Ürolojide Minimal İnvaziv
Cerrahi Girişimler
Yrd. Doç. Dr. Haluk SÖYLEMEZ
Dicle Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi
Üroloji Anabilim Dalı
Minimal İnvaziv Girişimler

Endouroloji
SİSTOSKOPİ-URS-RIRC-PN GİRİŞİMLER

Laparoskopi
başlıkları altında toplanır ve
Üroloji Pratiğinin %80 den fazlasını oluşturur
Endoskopi
Endo: İç
Skopi: Bakmak
Endoskopi: Lümenli ve kaviteli organların
optik aletlerle incelenmesi
Ürolojide Endoskopi
Uretra
: Uretroskopi
Mesane
Üreter
Böbrek
: Sistoskopi
: Üreteroskopi
: Nefroskopi, renoskopi,
piyeloskopi
Böbrek + Üreter
: Üreterorenoskopi
Uretrosistoskopi
Tarihçe

1805 Bozzini – vajina, rektum, burun ve
uretranın incelenmesi

1877 Nitze – modern sistoskopların
öncüsü
Uretrosistoskopi



Anterior ve posterior
uretra
Mesane boynu
Mesane


Mesane ile ilgili
endoskopik
operasyonlar
Üst üriner sistem
endoskopisinde geçiş
yolu
Direkt görüş altında muayenesi
Uretrosistoskopi Öncesi

Hasta hazırlığı





Üst üriner sistem değerlendirmesi
İdrar : Steril
Anestezi değerlendirmesi (lokal / rejyonel / genel)
Bilgilendirme
Ortam ve aletler



Steril ortam
Uygun ve çeşitli aletler
Alet sterilizasyonu/dezenfeksiyonu
İşlem

İrrigasyon sıvısı



Tanısal işlemlerde serum fizyolojik
Elektrokoagulasyon yapılacaksa elektrolit
içermeyen sıvı (sıklıkla %5 mannitol)
Tanısal işlemlerde mümkün olan en küçük
endoskop kullanılmalı
Uretrosistoskop
Rijit
 Daha iyi görüş
 Geniş çalışma kanalı
 İrrigasyon akımı
 Kolay manüplasyon
Fleksible
 Hasta rahatlığı
 Pozisyon
 Geçiş kolaylığı
 Görüş alanı
Üretrosistoskopi
Tanı
Tedavi
Tanı + Tedavi
Tanı amaçlı kullanım 
1
İnfravezikal obstrüksiyon bulguları

(Post. uretral valv, uretra darlığı vb.)

Hematüri

Tekrarlayan üriner enfeksiyon

Uretra, mesane, üreter ve renal pelvis tümörü

Uretra, mesane, üreter ve böbrek taşları,
yabancı cisimler
Tanı amaçlı kullanım -
2

Anomaliler (üreterosel, ektopi vb.)

Assandan piyelografi

Separe bakteriyolojik, sitolojik ve fonksiyonel
tetkikin gerektiği durumlarda

Biyopsi alınması

TUR yapılan mesane tümörlerinin periyodik
kontrollerinde
Tedavi amaçlı kullanım 
Uretrotomi intern

PUV ablasyonu
Mesane boynu enjeksiyonu

1

Hipertrofik prostat ve mesane tümörü
rezeksiyonu

Kanayan lezyonların koterizasyonu
Tedavi amaçlı kullanım -
2

Litotripsi (Mekanik, pnömatik, EHLT, lazer)

Üreteral kateter yerleştirme – çıkartma

Yabancı cisim çıkartma

Üreterosel insizyonu

Botulinum toxin enjeksiyonu

Perkütanöz endoskopik trigonoplasti
TUR - P
TUR - T
Sistolitotripsi (pnömatik + mekanik)
Uretrosistoskopi
Komplikasyonlar

Erken




Enfeksiyon (sepsis)
Kanama
Ekstravazasyon
Geç

Darlık
Üreterorenoskopi
Tarihçe

1979 Castro – ilk planlı üreteroskopi

1980’ler – rijit üreteroskopların
geliştirilmesi

1989 Kavoussi – ilk fleksible üreteroskopi
serisi
Donanım

Uygun ameliyat masası

Endovizyon sistemi

Floroskopi ünitesi
Üreterorenoskoplar

Rijit

Semirijit

Fleksible
Gerekli alet ve malzemeler






Kılavuz tel
Üreteral kateter ve stentler
Balon dilatatör
Steril irrigasyon sıvısı
Radyolojik kontrast madde
Kayganlaştırıcı jel
Ek aletler

Basket kateter

Biyopsi forsepsleri

Biyopsi fırçası

Bugbee koter
Üreterorenoskopi
Tanı
Tedavi
Tanı + Tedavi
Üst üriner sistemin endoskop aracılığıyla direkt
görüntülenmesi
Tanı amaçlı kullanım

Üst üriner sistemde dolum defekti

Üst üriner sistem kaynaklı hematüri

Tek taraflı pozitif sitoloji

Endoskopik olarak tedavi edilen üst üriner
sistem tümörlerinde izlem
Tedavi amaçlı kullanım

Üreter taşlarının kırılması ve alınması

Üreteropelvik veya üreteral darlıkların
insizyonu

Tümör rezeksiyonu

Yabancı cisim çıkartılması

Üreteral lezyon eksizyonu
URS – holmium LASER litotripsi
Üreterorenoskopi
Komplikasyonlar
Peroperatif
Postoperatif
Majör:
Erken dönem:
• Avülsiyon
• Renal kolik
• İntussepsiyon
• Enfeksiyon
• Perforasyon
Minör:
Geç dönem:
• Kanama
• Üreter darlığı
• Mukoza yırtıkları
• Orifis darlığı
• Ekstravazasyon
• Vezikoüreteral reflü
• Termal yaralanma
• Taş migrasyonu
RENAL PERKÜTAN CERRAHİ
PERKÜTAN CERRAHİ







Perkütan nefrostomi (PCN)
Perkütan nefrolitotomi (PNL)
Antegrad endopyelotomi
Perkütan üst trakt Tm Rezeksiyonu
Kaliks Divertikül tedavisi
İnfundibuler stenoz tedavisi
Antegrad üreter cerrahisi
TARİHÇE





Perkütan nefrostomi
Goodwin (1955)
Perkütan nefrolitotomi
Fernström & Johansson (1976)
Ekstrakorporeal şok dalga tedavisi (ESWL)
Chaussy (1980)
Perkütan UP bileşke girişimleri
Ramsay (1984), Badlani & Smith (1986)
Perkütan üst trakt tm tedavileri
Streem (1986) , Woodhouse (1986)
Perkütan Nefrolitotomi, PNL




Retrograd üreteral kateterizasyon
Böbreğe perkütan giriş
- iğneyle giriş
- kılavuz tel yerleştirilmesi
- trakt dilatasyonu (Amplazt , Balon Dilat.)
- kılıf (sheath) yerleştirilmesi
- nefroskopi
Taşların bütün veya kırılarak çıkarılması
- intrakorporeal litotripsi, forsepsler
Nefrostomi yerleştirilmesi
X-Ray Korunma




Kurşun Gömlek
Tiroid Kalkanı
Kurşun Eldiven
Gözlük
Hasta
pozisyonu
Campbell Urology, Walsh PC, 9th ed.
İğneyle giriş

18 g Translomber anjiografi
elmas ucu iğnesi ve trokarı
Campbell Urology, Walsh PC, 9th ed.
İğneyle giriş
Campbell Urology, Walsh PC, 9th ed.
Dilatasyon
Campbell Urology, Walsh PC, 9th ed.
İrrigasyon sıvısı


PNL de irrigasyon sıvısı
İzotonik Sodyum Klorür
Fulgurasyon Gerekirse
TUR solusyonları
İRRİGASYON SIVILARI ISITILMALI
(mümkün olduğunca vücut ısısına yakın)
İntrakorporeal litotripsi




Pnömatik
Ultrasonik
Elektrohidrolik
Laser
PNL, Komplikasyonlar







Hemoraji
Ateş, sepsis
Pnömotoraks-Hidrotoraks
Pelvis renalis laserasyonu
UP bölge striktürü
Pseudoanevr., AV malform. veya fistül
Kolon yaralanması
LAPAROSKOPİ
Tarihçe;
1901- Kelling; Köpek karnını inceledi
1980 başında Televizyon-çip kamera teknolojisi
1980-1985 appendektomi- kolesistektomi
1991- Clayman ilk böbrek cerrahisi (nefrektomi)
2000 Robotik yardımlı laparoskopik cerrahi
ÜROLOJİK LAPAROSKOPİK GİRİŞİMLER













İnmemiş testis aranması (orşiektomi/orşiopeksi)
Pelvik lenfadenektomi
Varikoselektomi
Basit-Radikal-Parsiyel Nefrektomi
Böbrek Kisti Dekortikasyonu
Piyeloplasti
Transperitoneal
Nefroüreterektomi
veya
Retroperitoneal
Adrenalektomi
Böbrek ve üreter taşı cerrahisi
(Piyelolitotomi, Üreterolitotomi vs)
Üreteroneosistostomi
Üriner sistem fistüllerinin onarımı (vezikovajinal, üreterovajinal fistül vs)
Radikal Prostatektomi
Radikal Sistektomi ve Üriner Diversiyon
Hasta seçimi ve Kontraendikasyonlar;
Kesin Kontraendikasyonlar;
 Düzelmeyen koagülopati
 İntestinal obstrüksiyon
 Karın duvar enfeksiyonu
 Ağır hematoperitoneum
 Yaygın peritonit
 Şüpheli malign asitler
Hasta seçimi ve Kontraendikasyonlar;
Rölatif Kontraendikasyonlar; Bu durumlar çok dikkatli risk-yarar analizi
ve kapsamlı bir araştırmayı gerektirmektedir. Aşağıdaki durumlar
dikkatle incelenmeli olası zor durumlar kousunda uyanık olunmalıdır.
 Morbid obezite
 Geçirilmiş kapsamlı Karın veya Pelvik Cerrahi
 Pelvik Fibrozis
 Organomegali
 Asitler
 Hamilelik
 Fıtık
 İliak veya Aortik anevrizma
Gerekli Ekipman
Kamera Sistemi: Kamera, monitör ve kayıt cihazları
Laparoskoplar: 5 mm 10 mm / 0°,30°,45°
İnsüfilasyon sistemi:
insüfilatör ; basınç göstergeli
gaz tüpü (CO2 , Argon, Helyum)
CO2 kanda emimimi yüksek, emboli riski az
Giriş iğnesi: 14 gauge
Veress iğnesi.
Essential Urologic Laparoscopy, Nakada SY
Gerekli Ekipman
Trokarlar: Laparoskopik aletlerin içinden çalışacağı yolu oluştururlar
Bıçaklı, bıçaksız,
viziport
reusable,disposible
Essential Urologic Laparoscopy, Nakada SY
Gerekli Ekipman
Koter cihazı:
Monopolar
Bipolar
Ultrasonik
Argon beam
Hemostatik aletler:
Metal klipsler
Plastik ligasyon klipsleri
Stepler cihazları
Hemostatik ajanlar (surgicell)
Gerekli Ekipman
Sütür
Dissektörler: Atravmatik
Dişli
Alice
Maryland
Makas vs.
Retraktörler: İlgisiz organları cerrahi bölgeden uzaklaştırmak için
Essential Urologic Laparoscopy, Nakada SY
Gerekli Ekipman
Organ torbaları: Spesimenin
çıkarılması için kullanılır
Essential Urologic Laparoscopy, Nakada SY
Hasta Pozisyonu
Ameliyat çeşidi:
Böbrek cerrahisi?
Prostat cerrahisi?
Diğer?
Giriş yöntemi:
Transperitoneal?
Retroperitoneal?
Ekstraperitoneal?
Böbrek cerrahisi için klasik pozisyon
Lateral dekübit pozisyondur.
Transperitoneal Laparoskopi
Transperitoneal girişte takip edilecek sıra;
 Pnömoperitoneum: Açık teknikler ve ya veres iğnesi ile giriş sağlanır

CO2 ile insufilasyon
 Trokarlar yerleştirilir
 Görüntü sağlanması
 Ameliyat
 Organ çıkarılması
 Kanama kontrolü
 Port çıkarılması ve dren yerleştirilmesi
 Gazın boşaltılması ve yara kapatılması
Transperitoneal Laparoskopik
Nefroüreterektomi
10 y, E
Sağda;
Bifid üreter
Vezikoüreteral reflü
Afonksiyone böbrek
Komplikasyonlar
İğneyle girişe bağlı
Cerrahi prosedür ile ilgili komplikasyonlar
Preperitoneal yerleştirme
Vasküler yaralanma
Visseral yaralanma
Barsak yaralanmaları (elektro-koter yanığı, mekanik
yaralanma)
Vasküler yaralanma
Üriner Sistem yaralanması
Sinirlerin zedelenmesi
Karından çıkış ile ilintili Komplikasyonlar
İnsüfilasyona bağlı
Barsak insüfilasyonu
Baro travma
Subkütan amfizem
Pnömomediastinum ve Pnömoperikardiyum
Pnömotoraks
Trokar yerleştirilmesi sırasında olaşanlar
Karın duvarı damarlarının yaralanması
GİS yaralanması
Karın içi damarların yaralanması
Üriner trakt yaralanması
Barsak sıkışması
Kılıf bölgesinde kanama
Akut hidrosel
Skrotal ve abdominal ekimoz
Ameliyat Sonrası ile ilgili komplikasyonlar
Ağrı
İnsizyonel fıtık
Derialtı amfizemi
Derin venöz tromboz
Yara enfeksiyonları
ROBOT YARDIMLI LAPAROSKOPİK CERRAHİ


Maliyet yüksek
Öğrenme kısa
Alternatif alet üretimi?
Download

Ürolojide Minimal İnvaziv Cerrahi Girişimler