Blastocystis spp.
Dientamoeba fragilis
Prof. Dr. Nogay GİRGİNKARDEŞLER
Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi
Tıbbi Parazitoloji AD
Sunum Akış Şeması
 Morfoloji
 Epidemiyoloji
 Klinik
 Tanı
 Tedavi
Blastocystis spp.
 Alexeieff, 1911
Brumpt, 1912
Blastocystis spp.
 Kamçılı kisti ???
 Bitkinin yaşam formu ???
 Maya ???
 Mantar ???
 1967……..
- morfolojik
- fizyolojik
- moleküler
 Protozoon
Blastocystis spp.
 Tüm canlılarda…
- Memelilerde
- Kuşlarda
- Kemirgenlerde
- Primatlarda
- Sürüngenlerde
insan
insan
hayvan
insan
insan
hayvan
 En sık rastlanan bağırsak protozoonu…
 Uzun yıllar apatojen….sorun yok !!!
Blastocystis spp.
 Artan sayıda klinik araştırmalar…
- GİS
- Dermatolojik
- İBS
 Apatojen
patojen
 Moleküler araştırmalar…
 Zoonotik potansiyel…
Morfoloji
 Dört ana form
1.
2.
3.
4.
Vakuoler
Granüler
Ameboid
Kist
Vakuoler
Granüler
Ameboid
Kist
 Avakuoler
 Multivakuoler
1. Vakuoler form
 En sık rastlanan form
- Dışkı örnekleri
- Kültürde
 2 - 200 (4 - 15) μm
 Merkezi vakuol
hücrenin %90
 Lipid ve karbonhidrat;
=> enerji deposu
 Mitokondri benzeri organel
=> hidrogenozom
2. Granüler form
 Granüllerin
- sitoplazma
- merkezi vakuol
 6,5 - 8 μm
 Aksenik olmayan kültürde
 Granül fonksiyonu ?
- metabolizma ?
- çoğalma ?
- enerji deposu ?
3. Ameboid form
 Nadir…, 10 - 15 μm
 Kültür, yarı katı besiyeri
 Bir iki psödopod
 Bakteri ve artıklar
=> beslenmede rol ?
 Patojenite ile ilgisi ?
- Var ; (Tan ve Suresh, 2006)
- Yok; (Souppart ve ark., 2009)
4. Kist formu
 Son tanımlanan…1991…
 Nadir…, 2 - 5 μm
 Bir, dört nükleus, mitokondri
 Glikojen depoları, vakuoller
 Normal ısıda 19 gün canlı
 Dezenfektanlara duyarlı
 250C = 1 ay, 40C = 2 ay canlı (Yoshikawa ve ark., 2004)
 Hayvan modellerinde enfeksiyöz form kanıtlandı
(Moe ve ark., 1996)
Yaşam döngüsü ve bulaşma
 Fekal – oral
 Kistler..
 Vakuoler
 İkiye bölünme…
Genetik çeşitlilik
 SSU-rRNA
 13 subtip…(ST)
Genetik çeşitlilik
 En sık subtip 3
 B. hominis…???...subtip 3
 subtip 1 ikinci…
 İnsanlarda 9 subtip
 İki subtip birlikte %1,1 – 14,3
 subtip 3 + subtip 1
 subtip 1 + subtip 2
 subtip 2 + subtip 3
 subtip 3 + subtip 5
Genetik çeşitlilik
 Subtipler
patojenite
 Yoshikawa ve ark., 2004 ; ilişki yok…
 Tan ve ark., 2010; ST 1, 4 ve 7 patojen
ST 2, 3 apotojen
 Hussein ve ark., 2009; ST 1 patojen
ST 3 ve 6 patojen ve apotojen
ST 2 apotojen
Epidemiyoloji
 En sık saptanan bağırsak protozoonu…
 İnsidans değişken…faktörler…
Epidemiyoloji
 Japonya %0,5 – 1
 Singapur %3,3
 Brezilya %40,9
 Endonezya %60
Epidemiyoloji
 %1,04 – 32,8
Epidemiyoloji
Klinik
 Çelişkili…
 Asemptomatik
semptomatik
 Dirençli bireyler…
 Duyarlı bireyler…
- immun sistemi bozulmuş/baskılanmış
- HIV (+) hastalar
- Organ nakli hastaları
 Özgül olamayan GİS belirtileri
 GİS dışı belirtiler
Klinik
 Özgül olmayan GİS belirtileri
- Karın ağrısı
- İshal
- İshal-kabızlık atakları
- Gaz ve şişkinlik
- Bulantı ve kusma
- İrritabl bağırsak sendromu (İBS) ile ilişkisi ???
Klinik
 Kaşıntı
 Ürtiker
 Anjiyoödem
 Palmoplanter prurit
 Dışkıda lökosit (+)
 Eozinofili
Blastocystis
İBS
Blastocystis
İBS
Tanı
 Laboratuvarlar için sorunlu…
- Patojenite
klinisyen
- Polimorfik yapısı
- Ayırıcı tanısı…
 Mikroskobi
 Kültür yöntemleri
 Moleküler yöntemler
ihmal…
deneyim…
Mikroskobi
 En az 3 dışkı örneği…
 Taze dışkı, zaman faktörü
 Doğrudan (direkt) bakı
 Formol etil asetat yoğunlaştırma (FEAY) yöntemi
 Kalıcı boyalı preparatlar
- Trikrom
- Demir hematoksilen
- Giemsa
- Field
Mikroskobi
Demir hematoksilen
x400
Trikrom x400
Trikrom x400
Mikroskobi
 Yoğunluğu bildirilen tek GİS paraziti…
 x400 (yüksek büyütme) alanında
- 1 parazit / 10 alan
nadir
- 1 – 5 parazit / 1 alan
az – orta
- ≥ 5 / 1 alan
bol
 Parazit yoğunluğu
- Ok ve ark., 1999, var…
- Leder ve ark., 2005, yok…
semptomlar
Kültür Yöntemleri
 Ksenik ve aksenik besiyerleri
 Duyarlı yöntem
 Kısa süreli (24-72 saat) yeterli
 Jones…
 Robinson
 Dobell
 Boeck-Drbohlav
 TYSGM-9 besiyeri
 Yarı katı besiyerinden Blastocystis kolonileri…
Moleküler Yöntemler
 Taze dışkı veya kültürden
 Konvansiyonel PZR
 GZ-PZR
 PZR-RFLP
 PZR-dideoksi sekanslama
 SSU-rRNA PZR-RFLP
 STS primerleri PZR
Tanıda hangi yöntemi seçelim?
 Stensvold CR., ve ark. 2007.
Detecting Blastocystis using parasitologic and DNAbased methods: a comparative study. Diagn Microbiol
Infect Dis.
 107 dışkı örneği;
- Trikrom
- FEAY
- Ksenik besiyeri
- PZR
 PZR; duyarlılık / özgüllük %
- Trikrom 82 / 100
- FEAY
50 / 100
- Besiyeri 89 / 100
Taze dışkı ve kısa süreli kültürden izolasyonla PZR farkı yok
Tanıda hangi yöntemi seçelim?
 Roberts T., ve ark. 2011.
Comparison of microscopy, culture and conventional
PCR for detection of Blastocystis sp. İn clşnical stool
samples. AmJ Trop Med Hyg.
 513 dışkı örneği;
- Demir hematoksilen
- PZR en duyarlı
- 2 Besiyeri
- Mikroskobi en az duyarlı
- Boeck Drbohlav
- TYSGM-9
- PZR epidemiyolojik çalışmalarda
- 2 konv. PZR
- PZR yoksa; mikroskobi + kültür
Tedavi
 Tartışmalar…
 Sonuçlar olumlu…
 Parazitolojik ve klinik iyileşme
 Metronidazol
 Nitazoksanid
 Trimetoprim-sülfametaksazol (TMP-SMX)
 Paromomisin
 Metronidazol + paromomisin
Tedavi
 Nigro ve ark., 2003, metronidazol
- 40 hasta metronidazol, %88 klinik, %80 paraz.
- 36 hasta plasebo, %14 klinik, %3 paraz.
- p<0,001
 Ok ve ark., 1999, TMP-SMX, 50 hasta
- %94,3 parazitolojik iyileşme
- %78 klinik iyileşme
- %20 belirtilerin azaldığı
- %2 değişiklik yok
Tedavi
Dientamoeba fragilis
 Wenyon 1907
 Jepps ve Dobell 1918
 Camp 1974
 Honigberg 1974
 Silberman ve ark. 1996
 16S-benzeri rRNA
 “Kamçısız kamçılı”
 5-12 μm
 İki çekirdekli %60-80
 Tek çekirdekli %20-40
D. fragilis’in sıfatları…
 “Sıra dışı bir bağırsak patojeni”
Butler WP, Dig Dci Sci, 1996
 “Önem kazanan bir protozoon enfeksiyonu”
Van Gool T ve Dankert J, Ned Tijdschr Geneeskd, 1996
 “Klinik parazitolojinin sırrında saklanan gizem”
Windsor JJ ve Johnson EH, Br J Biomed Sci, 1999
 “İhmal edilen bir diyare etkeni”
Girginkardeşler N ve ark. Clin Microbiol Infect, 2003
Geçiş yolu ???
Epidemiyoloji
 %1 - 52
 %1 – 5 (ortalama)
Epidemiyoloji
 %0,3 - 2
Epidemiyoloji
Epidemiyoloji
CBÜ’de D. fragilis insidansı
D. fragilis insidansı
4,00
İnsidans (%)
3,50
3,1
3,00
2,3
2,50
2,00
1,6
1,8
1,50
1,2
1,00
0,50
0,00
2000
2001
2002
Yıllar
2003
2004
Klinik
 GİS yakınmaları
- Karın ağrısı
- İshal
- İshal-kabızlık atakları
- Gaz ve şişkinlik
- Bulantı ve kusma
- İrritabl bağırsak sendromu (İBS)
- Kolit, alerjik kolit
Klinik
 Kaşıntı
 Ürtiker
 Zayıflama
 Halsizlik
 Ateş
 Eozinofili
İBS ile ilişkisi?
Tanı
 Mikroskobi
 En az 3 dışkı örneği
 Taze dışkı, zaman faktörü
 SAF, PVA, Schaudinn
 Kalıcı boyalı preparatlar
- Trikrom
- Demir hematoksilen
 Kültür yöntemleri
 Moleküler yöntemler
D. fragilis, %0,9 NaCl
x1000
D. fragilis, %0,9 Lugol x1000
D. fragilis, Trikrom x1000
D. fragilis, Trikrom x1000
D. fragilis, SAF, Trikrom x1000
Ayırıcı Tanı
Lökosit, %0,9 NaCl x400
D. fragilis
B. hominis
Ayırıcı Tanı
I. bütschlii, Trikrom
x1000
D. fragilis, Trikrom
x1000
E. nana, Trikrom
x1000
Kültür Yöntemleri
 Ksenik besiyerleri
- Pirinç unu
- Antibiyotik
 Robinson
 Talis
 Boeck-Drbohlav
 TYSGM-9
Kültür Yöntemleri
 6-40 μm
 Pirinç unu taneleri
 Aksenik kültürü yok
Kültürde Ayırıcı Tanı
B. hominis
D. fragilis
B. hominis
Entamoeba histolytica
Dientamoeba fragilis
Blastocystis hominis
Yöntemler
n= 650
n+
Duyarlılık
Özgüllük
Mikroskobi
12
34,3
99
MBD
14
40
100
TYGM-9
10
28,6
100
PZR
15
42,9
100
GZ-PZR
35
100
100
Moleküler Tanı
 Kültürdeki trofozoitler
 Taze dışkıdan izolasyon
 PZR
 GZ-PZR
 MT-PZR
Moleküler Tanı
 SSU-rRNA
 Johnson JA, Clark CG, 2000
- Genotip 1 (n=11)
- Genotip 2 (n=1)
 Peek ve ark. 2004
 Windsor ve ark. 2004
Genotip 2 yok !
 Stark ve ark. 2005
 Zayıf genetik marker => yeni bölgeler ?
Moleküler Tanı - ITS
 Internal transcribed spacer (ITS)
- Genetik çeşitliliğin en sık araştırıldığı bölge
- Yüksek oranda çeşitlilik
- Kolayca çoğalabilir
- Yakın akraba türler arasında dahi yüksek çeşitlilik
 Bart A ve ark. 2008
 ITS-1 baz dizisinde C (sitozin) yerleşim
farklılıklarına göre tiplendirme başarılı
(C-profiling)
 ITS 1 uygun epidemiyolojik marker
Moleküler Tanı - HRM
 High-resolution melting curve (HRM) analizi
 Hussein ve ark. 2009
 PZR sonrası HRM analizi
 30 dışkı örneği (IBS)
- 4 farklı profil (subtip)
- Profil  klinik
 HRM analizi uygun epidemiyolojik marker
Moleküler Tanı
Tedavi
 Tartışmalar…
 Sonuçlar olumlu…
 Parazitolojik iyileşme
 Klinik iyileşme
 Aksenik kültürün yokluğu…
 Olumlu sonuçlar => patojeniteyi destekler…
Tedavi
 Difetarson
 Karbason
 Tetrasiklin
 İyodokinol
 Eritromisin
 Paromomisin
 Metronidazol
ve ark., 1998)
 Seknidazol
 Ornidazol
(Keystone JS, ve ark., 1983)
(Dardick K., 1983)
(Dardick K., 1983)
(Spencer MJ ve ark., 1982)
(Preiss U ve ark., 1991)
(Vandenberg ve ark., 2007)
(Spenser MJ ve ark., 1979; Cuffari
(Girginkardeşler N, ve ark., 2003)
(Kurt Ö, ve ark., , 2008)
Tedavi
 Metronidazol (30 mg/kg/gün 5 gün)
 Seknidazol
(2 gr, 30 mg/kg tek doz)
 Ornidazol
(2 gr, 30 mg/kgtek doz)
 Paromomisin
(25-35 mg/kg/gün 7 gün)
 İyodokinol
(40 mg/kg/gün 20 gün)
 Tetrasiklin
(4x500 mg/gün 10 gün)
Tedavi
Sonuç olarak…
 Mikrobiyoloji ve Parazitoloji laboratuvarı çalışanları
Blastocystis ve D. fragilis’i dikkate almalı…
 Klinisyenler her iki parazitin GİS, İBS ve dermotolojik
yakınmalara neden olabileceğini göz önüne almalı…
 Etkili tedavi ile klinik ve parazitolojik iyileşme…
 Semptomatik olgular uygun tedavi almalı…
Yapacaklarımız ve yapabileceklerimiz…
 Genotiplendirme çalışmaları…
 İn vitro ilaç ve bitki ekstresi çalışmaları…
 İBS ve GİS maligniteleri ile ilişkisi…
 Katkılar…
Ben manevi miras olarak hiçbir ayet, hiçbir dogma, hiçbir
donmuş ve kalıplaşmış kural bırakmıyorum. Benim manevi
mirasım ilim ve akıldır…
Mustafa Kemal Atatürk
çok teşekkür ederim…
Ayvalık
Download

CACHEID=d5ff450d-bbc8-4af6-8d10-bde8feb61cc9;Basın Açıklaması-4/b Hak Ediş Kesintisi