?
Dr. Yalçın SOLAK
Sakarya Üniversitesi Eğitim ve Araştırma
Hastanesi
Sunum Planı
• “Hipertansiyon tanısı-tedavi eşikleri” ilişkisi
– Kılavuzlara göre kısaca
• JNC gelişimi
• JNC 8 raporu
– Sorunlar
– Öneriler
• Rasyonalite ve eleştiriler
– Diğer kılavuzlar ile mukayese
• Beyaz önlük ve Maskeli HTN
• Sonuç
Hipertansiyon neden bu kadar önemli
???
EN ÖNEMLİSİ TEDAVİ EDİLEBİLİR OLMASI
Hipertansiyon Tanısı
• Hipertansif hastalarda hangi kan basıncı
değerinde tedavi başlayalım sorusu;
– “HİPERTANSİYON TANISI NASIL KONULUR? “
SORUSU İLE ÇOK YAKINDAN İLİŞKİLİDİR
HİPERTANSİYON
TANISI KOY
TEDAVİYE
BAŞLAMA EŞİK
DEĞERLERİ
KAN BASINCI
HEDEFİ BELİRLE
Hipertansiyon tanısı
• Hipertansiyon tanısı birkez konulduğunda
– Hayat boyu devam eder
– Hasta hayat boyu bir yada birkaç ilaç kullanır
– Sağlık sistemine büyük yük
• Hipertansiyon tanısı
– Optimal olmayan kan basıncı ölçüm metodu ile
– Tek seferlik ölçüm ile (şiddetli hipertansiyon ve
özel durumlar hariç) KONULMAMALI
Hipertansiyon Tanısı
JNC 7
Hipertansiyon Tanısı
NICE 2011 KILAVUZU
•
•
•
•
Kan basıncını her iki koldanda ölçün
İlk ölçüm >140/90 ise ikinci ölçüm
İlk iki ölçüm arası fark fazla ise üçüncü ölçüm
Son iki ölçümden düşük olanı ofis KB olarak
kaydet
• Ofis ölçümü > 140/90 mmHg ise ABPM öner
– Evde kan basıncı monitorizasyonu
• Şiddetli hipertansiyon varlığında ilaç başla
Hipertansiyon Tanısı
KANADA Kılavuzu (CHEP)
HİPERTANSİYON KILAVUZLARI GELİŞİMİ
• HİPERTANSİYON
– TANIMI VE EVRELERİ
– TEDAVİYE BAŞLAMADA
ESAS ALINACAK BASINÇ
TİPİ (sistolik yada
diyastolik)
– TEDAVİYE BAŞLAMADA
ESAS ALINACAK KAN
BASINCI DÜZEYİ
– HEDEF KAN BASINCI
DEĞERLERİ
SÜREKLİ BİR
DEĞİŞİM
İÇİNDEDİR
JNC-1- 1977
SKB sınıflaması
yada tedavisi
ÖNERİ YOK
DKB ≥ 105
mmHg
TEDAVİ ET
JNC 1
DKB 90-104
mmHg
tedavi
bireysel
SKB tedavi
faydaları
BELİRSİZ
JNC-2-1980
SKB sınıflaması
yada tedavisi
ÖNERİ YOK
DKB > 104
mmHg
TEDAVİ ET
JNC
2
DKB 90-104
Hafif
Hipertansiyon
Hafif
Hipertansiyon
+ HOH + KV
risk yüksek
TEDAVİ ET
JNC-3-1984
SKB önerileri için
devam eden çalışma
sonuçları bekleniyor
DKB 90-94 mmHg
nonfarmakolojik
tedavi
JNC 3
DKB> 94 mmHg
TEDAVİ ET
SKB
Hipertansiyon
sınıflamasına
girdi
JNC-5-1993
Yeni
Hipertansiyon
Klasifikasyonu
SKB önemi
vurgulandı
HOH olanlarda
erken tx başlama
JNC 5
SKB 140-149
DKB 90-94 mmHg
İLAÇ TEDAVİSİ
İlaç tedavisi
nonfarmakoloj
ik tedaviden
sonra
JNC-6-1997
Absolute
KV risk
üzerine
vurgu
JNC
6
Hipertansiyon
klasifikasyonu
DEĞİŞTİ
Kan basıncı
>140/90
Nonfarmakolojik
tx rağmen
İLAÇ BAŞLA
JNC-7-2003
Tedavi kararlarında
global risk
değerlendirmesi
KULLANMADI
Hipertansiyon
klasifikasyonu
YİNE DEĞİŞTİ
JNC
7
Yaşamtarzı
değişikliğine
rağmen
KB>140/90
İLAÇ BAŞLA
DM ve KBH
hastalarında
KB>130/80
mmHg İLAÇ
BAŞLA
JOINT NATIONAL COMMITTEE 8
JNC 8 süreci
•
•
•
•
•
2008 de NHLBI paneli topladı
Draft IOM kılavuzlarına göre hazırlandı
16 federal ajans ve 20 reviewer inceledi
Haziran 2013’te panel kılavuzu revize etti
Tam bu arada NHLBI kılavuz geliştirme işini
bıraktı………..AHA/ACC
• Yazarlar bağımsız olarak kılavuzu JAMA da
yayımladılar
JNC 8….problemler
• Kılavuzun açıklanması çok uzun zaman aldı
• Bu sürede diğer kurumlar kendi kılavuzlarını
yayımladılar
• 10 yıl aradan sonra yayımlanan nihai rapor 14
sayfa ve 9 tavsiye içeriyor !!!
JNC 8….problemler
• Panel üyelerinin kendi dillerinden limitasyonlar
• Kapsam dar
• Gözlemsel çalışmalar, sistematik review ve
metaanalizler dahil edilmedi. Panel kendi
metaanalizini yapmadı
• Yüksek kaliteli kanıt olmayan konularda panel
üyelerinin tecrübe ve uzmanlığı
• Taranan 6146 makaleden 126 tanesi (%2.05)
tavsiyeleri oluşturmada kullanıldı
JNC 8….problemler
• Yoğun çaba ve sıkı dışlama kriterlerine rağmen
panelin yaptığı tavsiyelerden 6 adedi (6/9,
%66) expert opinion
• Özellikle 60 yaş üstü grupta sistolik kan basıncı
eşiği 150 mmHg yapılması
– AHA temsilcileri medyada endişelerini ifade ettiler
– Panel üyelerinden dördü bir azınlık raporu
yayımladı
– Kılavuz metninde de bu konuda oybirliği
sağlanamadığı belirtiliyor
JNC 8….problemler
• Review sürecine dahil edilen çalışmaların
önemli bölümü çok eski
• Prehipertansif ve normotensif hasta
çalışmaları dışlanmış,
JNC 8….problemler
JNC 8
• JNC 8 önceki örneklerinde olduğu gibi
kapsamlı bir kılavuz olarak değil 3 soruya
cevap verilen bir güncelleme olarak çıktı
– Hipertansiyonu olan erişkinlerde spesifik kan
basıncı eşiklerinde ilaç başlanması klinik
sonuçları iyileştiri mi?
– Hipertansiyonu olan erişkinlerde özel bir kan
basıncı hedefine yönelik ilaç verilmesi klinik
sonuçları iyileştiri mi?
– Farklı ilaçlar farklı sonuçlar doğurur mu?
JNC 8 NE ZAMAN TX EDELİM
JNC 7 ye göre bir bakışta ne değişti ???
>60 yaşta sistolik kan basıncı hedefi 150 mmHg oldu
Diyabet ve KBH hastalarında daha sıkı kontrol önerileri gevşetildi
JNC 8 vs KDIGO
JNC 8 ÇÖZÜMÜ
Tedavi başlama eşiğini 150/90 mmHg
yaparak bu hastada ilaç tedavisi
vermemek
Kan Basıncı:149/89 mmHg
NICE ve CHEP
Cözümü
Kan basıncı
yüksekliğine
ABPM yada
HBPM ile tanı
koymak
%25 hastaya
BEYAZ ÖNLÜK
ETKİSİ ve
UYGUNSUZ KB
Ölçümü:
Yanlış HTN
TANISI
hastaya ilaç başlanır
Gereksiz ilaç kullanımı ve
masraf
JNC-8
Tavsiye-1
≥ 60 yaş, Genel
Popülasyonda, KB ≥ 150/90
mmHg ise
TEDAVİ BAŞLA
Grade A
Kan basıncı <150/90
Stroke, KKY ve KAH
oranlarında azalma
ORTA-YÜKSEK kalitede
KANIT
Corollary Recommendation
İlaç almakta olan ve KB<140 mmHg
olan hastalarda yan etki yada yaşam
kalitesi problemi yoksa tedavide
değişiklik yapma
Expert Opinion
HYVET, Syst-EUR, SHEP,
JATOS, VALISH, CARDIOSIS
SBP <140
sağlamanın ek
faydası yok
Tavsiye-1
Tereddütler
• İronik olarak en fazla gürültü
koparan tavsiye en güçlü kanıt
düzeyi olduğu söylenen
maddeydi
– >60 yaşta 150/90
• Yaşlı hasta grubu
– Hipertansiyon prevalansı en yüksek
– KV hastalık ve komorbidite oranı
yüksek
• Zaten hipertansiyonda tanısını
bilen, ilaç alan, hedef kan
basıncını yakalayan hasta sayısı
düşük
Tavsiye-1
Tereddütler
• Azınlık raporu yayımlayan panel üyeleri;
– Güçlü kanıtlar sağlanıncaya kadar 140 eşiği 150 ye
It is important to note that this evidence-based guideline
daha
güvenli
(JNC 8 göre
panelists)
has not
re-defined high BP, and the panel believes that the
140/90
mmHgve
definition
from
JNC 7 remains reasonable
– SHEP
HYVET
çalışmalarında
tedavi ile sağlanan
KB değerleri 143 ve 144 mmHg idi. Bu nedenle
150 yerine en azından 145 olmalı
• Kılavuz dokümanında da panelistler arası
çatışma ve oybirliği olmadığı belirtiliyor
– Bu büyük kılavuzlar için sıradışı bir durum
– Belki de NHLBI olmaması nedeniyle
Tavsiye-1
Tereddütler
JNC-8
Tavsiye-4
≥ 18 yaş, Kronik Böbrek
Hastalıklı HASTA
KB ≥ 140/90 mmHg ise
TEDAVİ BAŞLA
Expert Opinion
AASK, REIN ve MDRD
çalışmaları
Hiçbiri <130/80 vs
<140/90 KV ve Böbrek
sonuçlarına etkisini
göstermedi
>70 yaş KBH hastalarda
<130/80 vs <140/90
karşılaştıran ve mortalite
ve KV olaylara bakan
YETERLİ KANIT YOK
Böbrek hastalığını
geciktirmede <130/80
vs <140/90 dan daha iyi
olmadığını gösteren
ORTA KALİTEDE KANIT
MDRD de
<130/80
proteinüride
fayda gösterdi
Ancak postHoc
JNC-8
Tavsiye-5
≥ 18 yaş, DİYABETİK HASTA
KB ≥ 140/90 mmHg ise
TEDAVİ BAŞLA
Expert Opinion
Syst-Eur, SHEP ve UKPDS
SBP <150
Mortalite ve KV olaylarda
azalma
SBP <140 vs SBP
<150
RCT YOK
HOT trial
<90 mmHg vs <80 mmHg
Düşük grupta KV olaylar
AZ
Post hoc analiz,
%8 lik subgrup,
çalışma amacında
yok
ACCORD-BP Trial
<120/80 vs <140/90
GRUPLAR ARASI FARK
YOK
Aslında elde
dilen kan
basınçları 119.5
mmHg vs 133.3
mmHg
KANADA--CHEP
Ortalama sistolik KB ≥ 160 mmHg
Ortalama diastolik KB ≥ 100 mmHg
Ortalama diastolik KB ≥ 90 mmHg
Ortalama sistolik KB ≥ 140 mmHg
Hedef organ hasarı
yada KV risk faktörü
YOK
Makrovasküler Hedef
organ hasarı
KV risk faktörü
Makrovasküler Hedef
organ hasarı
BU ENDİKASYONDA YAŞA BAKILMAKSIZIN TÜM HASTALARDA TEDAVİ
BAŞLANMALI, YAŞLI NAİF HASTALARDA DİKKATLİ OLUNMALI
Ortalama sistolik KB ≥ 160 mmHg
Hedef Sistolik KB< 150 mmHg
Çok yaşlı hastalarda
(>80 yaş)
Diyabet yada HOH
YOK
AVRUPA KILAVUZLARI
KAN BASINCI KATEGORİLERİ
ESH/ESC Tedavi başlama
BEYAZ ÖNLÜK HİPERTANSİYONU
• Prevalansı
– Genel %13 (9-16)
– Hipertansiflerde %32
(25-46)
• Prevalans Şu
durumlarda düşük
– HOH varlığı
– Hemşire ölçümü
– Tekrarlayan ofis
ölçümleri
– Öfis ölçümü yüksek ise
BEYAZ ÖNLÜK HİPERTANSİYONU
• Bazı çalışmalarda HOH ve KV risk normotensif
ile hipertansifler arasında biryerde
• Metaanalizlerde yaş, cinsiyet ve diğer
değişkenler için düzeltme yapıldığında risk
normotansiflerle aynı
• NICE 2011, ofiste Kan basıncı >140/90 olan
herkeste ABPM öneriyor
Beyaz Önlük Hipertansiyonu
• Antihipertansif tx değerlendiren RCT yok
• SYSTolic Hypertension in Europe (SYSTEUR) trial
altgrup analizi
– Hipertansiflere göre daha az morbi- mortalite azalması
var
• Beyaz Önlük hipertansiyonlu hastalar
– Aşikar HTN, DM, ve uç organ hasarı açısından risk
altındadırlar
• Tanı 3-6 ay içinde konfirme edilmeli, sonrasında
yıllık takip (ESH/ESC)
Maskeli Hipertansiyon
Maskeli Hipertansiyon
• Daha az sıklıkta tanı
konuluyor
• Persistan
hipertansiyona yakın
oranda KV risklerde
artışa neden olur
• Dismetabolik risk
faktörleri ve HOH sıklığı
yüksek
International Database on HOme blood pressure in relation to
Cardiovascular
Outcome (IDHOCO) Hypertension. 2014;63:675-682
• 6458 participants
• Median 8.3 yıl izlem
• 714 fatal ve nonfatal kardiovasküler olay
Beyaz Önlük Hipertansiyonu ve Maskeli Hipertansiyon
Tedavi Edilmeli mi??
• ESH/ESC Kılavuzu
Tedavi etkinliği ofis ve
ABPM KB ölçümü ile
izlenmeli
Tedavi etkinliği
ABPM KB ölçümü yada
Evde KB ölçümü ile
izlenmeli
Beyaz Önlük Hipertansiyonu ve Maskeli Hipertansiyon
Tedavi Edilmeli mi??
• Tedavide kanıta dayalı cevaplar için Beyaz
Önlük ve Maskeli Hipertansiyonda
RANDOMİZE çalışmalara gerek var
• O zamana kadar
– Maskeli HTN ve Beyaz Önlük etkisi (hipertansiyonu
DEĞİL !!!) tedavi edilmeli
– Beyaz Önlük hipertansiyonunda ise tedavi global
KV risk durumuna göre BİREYSELLEŞTİRİLMELİ
SONUÇ
SONUÇ
• Kılavuz için kılavuz gerekiyor !!!
• Ideali ülkemizin kendi gerçeklerine göre
kılavuz hazırlaması
• Kılavuzlar KUTSAL metinler değil, sadece
kanıta dayalı ÖNERİ kaynakları
• Hekim kılavuz aklında olarak tedavi kararlarını
BİREYSELLEŞTİRMELİ
SONUÇ
• JNC 8, bağımsız bir grup hipertansiyon uzmanının
makalesi olarak görülebiliyor
• En frajil hasta grubunda tedavinin gevşetilmesine
ve sonuç olarak KV olayların artmasına neden
olabilir
• Böbrek yetmezliği prevalansında artışa neden
olabilir
• JNC 9 muhtemelen olmayacak !!!
• 2015’te AHA/ACC kılavuzu yayımlanacak, ve
muhtemelen JNC-8 deneyiminden ders çıkarılacak
SONUÇ
• JNC 8 paneli, önerisinden çok emin değil
– Kanıtlar çok güçlü olsa halen 140/90 altı sağlanan 60
yaş üstü hastalarda da tedaviyi gevşetin derdi. Ancak
tam tersini söylüyor
• Hipertansiyonda ASIL SORUNUMUZ
– Doğru tanı koymak
– Düşükten ziyade kontrolsüz HTN
– ABD de en son veriler %50 civarı kontrol
• O NEDENLE KESİN KANITLAR OLUŞUNCAYA DEK
MEVCUT HEDEFLERİN DEVAMI, 80 YAŞ ÜSTÜ
KIRILGAN HASTALARDA 150/90 DA TEDAVİ
BAŞLANMASI UYGUN GÖZÜKMEKTE
TEŞEKKÜRLER
Download

Antihipertansif tedaviye ne zaman başlanmalı?