EK-2
TALEP DEĞERLENDİRME FORMU
İL / İLÇE
DÜZENLENME TARİHİ: …./…./2014
KURUM ADI
DEĞERLENDİRME TARİHİ: …./…./2014
HİZMET ROLÜ
YATAK / ÜNİT SAYISI
KURUMUN MALİ DURUMU
ÖNCEKİ YILLAR GÖNDERİLEN ÖDENEK
KURUMUN İ.Ö.İ. ÖDENEĞİ
DÖNER S. KASA MEVCUDU
TAHSİSİ ÖNGÖRÜLEN ÖDENEK
KURUM DEĞERLENDİRME
İHTİYAÇ LİSTESİ
MEVCUT
BİNADAKİ
CİHAZ
DURUMU
MEVCUT
BİNADAN
TAŞINACAK
KURUM
TALEBİ
BİRİM
FİYAT (TL)
TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU
TOPLAM
FİYAT (TL)
TOPLAM
ÖNGÖRÜLEN
(Adet)
AMELİYAT MASASI
AMELİYAT MİKROSKOPU (BEYİN CERRAHİ)
AMELİYAT MİKROSKOPU (GÖZ)
AMELİYAT MİKROSKOPU (KBB)
AMELİYAT MİKROSKOPU (ORTOPEDİ)
AMELİYAT TAVAN LAMBASI
ANESTEZİ CİHAZI
ANJİYOGRAFİ CİHAZI (BİPLAN KORONER)
ANJİYOGRAFİ CİHAZI (GÖZ)
ANJİYOGRAFİ CİHAZI (MONOPLAN KORONER)
ANJİYOGRAFİ CİHAZI (RADYOLOJİ)
ARTROSKOPİ SETİ
BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ CİHAZI
BRAKİTERAPİ CİHAZI
BRONKOSKOPİ CİHAZI VE SETİ
CR SİSTEMİ
CT-SİMİLATÖR
DCR LAZER CİHAZI
DİŞ ÜNİTİ
DİYALİZ CİHAZI
EEG CİHAZI
EFORLU EKG CİHAZI
EKOKARDİYOGRAFİ CİHAZI (ORTA)
EKOKARDİYOGRAFİ CİHAZI (ÜST)
EMG CİHAZI
ENDOVİZYON SETİ
ESWL CİHAZI
FAKO CİHAZI
FOTOTERAPİ CİHAZI
GAMMA KAMERA CİHAZI
GÖZ MİKROSKOPU
HİPERBARİK OKSİJEN SİSTEMİ
İNTRAAORTİK BALON POMPASI
KALP AKCİĞER POMPASI
KEMİK DANSİTOMETRİ
KUVÖZ
KUVÖZ (VENTİLATÖRLÜ TRANSPORT)
LAPAROSKOPİ CİHAZI VE SETİ
LİNEER AKSELERATÖR CİHAZI
MAMOGRAFİ CİHAZI (DİJİTAL)
MAMOGRAFİ CİHAZI (KONVANSİYONEL )
MONİTÖR (HASTABAŞI)
MONİTÖR (MERKEZİ SİSTEM)
MONİTÖR (YOĞUN BAKIM)
MOTORLU HASTA KARYOLASI
MOTORLU HASTA KARYOLASI (ÇOCUK)
MOTORLU HASTA KARYOLASI (YOĞUN BAKIM)
MR CİHAZI
O-ABR CİHAZI
OTOREFRAKTOMETRE
PET-CT CİHAZI
RENKLİ DOPPLER USG CİHAZI (ORTA)
RENKLİ DOPPLER USG CİHAZI (ÜST)
ROBOTİK YÜRÜME CİHAZI (ERİŞKİN)
1/4
DÖNER
SERMAYADEN
ÖNGÖRÜLEN
GENEL
BÜTCEDEN
ÖNGÖRÜLEN
MERKEZİ
BİRİM FİYAT
ALIMDAN
(TL)
ÖNGÖRÜLEN
TOPLAM PLANLANAN
ÖDENEK (TL)
GENEL
BÜTÇE
MERKEZİ
ALIM
EK-2
KURUM DEĞERLENDİRME
İHTİYAÇ LİSTESİ
MEVCUT
BİNADAKİ
CİHAZ
DURUMU
MEVCUT
BİNADAN
TAŞINACAK
KURUM
TALEBİ
BİRİM
FİYAT (TL)
TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU
TOPLAM
FİYAT (TL)
TOPLAM
ÖNGÖRÜLEN
(Adet)
DÖNER
SERMAYADEN
ÖNGÖRÜLEN
GENEL
BÜTCEDEN
ÖNGÖRÜLEN
MERKEZİ
BİRİM FİYAT
ALIMDAN
(TL)
ÖNGÖRÜLEN
TOPLAM PLANLANAN
ÖDENEK (TL)
GENEL
BÜTÇE
MERKEZİ
ALIM
ROBOTİK YÜRÜME CİHAZI (PEDİATRİK)
RÖNTGEN CİHAZI (DİJİTAL C-KOLLU)
RÖNTGEN CİHAZI (DİJİTAL PANORAMİK)
RÖNTGEN CİHAZI (DİJİTAL SEYYAR)
RÖNTGEN CİHAZI (DİJİTAL)
RÖNTGEN CİHAZI (SEYYAR)
RÖNTGEN CİHAZI (U KOLLU DİJİTAL)
SPECT-CT CİHAZI
TOMOTERAPİ
TONOMETRE CİHAZI
TUR CİHAZI
ÜRODİNAMİ CİHAZI
VENTİLATÖR (ERİŞKİN)
VENTİLATÖR (TRANSPORT)
VENTİLATÖR (YENİDOĞAN)
VİDEO ENDOSKOPİ CİHAZI VE SETİ
ACİL MÜDAHALE ARABASI
ACİL MÜDAHALE SEDYESİ
AMELİYATHANE TRANSFER SEDYESİ
DEFİBRİLATÖR
EKG
TEDAVİ ARABASI
NST
SDL YATAK
ELEKTRO KOTER CİHAZI
JİNEKOLOJİK MUAYANE MASASI
BÜRO MEFRUŞAT
ODA MEFRUŞAT
……………………..
……………………..
TOPLAM
ANA TOPLAM
AÇIKLAMALAR:
1. Talep etmek istediğiniz ve listede olmayan tıbbi cihaz ve demirbaş malzemeleri, formun formatı değiştirilmeyecek şekilde son satırdan başlamak üzere ekleyebilirsiniz.
2. Büro ve Oda Mefruşat taleplerinizi ayrıntılı olarak talep formuna eklemeyiniz. Talep etmek istediğiniz kalemlerin toplam tutarını birim fiyat kısmına yazınız.
Onaylayan; (Genel Sekreter)
Adı Soyadı:
Tarih:
İmza:
Hazırlayan; (Yönetici/Başhekim)
Adı Soyadı:
Tarih:
İmza:
2/4
EK-2
ARİHİ: …./…./2014
ARİHİ: …./…./2014
GERŞEKLEŞEN
TAHSİSAT
3/4
EK-2
GERŞEKLEŞEN
TAHSİSAT
siniz.
4/4
Download

Aç - Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu