Diyalizat içeriği:
Standart mı olmalı?
Bireyselleştirilmeli mi?
Doç Dr Gülsüm Özkan
Hatay Antakya Devlet Hastanesi
Antalya, 2014
Saflaştırılmış su oluşumu
• 360 L/hafta
• Su bölgesel ve mevsimsel
farklılıklar gösterir
• Kontaminasyon riski
• Su sistemi bileşeni ihtiyacı
vardır
Su sistemi bileşenleri standartlar
Association for the Advancement of Medical
Instrumentation: Guidance for the preparation
and quality management of fluids for
hemodialysis and related therapies. ANSI/
AAMI/ISO 23500: 2011 and specifically ISO
13959: 2009 and ISO 11663: 2009.
Filtre
Filtre
Ultraviyole
Kum filtresi
Yumuşatı
cı
Karbon
RO
Filtreler
• Büyük partiküllerin tutulması
• Aktif karbon ve RO arasında
– Küçük partiküllerin RO’ya zarar
vermesini önler
• Endotoksin filtre
Yumuşatıcı
• Yüksek Na + Reçine
• Reçinenin Ca ve Mg’a afinitesi
• Herbir Ca ve Mg karşın 2 Na verir
• RO’dan önce yerleştirilir
• Mikrobiyolojik kontaminasyon??
Bolasco et al. Blood Purif. 2012;34(3-4):238-45.
Karbon filtrasyon
• Sudaki klor ve kloramin
• Organik kontaminanları tutar
• İki karbon yatak kullanılmalı
• İyot numarası en az 900
Bolasco et al. Blood Purif. 2012;34(3-4):238-45.
Karbon filtrasyon
• EBCT en az 10 dk olmalı
• EBCT = (7.48 x V) ÷ Q
– V=Karbon volumu
– Q= su akım hızı
• Bakteriolojik çoğalmayı uyarabilir
• Filtrenin üst kısmı kloraminle
doyabilir, aralıklı geri yıkama
Meyer et al. Artif Organs 1983; 7:484.
Reverse Osmosis
• Yarı geçirgen membran
(poliamid)
• Yüksek basınç
• Partikül çap ve büyüklüğü
• Metal tuzları, kimyasallar,
bakteri, virus ve endotoksinleri
uzaklaştırır
Reverse osmosis
• Kloraminleri ve nötral partikülleri
zor uzaklaştırır
• Polivalan iyonları kolay uzaklaştırır
• >200 kDa organik kontaminanları
uzaklaştırır
• İyonik kontaminanların %90-99’unu
noniyonik >%99’unu uzaklaştırır
Bolasco et al. Blood Purif. 2012;34(3-4):238-45.
Su dağıtım sistemleri
•
•
•
•
Boru
Vana
Pompa
Tank
• Direk dağıtım
– Arıtılmış su tankı yok
• İndirek dağıtım
– Arıtılmış su tankı var
– Bakteriolojik kontaminasyon riski
– Yer kaplaması
Su dağıtım sistemleri
• Tank konik olmalı
• Su drenajı alttan olmalı
• Paslanmaz çelik, propilen,
polietilen
• Dezenfeksiyona uygun
olmalı
• Borular
–
–
–
–
paslanmaz çelik
polivinilidin florür
polipropilen veya
polyethylene thermoplastic
polymer (PEX)
• Çok kıvrım yapmamalı ve
dallanmamalı
• En kısa mesafede hastaya
ulaşmalı
Bolasco et al. Blood Purif. 2012;34(3-4):238-45
AAMI 2011
Su kalitesi monitorizasyonu
•
•
•
•
Akım hızı
Basınç
Konduktivite
Isı
Sürekli monitorizayon
• Kimyasal ve mikrobiyolojik örneklem
Su kalitesi kontrolü
Kimyasal
Mikrobiyolojik
• Kimyasallar en az 3 ayda
bir
• Örnekler uygun teknikle 30
dk da yapılmalı
• Su sistemi bileşenleri
hergün kontrol edilmeli
• Tripton glukoz extract soy
agar 17-23 C’de 7 gün
• Aktif karbon ve reçine
ömrüne dikkat
• İşlem 3 ayda bir yapılmalı
• Endotoksin (LAL) ile ayda
bir
AAMI 2011
Clinical Practice Guideline by the UK RAART 2011
NDT. 2002;17 :45-62
Mikrobiyolojik kontaminan
Mikrobiyolojik
kontaminan (CFU/ml)
Endotoksin(IU/ml )
Saf Su
< 100
<0.25
Ultra saf su
<0.1
< 0.03
NDT. 2002;17 :45-62
Ülkemizde yönetmelik
• Cihaz sayısı ile orantılı kapasitede
• Ön arıtım; ön filtre (100µ Çelik Filtre), kum
filtresi, yumuşatıcı, aktif karbon, numune alma
• RO ve UF modülü
• Avrupa farmakopisi standartlarına uyum
• 3 ayda bir bakteriyolojik 6 ayda bir kimyasal ve
endotoksin tayini
Su sistemi ilişkili komplikasyonlar
Kısa Dönem
Uzun Dönem
• Pirojenik reaksiyonlar
• İnflamasyon
• Septisemi
• Amiloidoz
• Bulantı, kusma, myalji
• Ateroskleroz
• Malnutrisyon
• EPO dirençli anemi
Su sistemi ilişkili komplikasyonlar
Semptom
Sorumlu madde
Anemi
Al, kloramin, Cu, Zn
Kemik hastalığı
Hemoliz, methemoglobunemi
Hipertansiyon
Al, Fl
Cu, Nitrat, kloramin
Ca, Na
Hipotansiyon, şok
Nörolojik semptomlar
Bulantı, kusma
Bakteri, endotoksin, Nitrat
Al
Bakteri, Ca, Cu, endotoksin,
Mg, nitrat, sülfat, Zn
Biyofilm oluşumu
• Bakteriyel kontaminasyon ve
proliferasyon
• Bakteriyel DNA ile saptanır
• Oluşumu önlemek önemli
• Dezenfeksiyona dirençli
• Kronik inflamasyona neden
olmakta
25 HD hastası
, ultrapür diyalizat kullanı
mıbakteriyel
DNA düzeyinde değişim yapmazken, endotoksin
düzeyinde azalma saptandı
Bakteri, Endotoksin
Kronik inflamasyon
Ateroskleroz
KVO
Kwan et al. Nephron Clin Pract. 2013;123(3-4):246-53
Ultrapure dialysis fluid lowers the cardiovascular
morbidity in patients on maintenance hemodialysis by
reducing continuous microinflammation
• 60 HD hastası
– 38 geleneksel yöntem
– 22 ultrapür su
– 3 yıl takip
– Ultrapür grupta CRP % 87 normal
– CRP hastalarda KV mortalite
– Ultrapür diyaliz inflamasyonu ve mortaliteyi
Lederer et al. Nephron. 2002;91(3):452-5.
Amiloidoz
•
HD hastalarında β 2
mikroglobulinin dokuda
birikimi
– HD süresi arttıkça oran artar
– Low- flux ve saf su kullanımında
postmortem 13 yıl üstü HD % 100
Jadoul et al. Kidney Int. 1997;51(6):1928-32
Anemi
• 30 HD hastası
• 1 yıl takip
• Ultrapür diyalizatla inflamatuvar yanıtta
• EPO dozu azalmış
Sitter et al. Nephrol Dial Transplant. 2000 ;15(8):1207-11.
Ultrapür diyaliz
CRP ve diğer inflamatuvar markerlarda anlamlıazalma
sağlar
Albumin ve HB düzeylerinde artı
ş
Haftalı
k EPO ihtiyacı
nda azalma sağlar
704 HD hastası
3 yı
l takip
Primer sonlanı
m fatal ve nonfatal KVO
Ultrapür ve standart diyalizat arası
nda primer sonlanı
mda fark
yok
3 yı
ldan uzun süreli diyaliz öyküsü olanlarda ultrapür diyalizat
grubunda mortalite az
Bireysel HD
cihazları
na dağı
tı
mı
Saf su oluşumu
Asidik ve bazik
konsantre
DİYALİZAT
oluşumu
Diyalizat
HD işleminin yapılması için hazırlanmış özel
çözeltidir
Diyalizat Na
Na
Na
Na
Na
Na
Na
Na
Na
Na
Na
Na
Na
Yüksek Na Diyalizat
• İntradialitik hipotansiyon
• Disequilibrium
• Hasta konforu nedenli
• (140 mmol/L)
Pozitif Na balansı, interdiyalitik kilo artışı ve HT
Lee SW. Electrolyte Blood Press. 2012;10(1):1-6
Na modellemesi
• 39 HD hastası,9 haftalık takip
• 3 grup
– A-DNa: 140 mmol/L
– B-DNa: 149 mmol/L sonra 140 mmol/L
– C-DNa: 149-140 mmol/L
– Na modellemesi % 50 hipotansif epizotu
– IDWG ve prediyaliz SKB’da değişim yok
Acchiardo et al. ASAIO Trans. 1991;37(3):135-7.
Na modellemesi
• 16 HD hastası
• 4 grup
– 148-138 mmol/L (Katlanarak)
– 148-138 mmol/L (Lineer)
– 148-138 mmol/L (Basamaklı)
– Fix 138 mmol/L
– Modelli grupların hepsinde hipotansiyon az
– IDWG ve susama fazla
Sadowski et al. J Am Soc Nephrol. 1993;4(5):1192-8.
Na modellemesi
• Na modellemelerinde
– Zaman ortalamalı DNa düzeyleri hasta Na’dan
• Yüksek DNa veya modellemeler seçilmiş
hastalarda faydalı olabilir
• IDWG, susama ve prediyaliz SKB artışı
yapabilir
Mc Causland et al. Semin Dial. 2014 ;27(2):128-34.
Bireyselleştirilmiş Na ayarlama
• 18 HD hastası
• SNa <137 mmol/L
• SNa ≥137 mmol/L
DNa—135 mmol/L
DNa—137 mmol/L
• DNa düşürülmesi prediyaliz SKB, IDWG ve
LVH azalma
Sayarlioglu et al. Ren Fail. 2007;29(2):143-6.
Bireyselleştirilmiş Na ayarlama
• Prediyaliz Na düzeyine göre DNa ayarlama
effektif yaklaşım olabilir
• Ancak
– Diyaliz hastalarında median prediyaliz Na düzeyi
136-138 mmol/L
– Prediyaliz Na genelde stabil seyreder
– 7 mmol/L sapma olabilir
• Ölçüm yöntemi etkilenimi
• Pratiklik, maliyet??
Mc Causland et al. Semin Dial. 2014 ;27(2):128-34.
• 50 HD hastası
• Prospektif, randomize,
krosover
• Prediyaliz Na sensörü
IDH’da belirgin azalma
sağladı
HFR- Aeq
Otomatik adaptif sistem
• 55 intradiyalitik hipotansif hasta
• 6 ay süreli otomatik adaptif diyaliz sistemi
• İntradiyalitik hipotansiyon
– % 58.7 ‘den % 0.9’a inmiş
Coli et al. Am J Kidney Dis. 2011;58(1):93-100
Yüksek DNa IDWG ile ilişkili, mortalite ile ilişkisi yok,
IDWG hastaneye yatı
şıazaltı
yor
Diyalizat Na
• Optimal DNa konsantrasyonu?
• IDWG , predializ KB ve susamayı azalttığı için düşük
DNa’ya yönelme mevcut
• Prediyaliz Na veya online konduktivite
monitorizasyonu ile bireysellestirilmiş DNa ‘un
etkileri ?
Diyalizat K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
Diyalizat K
• Diyalizde ECF’deki K’un genelde % 50’si
uzaklaştırılır
• Kısa zamanda hızlı düşüş
• Kardiak aritmi
• Ani kardiak ölüm
Zehnder et al. NDT. 2001;16(1):78-84.
Blumberg et al. NDT. 1997;12(8):1629-34.
KD ≤2 mEq/L ciddi ani kardiak ölüm riski taşı
r.
Prediyaliz Serum K< 5 mEq/L olanlarda KD ≥3 mEq/L olması
mortaliteyi azaltı
r.
Prediyaliz K >5mEq/L olanlarda KD ≥3 mEq/L kullanı
mı
nı
n sonuçları
??
Prediyaliz serum K 4.6-5.3 mEq/L düşük mortalite
K≥5 mEq/L ve yüksek K’lu Diyalizat kullanı
mıyüksek mortalite
ile ilişkili
Diyalizat K
• Prediyaliz K 5 (4.5-5.5) mEq/L ideal
• Altı ve üstü değerlerde mortalite arışı
• Prediyaliz K 4-6 mEq/L arasında KD ≥ 2 mEq/L
• Prediyaliz K <5 mEq/L KD ≥ 3 mEq/L
Weisberg et al. Semin Dial. 2010;23(6):556-60
Pun et al. Kidney Int. 2011;79(2):218-27
Diyalizat Glukoz
Glu
Glu
Glu
Glu
Glu
Glu
Glu
Glu
Glu
Glu
Glu
Glu
Diyalizat Glukoz
• Diyalizatın temel bileşenlerinden
• Dglu 1960’larda 1600 mg/dl
• Günümüzde sıklıkla kullanılan Dglu
– 0 (Bakteriyel kontaminasyon, hipertrigliseridemi
ve K uzaklaştırılmasının azalması endişesi)
– 100 mg/dl (Avrupa)
– 200 mg/dl (Amerika)
Sharma et al. Hemodial Int. 2008;12(2):221-6.
•
•
•
•
21 DM, 21 non DM
Glukozsuz diyalizat
90 mg/dl Dglu
Asemtomatik hipoglisemi glukozsuz diyalizat
kullananlarda fazla
Sharma et al. Hemodial Int. 2008;12(2):221-6.
•
•
•
•
14 DM, 15 non DM
Prospektif, tek kör, krosover çalışma
Dglu 100 mg/dl vs 200 mg/dl
Dglu 200 mg/dl daha çok hiperglisemi ve
hiperinsülinemi yapar
Diyalizat Glukoz
• Glukozsuz Diyalizat hipoglisemi riski
• Dglu 200 mg/dl metabolik yan etki
• D glu 100 mg/dl optimal yaklaşım
• Uzun dönem sonuçlar?
Diyalizat Ca
Ca
Ca
Ca
Ca
Ca
Ca
Ca
Ca
Ca
Ca
Ca
Ca
Metabolik kemik
hastalığı
Vasküler kalsifikasyon
Diyalizat Ca
Hemodinami
Kardiak ileti
• Diyalizat Ca 2.5 mEq/L
– Vasküler kalsifikasyon riskini azaltmak için
• Hastanın klinik durumuna göre diyalizat Ca
bireyselleştirilmeli
Diyalizat Ca <2.5 mEq/L ani ölüm riskini arttı
rmakta
• Ca < 9 mg/dl ve > 10 mg/dl artmış mortalite
ile ilişkili
• Ca < 9 mg/dl genellikle hiperfosfatemi ile
beraber artmış mortalite ile ilişkili
Diyalizat Ca
• Bireysel değerlendirme şartıyla
• Diyalizat Ca 2.5 mEq/L
• Prediyaliz serum Ca normal aralıkta olacak
şekilde tedavi
Diyalizat Mg
Mg
Mg
Mg
Mg
Mg
Mg
Mg
Mg
Mg
Mg
Mg
Mg
Diyalizat Mg
• Hipermagnezemi
– Renal osteodistrofide kötüleşme
– Gecikmiş sinir iletimi
– Kaşıntı
• Hipomagnezemi
– Vasküler kalsifikasyon
– Artmış KV mortalite
• DMg> 1.5 mEq/L
0.75-1 mEq/L
Alhosaini et al. Am J Nephrol. 2014;39(3):204-9.
Diyalizat Mg
• O.5 mEq/L DMg,
– Prediyaliz Mg 1.57±0.05 mEq/L
Gonella et al. Nephron 1981; 28: 88–89.
• DMg O.5 mEq/L vs 1 mEq/L
– Prediyaliz Mg değerelinde fark yok (1.86 ± 0.36 vs. 2.02
± 0.38 mEq/L)
– 47 hastanın 2’sinde prediyaliz Mg<1.5 mEq/L
Saha et al. Clin Nephrol 1996; 46: 326-331.
• 110 HD hastası, DMg 1 mEq/L
– Prediyaliz Mg 1.57±0.05 mEq/L
Navarro et al. Am J Kidney Dis 1999; 34: 43–48.
Diyalizat Mg sonuç
• Prediyaliz Mg < 0.5 mEq/L olmadığı sürece
• DMg 0.75-1 mEq/L uygun bir tercih olabilir
Diyalizat HCO3
HCO3
HCO3
HCO3
HCO3
HCO3
HCO3
HCO3
HCO3
HCO3
HCO3
HCO3
• Hafta ortası prediyaliz HCO3 20-22 mmol/L
• Venöz HCO3< 20 mmol/L
– Oral HCO3 veya
– Diyalizat HCO3 40 mmol/L (grade 3)
Association of dialysate bicarbonate concentration
with mortality in the Dialysis Outcomes and Practice
Patterns Study (DOPPS).
• 17,031 hasta
• Ortalama Diyalizat HCO3 konsantrasyonu 35.5 ± 2.7
mEq/L
• HCO3 konsantrasyonu > 38 mEq/L artmış mortalite
ile ilişkili
Am J Kidney Dis. 2013;62(4):738-46
Sonuç
• Saf su üretimi için su sistemi bileşenlerine ihtiyaç vardır
• Revers osmos ve deiyonizasyon temel islemdir
• Su sisteminin kalite kontrolu süreklilik arzeder
• Ultrapür saf su kullanımı sonuçları ümit vaad edici
gözükmektedir
• Su sisteminin kalitesi, diyaliz merkezinin kalitesini
yansıtır.
Sonuç
• HD hastaları
, değişik özelliklere ve farklı
komorbid hastalıklara sahiptirler.
• Diyalizat içeriğinin, bireysel özelliklere göre
düzenlenmelidir.
Download

Diyalizat içeri i: Standart m1 olmal1? Bireyselle_tirilmeli mi?