DİKKAT EKSİKLİĞİ
HİPERAKTİVİTE
BOZUKLUĞU
Doç. Dr. Cem GÖKÇEN
Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Psikiyatri A.D.
TARİHSEL GELİŞİMİ





1902 yılında ilk kez İngiliz Pediatrist George Still
tarafından tanımlandı.George Still’in bu çocuklar
hakkındaki tanımı ‘yeterince ahlaklı olmadıkları’
şeklindeydi.
1920’lerde organik kökenli olabileceği düşünülmeye
başlandı.
1930-1940’lı yıllarda ‘Minimal Beyin Hasarı’
1950-1960’lı yıllarda ‘Minimal Beyin Disfonksiyonu’
1960’lı yıllarda Stella Chess ‘Hiperaktif Çocuk
Sendromu’nu tanımladı.



1968 yılında DSM II’de ‘Çocukluk Çağı
Hiperkinetik Reaksiyonu’
1980 yılında DSM III’DE ‘Dikkat Eksikliği
Bozukluğu(hiperaktiviteli-hiperaktivitesiz)’
1994 yılında DSM IV’de ise Dikkat Eksikliği
Hiperaktivite Bozukluğu olarak tanımlandı ve 3
alt tipe ayrıldı.
EPİDEMİYOLOJİ




Okul çağı çocuklarında %3-5 sıklıkta görülür.
Çocukluk çağında konulan en sık psikiyatrik
tanıdır.
Dünyanın tüm ülkelerinde yaklaşık aynı sıklıkta
görülür.
E/K oranı 4:1 ve 9:1 olarak bildirilmiştir.
ETYOLOJİ

NEUROKİMYASAL :
-DOPAMİN
-KATEKOLAMİNLER
-KOLİNERJİK SİSTEM

BEYİN GÖRÜNTÜLEME BULGULARI
MRI:-Total Beyin Volümü
-Corpus Callosum
-Globus Pallidus
-Cerebellar Volümlerin azaldığı
-Beynin sağ sol yarımküreleri arası sağ yarımküre
lehine olan asimetrinin kaybolduğu veya tersine
döndüğü bulunmuş.
ADHD

PET:-ADHD’li erişkinlerde Prefrontal Kortex’de
metabolizma azalması
-1990 yılında Zametkin’in yaptığı
çalışmada’da erişkin ADHD’lilerde azalmış
glukoz re-uptake’i bulunmuş.
EEG:Non-spesifik değişiklikler
ADHD
GENETİK





Monozigot ikizlerde %80
Dizigot ikizlerde %30-40
Anne-Baba’dan birinde ADHD varsa çocukta risk %50
Kardeşlerden birinde ADHD varsa diğerinde risk %32
Özellikle 2 gen rol oynar
-DRD4.7(Dopamin 4 reseptör subtipinin spesifik aleli)
-DAT.1 (Dopamin taşıyıcı gen)
Twin Studies Show ADHD
Is a Genetic Disorder
Breast cancer
Asthma
Schizophrenia Height
Hudziak, 2000
Nadder, 1998
Levy, 1997
Sherman, 1997
Silberg, 1996
Gjone, 1996
Thapar, 1995
Schmitz, 1995
Edelbrock, 1992
Gillis, 1992
Goodman, 1989
Willerman, 1973
0
0.2
0.4
0.6
0.8
Average genetic contribution of ADHD based on twin studies
ADHD
Faraone. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2000;39:1455-1457.
Mean
Hemminki. Mutat Res. 2001;25:11-21.
Palmer. Eur Resp J. 2001;17:696-702.
1
KAZANILMIŞ ETYOLOJİK
FAKTÖRLER

GEBELİK’TE OLAN PROBLEMLER

DOĞUM KOMPLİKASYONLARI

DÜŞÜK DOĞUM AĞIRLIĞI

KAFA TRAVMASI
Neuroanatomic
Neurochemical
Genetic
Origins
ADHD
CNS
Insults
CNS = Central Nervous System
Environmental
Factors
DEHB Kalıtsaldır
“Oğlunuzda dikkat dağınıklığı
problemi var”

DEHB ‘de belirtiler 3 alt başlıkta toplanabilir.
1- Dikkat Eksikliği
2- Hiperaktivite
3- Dürtüsellik
DEHB TEMEL SORUN ?
Harekete geçmeden önce
durup düşünebilme
yetisi insanları diğer
türlerden ayıran en
önemli özelliklerden
birisidir.
Davranışlarımızı nasıl kontrol ederiz ?
Geçmişi göz
önünde
bulundurma
Geleceği ön
görebilme
Kendi kendine
konuşma
Olaya bir
bütün olarak
bakabilme
“Freni olmayan bir araçta daha önceki kazalarınızı
hatırlasanız bile duramazsınız.”
DEHB’de temel sorun
davranışları kontrol
edememektir.

Bir şey yapmadan önce
durup düşünmeyi sağlayan
merkezler yeterince iyi
çalışmazlar.
Prefrontal korteks
Caudat Nukleus
Dopamin
üreten
sinir
hücresi
Serebellum
Serebellar
vermis
Sinaps
Dopamin
reseptörü
Beyinde dikkat ve davranış kontrolünü sağlayan
sistemde sorun vardır.
DİKKAT
EKSİKLİĞİ
ÖNDE OLAN
TİP
DEHB
BİRLEŞİK TİP
AŞIRI
HAREKETLİLİK
ÖNDE OLAN
TİP
DİKKAT EKSİKLİĞİ SEMPTOMLARI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Uyanık kalma, aktif olma,
Belirli bir işe başlayabilme,
Belirli bir işi sürdürme konusunda kendini
kontrol edebilme,
Öncelik belirleme,
Önemli olanı seçebilme,
Sıraya koyma,
Planlama, düzenleme yapabilme,
Zamanı ayarlama,
DSM ÖLÇÜTLERİ




Çoğu zaman dikkatini ayrıntılara veremez ya da okul
ödevlerinde,işlerinde ya da diğer etkinliklerinde
dikkatsizce hatalar yapar.
Çoğu zaman üzerine aldığı görevlerde ya da oynadığı
etkinliklerde dikkati dağılır.
Doğrudan kendisine konuşulduğunda çoğu zaman
dinlemiyormuş gibi görünür.
Çoğu zaman yönergeleri izlemez ve okul ödevlerini,ufak
tefek işleri ya da işyerindeki görevleri tamamlayamaz.





Çoğu zaman üzerine aldığı görevleri ve etkinlikleri
düzenlemede zorluk çeker.
Çoğu zaman sürekli mental çabayı gerektiren
görevlerden kaçınır,bunları sevmez ya da bunlarda yer
almaya karşı isteksizdir.
Çoğu zaman üzerine aldığı görevler ya da etkinlikler için
gerekli olan şeyleri kaybeder.
Çoğu zaman dikkati dış uyaranlarla kolaylıkla dağılır.
Günlük etkinliklerinde çoğu zaman unutkandır.
Dikkat eksikliği belirtileri
bilgisayar ve televizyon karşısında
genellikle görülmeyebilir.
HİPERAKTİVİTE
SEMPTOMLARI



Çoğu zaman elleri,ayakları kıpır kıpırdır ya da
oturduğu yerde kıpırdanır durur.
Çoğu zaman sınıfta ya da oturması beklenen
diğer durumlarda oturduğu yerden kalkar
Çoğu zaman uygunsuz olan durumlarda
koşuşturup durur ya da tırmanır.



Çoğu zaman hareket halindedir ya da bir motor
tarafından sürülüyormuş gibi davranır.
Çoğu zaman sakin bir biçimde,boş zamanları
geçirme etkinliklerine katılma ya da oyun
oynama zorluğu vardır.
Çoğu zaman çok konuşur.
DÜRTÜSELLİK BULGULARI
İMPULSİVİTE BULGULARI



Çoğu zaman sorulan soru tamamlanmadan önce
cevabı yapıştırır.
Çoğu zaman sırasını bekleme güçlüğü vardır.
Çoğu zaman başkalarının sözünü keser ya da
yaptıklarının arasına girer.


Dürtüsellik; DEHB’li hastaların en çok sorun
yaşamasına sebep olan belirti grubudur.
Fiziksel olarak tehlikeli aktivitelere girişme,
sonunu düşünmeden hareket etme, sırasını
bekleyememe, diğerlerinin konuşma veya
oyunlarının arasına girme, anne-baba ve
öğretmenlerle tartışma, arkadaşlarla kavga ve
sonuç olarakta arkadaş tarafından reddedilme
gibi belirtiler dürtüsel çocuklarda sık gözlenir.
DEHB belirtilerinin yaşa göre değişimi



Sayılan belirtilerin en az 2 alanda ( ev, okul vb.)
görülmesi gerekmektedir.
Bu belirtiler çocuğun sosyal veya akademik
alanlarında problem yaşamasına neden olmalıdır.
Belirtiler 7 (12) yaşından önce başlamalı ve en az
6 ay sürmelidir.
OKUL ÖNCESİ DÖNEMDE
DEHB



DEHB’de okul öncesinde, hatta bebeklik
döneminde bozukluğa ilişkin belirtiler
gözlenebilir.
Bebeklik döneminde huzursuz, beslenme ve
uyku düzensizlikleri olan zor bebeklerdir.
Oyun çağı döneminde tutturmaları olan, inatçı,
hareketli, arkadaş ilişkilerinde zorlanan, annebaba ve öğretmenlerin sürekli yakındığı
çocuklardır.



Okul öncesi dönemde tanı koymakta aceleci
davranılmaz.
Özellikle disiplin sorunu yaşayan çocuklardan
ayırt edilmelidirler.
Ebeveynlerin tutarsız davranışları, kaotik aile içi
ilişkiler, ilgisiz veya aşırı cezalandırıcı yaklaşımlar
DEHB’li çocukların belirtilerini ağırlaştırırken,
DEHB’li olmayan çocukların da davranışlarında
sorunlar meydana getirebilir.



Okul öncesi dönemde daha çok hareketlilik
belirtileriyle aileler yardım ararlar.
Bu hareketliliğin sürekli olması ve çocuğun
sosyal hayatında sorun çıkarması tanı için
önemlidir.
Normal gelişim döneminde de çocukların
dönem dönem çok hareketli olabilecekleri
gözden kaçırılmamalıdır.


Çocuğun kreş veya anaokulunda eğitim görmesi,
ebeveynlerin tutumlarının düzenlenmesi ve aile
içi ilişkilerin normal hale getirilmesi çocuğun
davranışlarındaki bozuklukların giderilmesinde
ve sağlıklı tanı konma sürecinde etkili olabilecek
yöntemlerdendir.
Bütün bu düzenlemelere rağmen çocukta
davranım sorunları ve aşırı hareketlilik devam
ederse bir uzmana başvurulmalıdır.
Erişkinlerde dikkat eksikliği






Yapılan işe sık sık ara verme ihtiyacı
Randevuları unutma
Projeleri bitirememe
Plan yapma ve işleri düzene/sıraya koyma zorluğu
Konsantrasyon güçlüğü
Yıllardır süren unutkanlıklar sonucu gelişebilen
kompulsiyon benzeri davranışlar (cüzdan, cep telefonu,
evden çıkarken ocak kontrolü vb.)
Erişkinlerde aşırı hareketlilik
Uzun süre yerinde kalamama (toplantılar, sinema
vb.)
 Çeşitli bahaneler bularak oturduğu yerden
kalkma (su içme, kahve alma vb.)

Erişkinlerde dürtüsellik
Öfke kontrolü sorunları
 Para hesabını bilememe, gereksiz/dürtüsel
harcamalar yapma
 Sık iş değiştirme
 Evlilik sorunları
 Sık eş değiştirme

Erişkinlerde görülen diğer özellikler







Zamanı ayarlayamamak
Pek çok işi aynı anda yürütmeye çalışmak
Genel bir düzensizlik, geç kalma ve telaş hali
Sonuçlarını düşünmeden konuşmak
Yapacağı işleri ertelemek
Hesaplar, raporlar gibi kağıt işlerini bitirmekte zorluk
Kitap okurken konsantre olamama
Başarısızlık hissi, potansiyeline ulaşamadığını
hissetme
 Tekrarlayıcı depresyonlar (genellikle ergenlik
döneminde başlar)
 Uzun süreli ilişkiler kurma güçlüğü
 Alkol/madde kullanımı ya da bağımlılığı
 Karar verme sorunları (ani kararlar verme ya
da karar verememe)
 Kolayca hayal kırıklığına uğrama

Hayal kırıklıklarına tahammül edememe
 Üstlenilen iş ya da projeleri yarım bırakma
eğilimi
 Maymun iştahlılık
 Başkalarını dinlerken dikkatin dağılması
 Gece uykuya dalmakta ve sabah kalkmakta
zorluk ( gece kuşu )
 Tehlikeli araba kullanma, trafik kazaları, aşırı
hız yapma

Müzisyen bir annenin tanımlaması:
“Beyni sanki en yetenekli sanatçılarla dolu
ama şefi olmayan bir orkestra gibi. Farklı
müzisyenler sonuca önem vermeden
kendi melodilerini çalıyorlar. Bir uyum
yok, hiç bir melodi, canlı bir müzik
parçasına dönüşemiyor.”
TANI KOYMA SÜRECİ






Aile ile görüşme
Çocukla yapılan görüşme
Okuldan ve öğretmenden bilgi alma
Medikal değerlendirme
Testler
Değerlendirme Ölçekleri
DEHB TANISI ESAS OLARAK
KLİNİK DEĞERLENDİRME
İLE KONUR.
DEHB İLE İLİŞKİLİ
PROBLEMLER
Ek Psikiyatrik Hastalıklar
Okul Başarısızlığı
Arkadaş İlişkilerinde Zorluklar
Adli Sorunlar
Sigara ve Madde Kullanımı
Kazalar ve Yaralanmalar
Aile İçi Çatışma
Ebeveyn Stresi
Impact of ADHD in adolescence. Data from Barkley RA, 1998.
(A) Impact at school; (B) impact on health, social, and psychiatric wellbeing.
Harpin, Arch Dis Child, 2005
www.yankiyazgan.com
@yankiyazgancom
55
DEHB İLE BİRLİKTE SIK
GÖRÜLEN HASTALIKLAR

ÖĞRENME BOZUKLUĞU
YIKICI DAVRANIM BOZUKLUKLARI

ANKSİYETE BOZUKLUKLARI

ALT ISLATMA


DEPRESYON
BİPOLAR BOZUKLUK

TİK BOZUKLUKLARI



Erken tanı konması ve tedaviye başlanması
hastalığa ek olarak görülen psikiyatrik
bozuklukların azalmasına ve tedavinin daha
kolay yapılabilmesine yardımcı olur.
Yapılan izlem çalışmalarında bu çocukların
% 75-80’inde belirtilerin ergenlikte, % 50’sında
ise erişkinlikte belirtilerin devam ettiği ve
yaklaşık %20’sinde antisosyal kişilik bozukluğu
geliştiği saptanmıştır.
www.yankiyazgan.com
@yankiyazgancom
58
ERGENLİĞE DEK SÜREN
RAHATSIZLIĞIN PREDİKTÖRLERİ





AİLEVİ FAKTÖRLER
KOMORBİD DURUMLAR
SEMPTOM ŞİDDETİ
BELİRTİLERİN YAYGINLIĞI VE OKULDA
CİDDİ SORUN
BAŞVURU YAŞI
TEDAVİ

İlaç Tedavisi

Ailenin Hastalık Konusunda Bilgilendirilmesi

Davranış Terapileri

Sosyal Beceri Eğitimi
FARMAKOTERAPİ


PSİKOSTİMÜLANLAR
NON-STİMULAN TEDAVİLER
-ATOMOXETİNE
-TSAD
-KLONİDİN
-ANTİPSİKOTİK İLAÇLAR
-SSRI
İlaçların etki mekanizması
Beyinde bulunan ve davranışı etkileyen bazı
kimyasal maddelerin (dopamin ve
noradrenalin) beyindeki miktarlarını düzenler
Dikkat ve davranışların kontrolü ile ilgili olan
bölgeleri aktive eder. Dikkati dağıtan
uyaranların süzgeçten geçirilmesini sağlar.
Dikkatin dağılmasını önler,
Davranışların daha kontrollü olmasını
sağlar
Uyarıcılar
Metilfenidat (Ritalin, Concerta, Medikinet)
 Deksmetilfenidat (Focalin)
 Dekstroamfetamin (Dexedrine)
 Karışık amfetamin tuzları (Adderal)
 Amfetamin prodrugları (lisdexamfetamin
dimesilat- Vyvanse)

METİLFENİDAT




En çok kullanılan stimulan ajandır.
Ritalin’in 10 mg tablet formu bulunmaktadır.
Uzun etkili form olan Concerta’nın ise 18,27,36 ve 54
mg’lık formları bulunmaktadır.
Etki Mekanizması:- Dopamin re-uptake’ini azaltır
Probable Mechanism of Action of
Methylphenidate
Wilens and Spencer. Handbook of Substance Abuse: Neurobehavioral Pharmacology. 1998;501-513.
Presynaptic Neuron
Storage
vesicle
Cytoplasmic DA
DA Transporter
Synapse
Methylphenidate
inhibits




Ritalin’in başlangıç dozu 5-10 mg
Maximum doz çocuklarda 60 mg/gün
erişkinlerde 80 mg/gün
Günde 2-3 kez kullanılır.
20-30 dakikada etki başlar. 1,5-2,5 saatte pik
yapar ve etkisi 3-5 saatte sonlanır.



Concerta ise 18 mg/gün olarak başlanır ve doz
yavaş yavaş arttırılır.
12 saat etkili olduğu için tek doz kullanılır.
İlaç sabah, tok karna ve bölünmeden alınmalıdır.
YAN ETKİLER






Karın ve başağrısı
Uyku bozuklukları
İştah azalması
Kilo kaybı ya da alımının
durması
Kolay öfkelenme
Ağlama nöbetleri çok
nadir depresyon






Kan basıncında artış
Taşikardi
Tikler
Bulantı
Psikoz benzeri bulgular
Rebound bozulma




Teorik olarak nöbet eşiğini düşürseler de klinikte
güvenle kullanılabilirler.
Teorik olarak bağımlılık yapma potansiyelleri
vardır.
Tik bozukluğunda kullanımı ???
MR ve otizm’de daha düşük doz kullanılmalıdır.
ATOMOKSETİN




Piyasadaki adı Strattera
10,18,25,40 ve 60 mg’lık formları var.
0,5 mg/kg/gün başlanır ve 1 hafta sonra doz 1,2
mg/kg/gün’e çıkılır.
Bozukluğun belirtilerini azaltmada plasebodan
üstün. Seçici norepinefrin gerialım engelleyicisi,
dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun
uyarıcı olmayan ilaç tedavilerinde yetişkin ve
çocuk olgular için onaylanmış bir ilaçtır.
YAN ETKİLERİ








İştahsızlık
Bulantı-kusma
Karın ağrısı, dispepsi
Uyku hali
Başağrısı
KFT’de bozulma
Sinirlilik
Başdönmesi



Metilfenidat’a göre yan etkileri daha düşüktür ve
özellikle DEHB’ye tik bozukluğu ve duygu
durum bozukluğu eşlik ettiği durumlarda ilk
seçenek ilaçtır.
Dezavantajı ise etkisinin uzun sürede ortaya
çıkmasıdır.
Metilfenidat grubu ilaçlar kırmızı reçeteye tabi
iken atomoksetin değildir.
Antidepresanlar
İmipramin (Tofranil): Ritalin kullanmak
istemeyen, yan etkiler nedeniyle kullanamayan ya
da yanıt alınamayan kişilerde, DEHB ile birlikte
depresyon ve kaygı bozuklukları olanlarda tercih
ediliyor
 Etki 3-4 haftada başlar
 25- 100 mg/gün (genelde depresyonda
olduğundan daha düşük dozda etkili)

Diğer tedaviler

Klonidin, guanfasin, venlafaksin, reboksetin,
buspiron, bupropion, mekamilamin
(nonkompetitif nikotinik antagonist) vb.
üzerinde çalışmalar yapılıyor.
İLAÇLAR KONUSUNDAKİ
YANLIŞ BİLGİLER






Psikiyatrik ilaçlar bağımlılık yapar.
Çocuğu uyuşturur ve uyutur.
Beynini öldürür.
Ciğerine zarar verir.
Yazık değil mi bu kadar küçük çocuğa ilaç
vermişsiniz!!!
Komşum kullanma dedi ona verilen ilaçlar çok
yan etki yapmış........
Download

Çocuklarda Hiperaktivite - GAHEDER – Gaziantep Aile Hekimleri