) ya da santral olarak sensitize olmuş spinal
kord içine düşük eşikli A-beta liflerinin ateşlenmesiyle gelişmektedir.
Periferik sinir hasarı sonrası spinal kordda kısa ve uzun süreli değişiklikler
görülmeye başlar. Bu değişiklikler hipereksitabiliteyi getirir ve sonuçta arka boynuza
yoğun nosiseptif girişi ortaya çıkar. Ayrıca sinir hasarı sonrası ortaya çıkan
demyelinizasyon nedeniyle sinir lifi boyunca ektopik uyarılar yayılmaya başlar. Bu
ektopik deşarjlar hasar sonrası çok uzun süre (aylar, yıllar) sürebilir.
Periferik mekanizmalar:
-Ektopik spontan deşarj
. Nosiseptör sensitizasyonu
. Sempatik aktivite, sempatik-afferent coupling, katekolaminlere
hipersensitivite
. Lifler arasında anormal iletişim
. Periferik sinir trunkusunda inflamasyon
Santral mekanizmalar
 Nosiseptif inputların modülasyonunda değişiklikler-ağrı kontrol sistemlerinde
bozulma
 Anatomik reorganizasyon-nöroplastisite, santral sinaptik reorganizasyon
 Santral sensitizasyon
 Disinhibisyon
Santral sensitizasyon:
Tekrarlayıcı nosiseptif afferent uyarıların m.spinalis arka boynuz nöronlarında
yaptığı eksitabilite değişiklikleri ile oluşur. Santral sensitizasyonda A-beta liflerinin
SSS’inde değişikliklere bağlı olarak ağrı oluşturmaya başlar. Düşük frekanslı ve
tekrarlayan nosiseptif uyarılar arka boynuz nöronlarında uzun süreli artan
depolarizasyona neden olacaktır. Sonuçta birkaç saniyelik C lifleri uyarısında arka
boynuz nöronlarında birkaç dakikalık depolarizasyona yol açar.
Download

Ağrı, Nöropatik ağrı