KEGM
UDHB
NEAR MISS OLAYLARININ DENİZ EMNİYETİ
AÇISINDAN ÖNEMİ
ve
DENİZ KAZALARINI ARAŞTIRMA VE İNCELEME
YÖNETMELİĞİ TASLAĞININ
DENİZ OLAYLARI AÇISINDAN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr. Hasan TERZİ
Deniz Trafik Operatörü
Ocak, 2014
Titanic ( 1912 )
SOLAS
Torrey Kanyon ( 1967 )
MARPOL, CLC
Nassia ( 1994 )
Gündüz Geçiş
Morro Castle (1934)
Yangın emniyeti
SS Lakonia ( 1963 )
Geliştirilmiş yangın emniyeti
Herald of F. Enterprise (1987 )
ISM
Erika (1999 )
Sığınma Alanları
Andrea Doria ( 1956 )
Kısıtlı görüşte seyir
Exxon Valdez ( 1989 )
OPA 90, Phase Out
Prestige ( 2002 )
Çift Cidar
Bu tip facialar sonrası ortaya çıkan yeni kural ve düzenlemeler
genellikle itirazsız ve hızlı biçimde kabul edilmektedir.
11 Eylül Saldırıları
ISPS CODE
Kazaların oluşmasına neden olan gerçek sebeplerin belirlenebilmesi, yeni düzenleme
ve kuralların oluşturulabilmesi için her zaman kaza olması mı beklenmelidir?
Independenta 1979
Kazaları Önlemeye ve Emniyeti
Sağlamaya Yönelik Girişimler
1
1
Ağır
Ağır
Yaralanmalı
Kaza
10
Yaralanmalı
Kaza
29
Hafif Yaralanmalı
Kazalar
Hafif Yaralanmalı
Kazalar
30
Malzeme Hasarlı Kaza
300
600
Yaralanma Olmayan Kazalar
Yaralanma veya hasarsız olay
Heinrich Kaza Piramidi, 1931
Bird Kaza Piramidi, 1969
Bu sonuçlara göre
Raporlanmış hiçbir hafif yaralanmalı, yaralanma olmayan veya hasarsız atlatılan olay kaydı olmadan
ölümcül veya ciddi yaralanma ile sonuçlanan bir kazanın meydana gelmesi, mevcut sistem ve istatistiki
bilgilerin yetersizliğini kanıtlamaktadır.
KAZAYA GİDEN SÜREÇ
KAZA
1
NEAR MISS
Onlarca
•
•
•
•
Hala tedbir alınmamışsa
= 10larca NM
EMNİYETSİZ DAVRANIŞ
Yüzlerce
+ 100lerce emniyetsiz davranış
EMNİYETSİZ KOŞULLAR
Binlerce
1000lerce emniyetsiz koşul
Near Miss Kavramı
Unsurları
Kayıpla sonuçlanma ihtimali olan olay veya olaylar zinciri olması,
Bu olay veya olaylar zincirinin sonunda ortaya herhangi bir kayıp çıkmamış olması,
Bu olay veya olaylar zinciri sonunda herhangi bir kayıp yaşanmamış olması tesadüfi/ bilinç
dışı/ planlanmamış/ anlık hareketler/ faaliyetler/ durumlar sonucunda sağlanmış olması,
Kayıp diye ifade edilen değerin; can kaybı, insan sağlığına, çevreye veya mala zarar veya ticari
kayıp olması.
ADIM KAZA
ADIMPİRAMİDİ
KAZAYA DOĞRU
KAZA
1
NEAR MISS
Onlarca
EMNİYETSİZ DAVRANIŞ
Yüzlerce
EMNİYETSİZ KOŞULLAR
Binlerce
Emniyetsiz Koşul
Emniyetsiz Davranış
Near Miss
KAZA
NM Olayları:
Oluşum süreçleri açısından Near Miss olayları ile kazalar aynıdır
(NM olayına sebep olan şeyler aynı zamanda kazaların da sebebidir)
Aralarındaki tek fark SONUÇTUR
Raporlama-Değerlendirme-İstatistiki Analiz  Yeni düzenlemeler  Genel Kabul
Büyük kayıplı kaza 1
BUZDAĞININ GÖRÜNMEYEN YÜZÜ
Küçük Kayıplı kaza 29
Near Miss 300
Emniyetsiz Davranış
Emniyetsiz koşullar
1000lerce
NM Olaylarının raporlanmasının sağlayacağı faydalar
Kazaların gerek doğrudan gerekse dolaylı maliyetleri göz önüne alındığında ortaya çıkacak
miktar, örneğin deniz kirliliğiyle sonuçlanacak bir kaza için milyarlarca doları bulabilmektedir.
Fakat bu tür bir kaza oluşmadan önce benzer özelliklerdeki “Near Miss” olaylarının etkin bir
biçimde raporlanıp değerlendirilmesiyle bu tip kazalar neredeyse sıfır maliyetle önlenebilecektir.
Bunun yanında “Near Miss” olay raporlama sistemin sağlayacağı belli başlı faydalar;
– Başta Türk Boğazları olmak üzere tüm Türkiye kıyılarında oluşan “Near Miss”
olaylarının raporlanması, incelenmesi ve analiz edilmesiyle denizde emniyeti arttırmaya
yönelik yapılması gerekli yenilikler ve mevzuat düzenlemeleri belirlenebilir.
– Özellikle Türk Boğazlarında yürürlüğe koyulacak yeni düzenlemelere diğer ülkelerden
ve uluslararası kuruluşlardan gelebilecek itirazlara somut cevap olacak şekilde kaynak
oluşturulabilir.
– “Near Miss” olay raporları analiz sonuçlarına göre deniz emniyetini arttırmaya yönelik
yapılması gereken yerel, bölgesel ve genel yatırımlar belirlenebilir.
– Gerçekleşen “Near Miss” olay sayılarının istatistiki sonuçlarına göre performans ve
verimlilik değerlendirmesi yapılabilir.
DEĞİŞİK SEKTÖRLERDEKİ UYGULAMALARI
Havacılık Sektöründe Mevcut Durum
KAZA
1
NEAR MISS
Onlarca
EMNİYETSİZ DAVRANIŞ
Yüzlerce
EMNİYETSİZ KOŞULLAR
Binlerce
Sivil Hava - Araç Kazaları Soruşturma
Yönetmeliği (10.11.1985)
Hava Trafik Yönetim Hizmetleri ile Bağlantılı Emniyet
Olaylarının Rapor Edilmesi ve Değerlendirilmesine
Dair Yönetmelik (30.01.2007)
Sivil Havacılıkta Emniyet Yönetim Sistemi
Yönetmeliği (13.01.2012)
Ticari Hava Taşıma İşletmeleri , Uçuş Eğitim ve
Bakım Kuruluşlarında Emniyet Yönetim Sisteminin
Uygulanmasına İlişkin Talimat (SHGM 07.02.2012)
…
27.08.1995 Uçuş Güvenliğini Etkileyen Olayların Bildirilmesi ve Değerlendirilmesine Dair Yönetmelik (RGS 22387)
25.4.2001 Uçuş Emniyetini Etkileyen Hadiselerin Bildirilmesi ve Değerlendirilmesine Dair Yönetmelik (RGS 24383)
EMNİYET KÜLTÜRÜ
Örgüt Kültürü
Pozitif Emniyet Kültürünün Temel Öğeleri
1- Adil Kültür
2- Raporlama Kültürü
3- Bilinç Kültürü
4- Öğrenme Kültürü
5- Esnek Kültür
Emniyet Kültürü
Denizcilik Sektöründe Mevcut durum
Deniz Kazalarının İncelenmesine İlişkin
Yönetmelik (31.12.2005)
KAZA
1
NEAR MISS
Onlarca
Deniz Kazalarını Araştırma ve İnceleme
Yönetmeliği Taslağı (Görüşler toplanıyor)
Düzenleme YOK
EMNİYETSİZ DAVRANIŞ
Yüzlerce
Düzenleme YOK
EMNİYETSİZ KOŞULLAR
Binlerce
“Near Miss” olaylarının raporlanmasıyla ilgili uygulamada yaşanan sorunlar
Ağustos 2011 – Ocak 2013 döneminde yaklaşık 150 uzmanla üç aşamalı olarak yapılan araştırma
(Dz. Trf. Opr., Kılavuz Kpt., GS Uzmanı, Denizcilik Uzmanı, deniz hukukçusu, akademisyen,
denizcilik kurum ve kuruluşlarında görev yapan yönetici veya bürokratlar) sonuçlarına göre:
•
•
•
•
•
•
•
•
Çalışılan kurum veya kuruluşta “Near Miss” olaylarını raporlamaya yönelik bir sistem olmayışı,
Bu tür olaylar raporlansa dahi bu raporların incelenerek değerlendirileceği bir sistem olmayışı
Raporlamanın nasıl yapılması gerektiğinin bilinmiyor olması,
Hangi tür olayların “Near Miss” olayı olduğunun tam olarak bilinmiyor olması,
Raporlama yapılması halinde raporlama yapacak kişinin de varsa kusuru ortaya çıkacağından
suçlanabileceği; adli ya da idari soruşturma geçirebileceği endişesi,
Raporlama yapmanın iş yükünü arttıracağı ve sonraki aşamalarda araştırma inceleme
evrelerinin ilave zaman alacağının düşünülüyor olması,
İşyerinde bu tür raporlamalar yapılmıyor olduğundan raporlama yapmak isteyen kişinin iş
ortamında raporlama yapmayanlarla arkadaşlık ilişkilerinde zor durumda kalabiliyor olması,
Kaza soruşturmaları sonucunda dahi belirlenen düzeltici faktörlerin yayınlanmıyor olması
(Yayınlanıyor ise bile bunların bilinmiyor olması) Dolayısıyla raporlanan olaylara gerekli ilginin
gösterilmeyeceği ve gerekli düzenlemelerin veya geri bildirimlerin yapılmayacağı düşüncesi.
Taslak Yönetmelik Madde Başlık ve İçerikleri
Madde 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19
Öneriler
KAZA
1
NEAR MISS
Onlarca
EMNİYETSİZ DAVRANIŞ
Yüzlerce
EMNİYETSİZ KOŞULLAR
Binlerce
Deniz Kazalarını (ve Olaylarını) Araştırma ve
İnceleme Yönetmeliği
Gerekçe: Uygulamadaki ihtiyaçlar ve
Resolution MSC.255(84)
Deniz Trafiği ile Bağlantılı Emniyet Olaylarının Rapor
Edilmesi ve Değerlendirilmesine Dair Yönetmelik
Gerekçe: Ulusal Mevzuat açığı ve
IMO NAV 59/19/1 25.06.2013
Referans: SHY 63 02
Bu bölümde yer alan olay ve durumların
giderilmesini sağlayacak mevzuat düzenlemesi
(Emniyet Kültürünü esas alan)
Gerekçe: Ulusal Mevzuat açığı ve
A Concept of A Sustainable Maritime
Transportation System (IMO)
Referans: SHY SMS
SAYGILARIMLA
Dr. Hasan TERZİ
Ocak, 2014
[email protected]
Download

Hasan TERZİ-HT Sunum 17012014