AYDIN DEVLET HASTANESİ PATOLOJİ LABORATUVARI
PATOLOJİ VE SİTOLOJİ TETKİK İSTEK FORMU
Dök. Kodu: PAT.FR.17
Yayın Tarihi:23/07/2014
Rev. Tarihi:
Revizyon No:
Hastanın Adı Soyadı
Biyopsi No:
Doğum Yeri-Tarihi-Yaşı
Örneğin Laboratuvara Geliş Tarihi:
Cinsiyeti
Örneğin Laboratuvara Geliş Saati:
Dosya/Protokol No
Materyal:
Gönderen Klinik
Alındığı Yer:
Örneğin Alındığı
Tarih/saat
Alınma Şekli:
Gönderen Doktor
Kaşe/İmza
Tespit Şekli:
Sayfa 1 / 1
ÖN TANI
KLİNİK ÖYKÜ
FİZİK MUAYENE
BULGULARI
LABORATUVAR VE
RADYOLOJİK
TETKİK SONUÇLARI
ÖNCEKİ PATOLOJİ
SONUCUNA AİT BİLGİLER
ÖNEMLİ NOTLAR

Daha iyi bir klinikopatolojik korelasyon için bu form eksiksiz olarak doldurulmalıdır. Eksik bilgi tanıyı sınırlandırabilir.
 Biyopsi alma, transferi, saklama koşulları hakkında bilgi için “Patoloji Test Rehberi”’ ne başvurulmalıdır.
Download

Patoloji laboratuvarına biyopsi gönderme formu için tıklayınız