İlk Değerlendirmede
Sekonder Hipertansiyonun İpuçları
Nelerdir?
Kübra KAYNAR
Hipertansiyon Prevalansı
Türk Hipertansiyon ve Böbrek hastalı
klarıDerneği
2012
Bu Vakaları
n Bir Kı
smıBelirlenebilen Bir Hastalı
ğa
İkincil Gelişmekte
Primer Hipertansiyon
Sekonder
hipertansiyon
Sunumun Amacıve Akı
şı
• Sekonder hipertansiyonun önemi
• Sekonder hipertansiyon aranmasıgereken hastaları
n
özellikleri
• Sekonder hipertansiyon yapan hastalı
kları
n, görülme
sı
klı
ğı
na göre ipuçları
nı
n değerlendirilmesi
Sekonder Hipertansiyon
• Hipertansiyon, bir başka hastalı
ğı
n klinik bulgusu
• Bu hastalı
k bulunup, tedavi edilince kan bası
ncı
yüksekliği geri dönüşümlü ya da uygun farmakoterapi ile
kontrolü mümkün olabilmekte
Sekonder Hipertansiyon Hastaları
nda
İleri Hipertansiyon Evresi
.
Patterns of left ventricular remodeling among patients with essential and secondary hypertension. ev Med Chile 2013;141:1520-1527
Sekonder Hipertansiyon Hastaları
nda Daha
Fazla Sol Ventrikül Hipertrofisi
Patterns of left ventricular remodeling among patients with essential and secondary hypertension. ev Med Chile 2013;141:1520-1527.
Sekonder Hipertansiyonu Tanı
mak Neden
Önemli?
• Anti-hipertansif İlaç sayı
sı
azalabilir
• İlaçsı
z kan bası
ncıkontrolü
sağlanabilir
• Uç organ hasarıoluşması
önlenebilir ya da geciktirilebilir
• Kardiyovasküler morbidite ve
mortalite azaltı
labilir
KORUYUCU
TIP
TEDAVİ EDEN
TIP
http://advancedlifestylemedicine.com/?page_id=13
Hipertansif Hasta
• Dikkatli öykü
• Ayrı
ntı
lıfizik muayene
İstenmesi Gereken Laboratuvar Testleri
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
BUN
Kreatinin (eGFR)
Kalsiyum
Sodyum
Potasyum
Açlı
k kan şekeri
Ürik asit
Lipid paneli
Tam kan sayı
mı
İdrar analizi
EKG
Chobanian AV et al. The seventh report of the Joint National Comittee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure the JNC 7 report JAMA 2003;289:2560.
Mancia G. Et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. The task force for the management of arterial hypertension of the ESHESC. J Hypertension 2007;25:1105.
Sekonder Hipertansiyon için Kimi
Taramalı
?
• Ciddi veya dirençli hipertansiyonu olanlar
– Biri diüretik olmak üzere
– Üç farklısı
nı
ftan anti-hipertansif ilaç
– maksimum terapötik dozda
– 4-8 hafta alması
na rağmen
– Hedef değerlerde kan bası
ncıolmaması
Brady TM pediatric approach to hypertension. Semin Nephrol 2009;29:379-388.
Dirençli Hipertansiyon,
Acaba Psödo-Dirençli Hipertansiyon mu?
İlk sorgulanmasıgerenler:
1. Hasta uyumu
-Yaşam stili
tuzlu beslenme
obesite
-İlaçları
n alı
mı
Viera A et al. Am Fam Physician 2009;79:863-869.
Hasta adısoyadı
:
Tarih:
İlacı
n Adı Sabah
ve Dozajı
Diyeti:
Egzersiz Programı
:
Öğle
Akşam
Yaşam Stili Değişikliklerine Uyulması
Tek Bir Anti-hipertansif İlaç Kadar Etkili
Öneri
Sistolik kan
bası
ncı
nda ortalama
düşüş
Diyastolik kan
bası
ncı
nda ortalama
düşüş
DASH diyeti
-11
-5.5
Alkol alı
mıerkeklerde
2 kadı
nlarda 1 içki ile
sı
nı
rlandı
rı
lması
-4
-2.5
Düzenli aerobik
egzersiz
-5
-4
Kilolu ise kilo
verilmesi
-5 ila -20
-3 ila-10
Sodyum alı
mı
azaltı
lması
-5
-3
Lochner J et al. J Fam Pract 2006;55:74
Dirençli Hipertansiyon,
Acaba Psödo-Dirençli Hipertansiyon mu?
2. Sfigmomanometre manşon
boyutunun doğru seçimi
3. Yetersiz doz reçetelenmesi
(inertia-eylemsizlik)
4. Psödohipertansiyon
5. Beyaz önlük hipertansiyonu
Viera A et al. Am Fam Physician
2009;79:863-869
Sekonder Hipertansiyon Araştı
rı
lması
Önerilen Durumlar 2
• Kontrol altı
nda olan kan
bası
ncı
nda nedensiz akut artı
ş
olması
• Obez olmayan, siyahi olmayan,
ailede HT öyküsü olmayan, 30
yaşı
n altı
ndaki kişilerde
hipertansiyon olması
Sekonder Hipertansiyon Araştı
rı
lması
Önerilen Durumlar 3
• 55 yaşı
n üzerinde yeni gelişen
evre 2 hipertansiyon
• Puberte öncesi hipertansiyonun
ortaya çı
kması
• Hipertansif acil ya da ivedi
hipertansiyonun olması
Sekonder Hipertansiyonun
En Sı
k Nedenleri
Renal
Parankimal
Hastalı
klar
>% 5-15
>% 30
Obstrüktif
Uyku
apnesi
İlaçlar
Hipertansiyon
Renal Arter Darlı
ğı
%1-8
%2.5-20
Primer
hiperaldosteronizm
% 1.6-8
% 2-10
% 1.4-10
% 6-23
Diğer
nedenler
.
Kaplan’s Clinical Hypertension tenth edition, 2010;Lippincott Williams Wilkins p.363
Çocuklarda Sekonder Hipertansiyon
• Renal parankimal ve vasküler nedenler
• Aort koarktasyonu
• Diğerleri
Rimoldi SF et al. Secondary hypertension: when, who, and how to screen? European heart Journal 2013
Erişkinlerde Sekonder Hipertansiyon
•
•
•
•
Uyku apne sendromu
Renal nedenler (parankimal + vasküler)
Primer hiperaldosteronizm
Diğerleri
Rimoldi SF et al. Secondary hypertension: when, who, and how to screen? European heart Journal 2013
Öyküde, ilaç ve Madde Kullanı
mıVarlı
ğı
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Aspirin
Steroid olmayan anti-inflamatuvar ilaçlar
– Siklo-oksijenaz-2 inhibitörleri
Sempatomimetikler
– Amfetaminler
– Kokain
– Kafein
Yoğun Alkol alı
mı
Oral kontraseptif ilaçlar
Glukokortikoidler
Siklosporin
Eirtopoietin
Vasküler endoteliyal büyüme faktörü inhibitörleri
Meyan kökü alı
mı
İştah kesiciler
Bitkisel bileşikler
Antidepresan ilaçlar
Calhoun DA et al. Hypertension 2008;51:1403-19
Caro J et al. J Clin Hypertens 2013;15:215-6.
Erişkinlerde Öykü
•
•
•
•
•
Aşı
rıgündüz uyuklama hali
Horlama
Sabahlarıuyanı
nca olan baş ağrı
sı
Konsantrasyon güçlüğü
Apneye tanı
klı
k
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42
Çocuklarda Öykü
• Dikkat eksikliği
• Kötü okul performansı
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42
Fizik Muayene
• Aşı
rıkilo
• Geniş boyun
– Kadı
n için >39 cm
– Erkek için >42 cm
• Orofarinkste tı
kanı
klı
k
• Makroglossi
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;6
Rimoldi SF et al. Secondary hypertension: when, who, and how to screen? European heart Journal 2013
Laboratuvar İnceleme
• Patolojik bulgu olmayabilir
• Hiperlipidemi
• Hiperglisemi eşlik edebilir
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42
Uyku Apne Sendromu
• Polisomnografi
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42
http://www.pharmacology2000.com/Autonomics/Adrenergics1/Adrenergic-41.htm
http://sleeposasolutions.com/benefits-of-a-polysomnography
Dirençli Hipertansiflerde
Farkedilmeyen Obstrüktif Uyku Apne Prevalansı
High prevalence of unrecognized sleep apnoea in drug resistant Hypertension. Journal of Hypertension 2001, 19:2271-2277
Erişkinde Öykü
•
•
•
•
•
•
•
•
Ailede böbrek hastalı
ğıvarlı
ğı
Diyabetes Mellitus
Bağ dokusu hastalı
kları
Noktüri
Halsizlik
Hematüri
Yan ağrı
sı
Kaşı
ntı
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42
Çocuklarda Öykü
•
•
•
•
Enürezis noktürna
Böbrek hastalı
ğıöyküsü
Yorgunluk
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42
Fizik Muayene
Purpura
Üremik cilt
Fizik Muayene
Dorsal ödem
Palpebral ödem
Fizik Muayene
Beyaz tı
rnak
Palpe edilebilen böbrekler
Fizik Muayene
Flapping tremor
Nefesin çürümüş balı
k
gibi kokması
Laboratuvar İnceleme
Proteinüri
Aktif idrar sedim bulguları
Laboratuvar İnceleme
Hiperkalemi
Glomerül Filtrasyon Hı
zı
nda azalma
Renal Parankimal Hipertansiyon
Glomerülonefritler
Tübülointerstisyel nefritler
Akut böbrek hasarı
Kronik böbrek hastalı
ğı
Hipertansiyon
Kronik Böbrek Hastalı
ğı
Yaş ve Cinsiyete Göre Öykü
• <30 yaş ve bayan hasta
– Ailede hipertansiyon öyküsü yoksa
– Hipertansiyon gelişimi için risk
faktörleri yoksa
• >50 yaş ve erkek hasta
– Ateroskleroz öyküsü varsa
– DM öyküsü varsa
– Sigara içimi varsa
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42
Fizik muayene
• Karı
nda diyastolik üfürüm
• Ani pulmoner ödem atakları
– Sodyum tutulması
– Hipertrofik sol ventrikülün
gevşeyememesi
– Renal fonksiyon bozukluğu
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42
Rimoldi SF et al. Secondary hypertension: when, who, and how to screen? European heart Journal 2013
Laboratuvar bulguları
• Hipokalemi
• ACE inhibitörleri ya da anjiyotensin reseptör
antagonistleri kullanı
mısonrasıserum kreatininde,
potasyumda artı
ş
• Kabul edilebilir sı
nı
rlar
– Serum kreatininde ≤%30 artı
ş
– Serum [K+] ≤5.5 meq/L
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42
Bakris GL, Weir MR. Angiotensinconverting enzyme inhibitor associated elevations in serum creatinin: is this a cause for concern?
Arch Intern Med 2000;160:685-693.
Renovasküler Hipertansiyon
• İzah edilemeyen atrofik
böbreğin olmasıya da böbrekler
arası
nda >1.5 cm fark olması
Renovasküler Hipertansiyon
• Doppler Ultrasonografi
• MR ya da BT anjiyografi
• Renal Arteriyografi
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42
Cardiovasc Diagn Ther 2014;4(1):36-43
Öykü
•
•
•
•
•
•
•
Baş ağrı
sı
Kas güçsüzlüğü
Parestezi
Paraliz
Polidipsi
Poliüri
Kabı
zlı
k
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42
Fizik Muayene
• Dirençli hipertansiyon
• Evre 2 hipertansiyon
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42
Rimoldi SF et al. Secondary hypertension: when, who, and how to screen? European heart Journal 2013
Laboratuvar İnceleme
• Hipokalemi (geç dönemde)
• Metabolik alkaloz
• BT taramada insidenteloma
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42
Primer Hiperaldosteronizm
• Plasma aldosteron/renin oranı
• Adrenal bezlerin BT imajı
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42
Primer Hiperaldosteronizm
Sabah
plazma aldosteron (ng/dL)
renin aktivitesi (ng/mL/s)
≥20
ve Aldosteron düzeyi >15ng/dL
Calhoun DA. Hypertension Primer: the essentials of high blood pressure basic science, population science and clinical management. 4th ed.
Hipertansif Hastalar Arası
nda
Primer Hiperaldosteronizm Prevalansı
Primary Aldosteronism and Hypertensive Disease Hypertension. 2003;42:161-165.
Primer Hiperaldosteronizm
•
•
•
•
Hipokalemi
İdrarda potasyum kaybı
Dirençli hipertansiyon
Hipernatremi
Öykü
•
•
•
•
•
•
•
Çarpı
ntı
Sı
cağa tahammülsüzlük
Terleme
İshal
Kilo kaybı
Uykusuzluk
Sinirlilik
Fizik muayene ve laboratuvar İncelemesi
•
•
•
•
•
•
•
Nabı
z bası
ncı
nda artı
ş
Egzoftalmus, guatr
Nemli ve ince cilt
İnce Tremor
Sinüs taşikardisi
Hipolipidemi
Hiperkalsemi
Hipertiroidi
• TSH
• St4
Öykü
•
•
•
•
•
•
•
•
Kilo alma, uykuya meyil
Soğuğa tahammülsüzlük
Kabı
zlı
k
Tiroidektomi öyküsü
Dilde büyüme
Ses kabalaşması
Halsizlik
Unutkanlı
k
Hipotiroidi
• Miksödem
• Sinüzal Bradikardi
• Hiperlipidemi
Öykü
•
•
•
•
•
Kas güçsüzlüğü
Morarma
Akne
Ödem
Hirsütismüs
• Oligomenore
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42
Fizik muayene
• Gövdesel obesite
• Karı
nda stria
• Ay dede yüz
• Ekimoz
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of
hypertension?
The journal of family practice 2014;63:42
Up to date
Laboratuvar inceleme
• Hipokalemi
• Hiperglisemi
• Hiperkolesterolemi
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42
Cushing Hastalı
ğı
•
•
•
•
İdrarda serbest kortizol
Deksametazon supresyon testi
ACTH
Pitüiter ve/veya karı
n BT ya da MRI
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42
Öykü
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Paroksismal hipertansiyon
Başağrı
sı
Çarpı
ntı
triad
Terleme
Tremor
Ani yüzde kı
zarma
Anestezi ile tetiklenen HT
Aritmi
Kilo kaybı
Ailede feokromositoma öyküsü
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42
Fizik Muayene
•
•
•
•
•
•
Aralı
klıhipertansiyon
Ataklar arasınormotansif
Ortostatik hipotansiyon
Taşikardi
Solukluk
Nörofibromlar
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension?
The journal of family practice 2014;63:42
Laboratuvar İnceleme
• Hiperglisemi
• Eritrositoz
• Lökositoz
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42
Feokromositoma
• Plazma serbest metanefrin,
• 24 saatlik idrarda katekolaminler, vanilmandelik asit
• Karı
n BT ya da MRI
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63
Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2014 Mar; 158(1):23-34.
Öykü
• Özellik yok
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42
Fizik muayene
• Sağ kol ile sol kol kan
bası
ncıölçümleri arası
nda
fark
• Femoral nabı
zda zayı
flı
k
• Kalp muayenesinde
üfürüm
• Ayaklarda kan bası
ncı
kollardan düşük olması
• Vitrin hastalı
ğı
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42
Laboratuvar İnceleme
• Akciğer grafisinde kostalar altı
nda oyulmalar
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42
Aort Koarktasyonu
• Eko
• Aortagrafi
Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42
Brickner, et al. NEJM 2000;342:256-263
Hiperparatiroidi
•
•
•
•
•
•
•
Poliüri
Kabı
zlı
k
Kemik ağrı
ları
Pankreatit
Peptik ülser
Nefrolitiazis
Hiperkalsemi
Fizik Fizik Muayene
Alı
n çı
kı
k,Dudaklar kalı
n,Cilt kalı
n
Mandibula büyümüş,Prognatizm
Akromegali
Eldiven bedeni büyür
Yüzükler küçük gelir
İpuçlarıDoğru Değerlendirmeli
Sonuç-1
• Belirli bir hastalı
ğa bağlıgelişen
• o hastalı
ğı
n tedavisi ile geri dönüşlü olabilen
• primer formuna göre daha fazla morbidite ve mortalitesi
olan hipertansiyon formudur
Sonuç-2
En sı
k sekonder hipertansiyon yapan nedenler:
• Obstrüktif uyku apne sendromu
• Renal kaynaklıHastalı
klar
– Renovasküler Hipertansiyon
– Renal parankimal hipertansiyon
• Kronik böbrek hastalı
ğı
• Glomerulonefritler /tübülointerstisyel nefritler
• Akut böbrek hasarı
• Primer hiperaldosteronizm
Sonuç-3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Ani ve nedensiz kan bası
ncıkontrolsüzleşirse
Gerçek dirençli hipertansiyon varsa
«Hipokalemi» hipertansiyona eşlik ediyorsa
Akut uç organ hasarıbulgularıile klinik verdiyse
Ergenlik öncesi hipertansiyon tanı
sıalı
ndı
ysa
Hipertansiyonun süresine göre hı
zlıkronik uç organ
hasarıbulgularıgelişti ise
7. Ailede hipertansiyon öyküsü olmayan 30 yaşı
ndan genç
ve obez olmayan hipertansiflerde
Download

İlk Değerlendirmede Sekonder Hipertansiyonun İpuçları Nelerdir?