Üst Gastrointestinal Sistem Kanserlerinde
Beslenme Destek Tedavisi
Dr. Ahmet ÇOKER
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
ME 62 yaşında erkek hasta
• Son iki ayda 9 kg kayıp (87 / 78)
• Ani başlayan diyabet
• Boy: 170 cm, ağırlık: 78 kg (VKİ:
26.9)
• Fizik muayene: Hasta ikterik,
dehidrate, iştahsız ve halsiz
• ERCP: Pankreas başı ca.
• Endoskopik biyopsi: Adenokarsinom
• Total protein 6.2 g/dl, albumin 3.2
g/dl, prealbumin 18 mg/dl
LABORATUAR
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Glukoz
BUN
Fosfat
Albumin
Kolesterol
Serum demiri
Hct
Hb
Lökosit
T. Bilirubin
AST
ALT
114 mg/dl
9 mg/dl
3.5 mg/dl
3.2 mg/dl
158 mg/dl
31 mg/dl
%37
11.7 gr /dl
7400 / mm3
14.6 mg /dl
315 U/L
233 U/L
1.Hastanın beslenme durumu
nasıldır?
1. İyi beslenmiş
2. Hafif malnutrisyonlu
3. Ağır malnutrisyonlu
Disease Related Malnutrition
HASTALIK İLİŞKİLİ MALNUTRİSYON
• Çeşitli tanımlamaların olması nedeniyle
hangi tanımın esas alınacağı
bilinmemektedir.
• International Guideline Committee
consensus
• JPEN.2010;34:156.
Postoperatif Malnutrisyon?
• Postoperatif malnutrisyon komplikasyon ve
mortalite için daha yüksek risk oluşturur.
• Perioperatif nutrisyon prognozu olumlu
yönde etkilemektedir.
• JPEN 2010;34:644-652.
Pre-op Nutrisyon
Değerlendirmesi
• Güvenilir, standart ve tek bir yöntem
yoktur.
JPEN 2010;34:644-652
Beslenme Durumunun Saptanması
 Subjektif Global Değerlendirme (SGD)
 Nütrisyon Risk Taraması (NRS 2002)
 Prognostik Beslenme İndeksi (PNI)
 Hastane Prognostik İndeksi (HPI)
 Mini Beslenme Durumu Değerl. (MNA)
 Antropometri
Beslenme Durumunun Saptanması
 Laboratuvar Parametreleri
 Serum albumin
 Prealbumin
 CRP
 Total lenfosit sayımı
 Transferin
 Retinol bağlayıcı protein
HİKAYE:
Ağırlıktaki değişimler:
Son 6 aydaki kilo kaybı:
Miktarı .......... kg;
Son 2 hafta içinde kilodaki değişiklik:
Artma ( )
Kaybın yüzdesi: %..........
Değişiklik yok ( )
Gıda alımındaki değişiklikler:
Değişiklik yok ( )
Değişiklik var ( )
Tipi:
Normalden az katı gıda alımı ( )
Süresi: ......... hafta
Tamamen sıvı gıdalar ( ) Düşük kalorili diyet ( )
3
5
Azalma ( )
4
Açlık ( )
Gastrointestinal semptomlar ( 2 haftadan daha uzun süre devam eden):
Semptom yok ( )
Bulantı ( ) Kusma ( ) İshal ( )
İştahsızlık ( )
Fonksiyonel kapasite:
Normal ( )
Azalma mevcut ( )
Tipi:
Normalden daha az ( )
4
Süresi .................. hafta
Ayakta ( ) Yatağa bağlı ( )
Nutrisyonel gereksinmeler üzerinde hastalığın etkisi:
Primer teşhisi: .....................................................
Pank Ca
Mettabolik gereksinmeleri:
Stres yok ( )
Düşük stres ( )
Orta derecede stres ( )
Şiddetli stres ( )
FİZİK MUAYENE:
(Her bir özellik için belirtin : normal = 0, hafif =1+, orta = 2+, şiddetli = 3+)
Ciltaltı yağ dokusu kaybı (Triseps, göğüs) ..........
Kas kaybı (gudriseps, deltoit, temporal) ..........
Ayak bileği ödemi........ , pretibial ödem ........ sakrumda ödem ............ Asit ...........
0
SGD Derecesi (yorum)
+1
0 +0
A = İyi beslenmiş
B = Hafif derecede malnütrisyon
C = Ağır malnütrisyon.
0
0
2. Pankreas kanseri tanısıyla PD planlanıyor.
Ameliyat öncesi beslenme destek tedavisine
gerek var mıdır?
1. EVET
2. HAYIR
•
•
•
•
•
Ağırlık 60 kg, ideal ağırlık 59
VKİ 23.4 kg/m2
Son 3 ayda % 5 kilo kaybı
SGD B
NRS 2002 3
Hastamızda hafif-orta malnutrisyon
olduğundan ameliyat öncesi BDT
yararlı değildir.
Preoperatif BDT Endikasyonları
• Son 6 ayda % 10-15 kilo kaybı
• SGD C,
• VKİ < 18
Yazar
N
Kanser
Zaman
Heatley
74
GİS
preop.
Muller
160
GİS
preop.
VA grubu
395
Genel
periop.
Komp.
Mortalite
Yazar
N
Shukla
110
Smith
50
Zaman
preop.
Kıyas Kompl. Mortalite
IV sıvı
postop. IV sıvı
Meijerink 151
preop.
TPN
Baigrie
postop.
TPN
97
--
Kanser Kaşeksisi
• İmmunolojik bir fenomen
• Rutin preoperatif TPN tüm kanser
türleri için uygun olmayabilir.
• ESPEN GUIDELINE
3. Hastamızda preoperatif BDT
gerekseydi hangi yol tercih edilirdi ?
1. Santral TPN
2. Periferik TPN
3. Nazoenteral
4. PEG
EVRELEME
• BT : uzak metastaz yok
• PET BT Karaciğerde iki adet metastaz var.SMA
komşuluğunda pankreasta malign kitle
• Neoadjuvant Gemcitabin + Cisplatin ile KT
kararı alınıyor.
AMELİYATTAN ÖNCE ve KT ESNASINDA
• Elektrolit dengesini düzeltmek
– Dengeli elektrolit solusyonu, düzelene kadar
– EN
• Bilirubin düzeyini düşürmek
– Stent T Bilirubin < 10 mg/dl olana kadar
• Glisemik kontrol
– İnsulin infüzyonu
• Pıhtılaşma faktörlerini düzeltmek
– INR kontrolu ve T kolesterol
• Enfeksiyon direncini arttırmak
– Lökosit sayısı, Kupffer fonksiyonu, antibiyotik
• Vital fonksiyon kontrolu
– İdrar miktarı (50 ml/saat)
AMELİYATTAN ÖNCE ve KT ESNASINDA
• Beslenme desteği öncelikle hastanın
beslenmesine destek
– Ara öğün enteral ürün
• Ağızda yara vs hiç kıvamlı gıda alamıyor
– Tüm kalori enteral ürün
– İçemiyorsa tüp ile beslenme
• Yatağa bağlı ve/veya aspirasyon riski
– Parenteral tedavi
AMELİYATTAN ÖNCE ve KT ESNASINDA
• ENTERAL ÜRÜN NE OLMALI
– A. MODULER
– B. EPA’DAN ZENGİN
– C. İMMUNONUTRİSYON
– D. MODULER + EPA’DAN ZENGİN
6 KÜR KT ALDI
•
•
•
•
•
Yeniden evrelendi
Karaciğerde kitle yok.
Pankreasta kitle var ancak SMA serbest
Cerrahi karar alındı.
%7 kilo kaybı var.
4. Hasta ameliyata alınarak PP
pankreatikodudenektomi yapılıyor.
Ameliyat sırasında beslenme destek
tedavisi ile ile ilgili bir plan yapılmalı mı?
1. EVET
2. HAYIR
5. Bu plan ne olmalı?
1. Nazoenteral tüp
2. Tüp jejunostomi
3. Santral venöz kateter yerleştirilmesi
Üst GİS kanseri ameliyatı sonrası TPN,
ancak enteral BDT yapılamayacak
hastalarda düşünülmelidir.
• Etiyolojiden bağımsız ağır
malnütrisyon
• Preoperatif dönemde zaten
BDT başlanmış olması
• Oral alımın en az 7 gün
süreli kesileceği öngörüsü
Hastada
Postoperatif BD
tedavisi gerekli
6. Postoperatif enteral BDT ne zaman
başlatılmalı?
1.
2.
3.
4.
5.
Ameliyat sırasında
İlk 2 saat içinde
İlk 24 saat içinde
Barsak sesleri başlayınca
Defekasyonla birlikte
BARSAK SESLERİ ENTERAL NÜTRİSYONUN
BAŞLATILMASI İÇİN BİR GÖSTERGE DEĞİLDİR
mide 24 saat
kolon 3-5 gün
ince barsak 48 saat
Woldhausen, Ann Surg, 1990
Erken Enteral BDT Yararları
1. Parenteral BDT kompl. kaçınılır
2. Maliyet düşük
3. Barsak mukozal bütünlüğü devam ettirilir
4. Hastanede kalış süresi azalır
5. Enfeksiyon ve sepsis insidansı azalır
6. Travmaya hipermetabolik yanıt azalır
Nutritional Support Practice, 2002
Beier-Holgersen, Clin Nutr,2001
Erken enteral BDT
11 çalışma, meta-analiz
Her türlü infeksiyon *
Hastanede kalış süreleri *
Anastomoz sorunu
Yara enfeksiyonu
İntra-abd.abse
Mortalite
Kusma *
Stephen J Lewis BMJ 2001
* İstatistiki anlamlı
7. Hastamızı beslemeye başlarken ne tür
ürün kullanalım?
1. Standart ürün
2. Standart lifli ürün
3. İmmünonütrisyon ürünü
4. Yüksek protein/enerji konsantrasyonlu ürün
8. Hastanın Beslenme İhtiyacı nedir?
•
•
•
•
Enerji (kcal/kg/gün)
25
25
30
30
Protein (g/kg)/gün
1
1.5
1.5
2.0
Enerji: 30 kkal/kg x 60 kg =1800 kkal
Protein: 1.2 g/kg x 60 kg = 72 g
BDY: Nazoenteral
Ürün: Standart polimerik ürün
BŞ: Sürekli infüzyon
BH: 10-20 ml/s
Hedef: 75 ml/s
Güncel perioperatif hasta bakımı
• ERAS metabolik ve nutrisyonel kriterler
• Uzun preop açlığa gerek yoktur,
• Cerrahi sonrası oral beslenmeye hızla başlanmalıdır,
• Şunların entegre edilmesi gerekir.
•
•
•
•
•
Beslenme desteği
Özel besin öğeleri
Metabolik kontrol
Erken mobilizasyon
stress-ilişkili katabolizmaya ya da gastrointestinal işlev
azalmasına neden olan faktörler giderilmelidir.
Components of enhanced recovery after
surgery (ERAS)
protocols.
•
•
•
•
•
•
•
Preoperative period
Preoperative counselling
Prebiotics/probiotics administration
Oral carbohydrate load
Fasting limited to three hours
No bowel preparation
Omission of nasogastric tube
Components of enhanced recovery
after surgery (ERAS)
protocols.
•
•
•
•
Perioperative period
Nasogastric tube removal
Transverse incision
Administration of specialized nutrients
Components of enhanced recovery after surgery
(ERAS)
protocols.
•
•
•
•
Postoperative period
Nasogastric tube removed
Avoidance of postoperative drains
Immediate postoperative fluid and diet
initiation
• Epidural analgesia
• Diet initiation on postoperative day 1
• Aggressive mobilisation program
BENEFITS OF ERAS
•
•
•
•
•
•
•
shorter length of stay (LOS) in hospital,
earlier return of bowel function,
decreased length of time to mobilization,
Fewer postoperative complications,
ability to tolerate solid food sooner
lower readmission rate 30 days postoperatively
no difference in reported pain or fatigue in patients
treated with the ERAS protocols when compared
with traditional management
•
•
Clinical Nutrition 2007;26:698-709.
Clinical Nutrition, 2009(28): 378-386.
ESPEN GUIDELINE
• Yüksek nutrisyonal risk varsa major cerrahi
öncesi preop 10–14 destek gerekir (Grade
A evidence).
• Enteral yol (ileus, şok veya intestinal
iskemi yoksa) (Grade C evidence)
ESPEN GUIDELINE
• Preoperatif geceyarısından sonra açlık genellikle
gereksizdir(Grade A) aspirasyon riskine göre 2-6
saat önce açlık yeterlidir.
• Normal diyet yetmezse oral supleman teşvik
edilmelidir (Grade C ) ya da enteral destek
hastaneye yatmadan önce verilmelidir.
POSTOPERATIVE PERIOD
• Halen 30 randomize kontrollu çalışma : Çoğu
onkoloji hastası erken enteral nutrisyon.
• Geleneksel yaklaşım terkedilmelidir ve erken
verilen enteral destek M&M azaltır.
POSTOPERATİF DÖNEM
• Meta-analiz
• İstatistik anlamlı azalma
•
• total postop komplikasyon
• Postop 24 saat içinde enteral başlanırsa
JPEN 2011;35(4):473-487.
• PYLORUS PRESERVING AND
ANTRECTOMISED PD AND FAST TRACK
SURGERY
• AHMET COKER1, ALPER UGUZ1, TURKER
KEMER5, BERK GOKTEPE1, RAGIP ORTAC4,
ERDEM GOKER3, OKTAY TEKESIN2
• IHPBA WORLD CONGRESS 2014
• 91 patients with periampullary tumors
• 2012 all operations were pylorus preserving (56
patients)
• 2011 those were antrectomised(35 patients).
• All patients have been started oral nutrition on
postoperative first day. it has been aimed to achieve
enteral feeding without any parenteral support on
postoperative 3rd day.
• Glutamin and arginin included enteral nutritional
support was applied to all patients.
• Diabetic formulas have been used for diabetic
patients. All patients were followed up in every 3
months for 5 years for malignant lesions.
• Only one patient died in 91 patients due to surgical
complication.
• 2 patients were died because of myocardial infarction on
postoperative 56th day and 27th day.
• In pylorus preserving(PP) and antrectomised (AP) group,
re admission rate were 3,7% and 3,4% consequtively.
• Anastomotic leakage were seen in pp group in 3 patients
and 2 patients in AP group.
• Average discharge day were 6,6 and 7,1 days in same
manner.
• There was not any statistical difference between two
groups.
• FAST TRACK HPB SURGERY
• AHMET COKER1, OKTAY TEKESIN2, TURKER
KEMER3, OMER UNALP1, ELA EKMEKCIGIL1,
ERDEM GOKER
• IHPBA WORLD CONGRESS 2014
FAST TRACK HPB SURGERY
• Between 2009 and 2012 467 patients with HPB diseases were
operated in the same Instıtute and surgeon.
• Procedures performed were
• 165 pancreaticoduodenectomies,
• 69 distal pancreatectomies,
• 22 pancreatic operations for benign etiology,
• 113 hepatectomies,
• 26 hydatid cyst operations,
• 22 Klatskin tumors and
• 50 bilioenetric diversions.
FAST TRACK HPB SURGERY
• Mean hospitalisation period was 6,8 days.
• Overall complication rate related to surgery
was 7,8 % and mortality rate was 4,7% in
first month after surgery.
• Re admmission rate was 5,2 %. and
reoperation rate was 2,4%.
• Welght loss was less than 10 percent in all
patients except 17 patients with pancreatic
tumors.
Ameliyat sonrası ilk kontrol
• Kilo alamamış ama vermemiş de.
• İştah yok
• Çabuk doyma ve gaz
9.Hasta evde iki ay içinde kilo alamamış.
Nasıl destek olalım?
a. Megesterol asetat
b. Kortizon
c. H1 reseptör blokeri
d. EPA destekli ürün
e. Lifli ürün
f. Hepsi
–EPA destekli EN başlandı.
–Normal yemek de alıyor.
–3 hafta sonra kontrola çağırdık.
SON DÖNEMDE
•
•
•
•
Kanser Hastaları için geliştirilmiş özel formuller
İmmunonutrisyon ürünleri
EPA
Supplement olarak tercih edilmelidir.
İleri evre pankreas kanserlerinde kilo kaybı
(n=20)
Hastaların %85’i tanı esnasında kaşektiktir
Zaman (ay)
0
-3
Kilo kaybı oranı
-5
-10
-15
-20
-25
-30
Wigmore et al: Br J Cancer 1997;75:106.
-2
-1
0
1
2
3
4
5
6
EPA Klinik çalışmalar
Çalışma
Wigmore et al:
Nutrition
1996;12:27.
Wigmore et al:
Nutr Cancer
2000;36:177.
Bruera et al:
J Clin Oncol
2003;21:129.
Yöntem
Sonuç
Pankreatik kanser,
2.2 g EPA,12 hafta;
tedavi öncesi 2.9 kg/ay
kilo kaybı
Kilo stabilizasyonu
Pankreatik kanser,
6 g EPA/gün,12 hafta;
tedavi öncesi 2.0 kg/ay
kilo kaybı
Kilo stabilizasyonu
Miks tümör tipleri,
1.8 g EPA/gün, 2 hafta;
tedavi öncesi >/5 kilo
kaybı
Kilo stabilizasyonu
3 hafta sonra
• EPA alınca diyare oluyor
– Lomotil tab 3x1 verdik
• Bulantı var
– Metoklopramid verdik
• Proteinli gıda
– 1,5 gr/kg protein ayrıca almalı. Diyetisyenimiz liste
verdi.
10. Hasta radyoterapi ve kemoterapiye
hazırlanıyor. Nasıl destek olalım?
a. Megesterol asetat
b. Kortizon
c. H1 reseptör blokeri
d. EPA destekli ürün
e. Hepsi
6. hafta
•
•
•
•
Sorun yok
4 kg aldı.
Genel durum iyi
Konkomitan KT ve RT’ye gitti.
2. ay
•
•
•
•
•
Stomatit
Eklem ve kas ağrıları
Kusma
Kilo aynı ama ödem var
Yutamıyor
11.KT ve RT alıyor ama stomatit oldu. Ne
yapalım?
a. NG tüp koyalım
b. KT’ye ara verelim
c. PEG yapalım
d. Nasojejunoal tüp koyalım
12. Nazojejunal tüp koyduk. Nasıl
vereceğiz?
a. Aralıklı
b. Bolus
c. Nokturnal
d. Sürekli infüzyon
Postoperatif 28. ayda
• Şiddetli ağrıya bel altı ödem eklendi.
• Algoloji: TDP infüzyonu sonrası epidural
katater
• G.Cerrahiye yatırıldı
Soru 13
• EN endikasyonu var mı?
a. Evet
b. Hayır
c. Belki
• Cavogramda kitle basısı
nedeniyle kesinti
saptandı
• Önce balon dilatasyon yapıldı
• Kalıcı stent ve antikoagulan
verildi.
• Ödem kayboldu
• Beslenme desteğine alındı
• 35 kcal /gün PEN+ EN ile
serum albumin 1,9
mg/dl’den 3,4 mg/dl’e
yükseldi
• Ayaktan Palyatif kemoterapi
için hazır durumda
• Önce medikal yaklaşım
– TDP ve kolloid sonrası diüretik +
sistemik diüretik, elektrolit
replasmanı
– Peritoneal tab 4 lt/gün
• Sonuçsuz
• Denver shunt planlandı
• Shunt sonrası 14 kg eksildi ve
mobilize, fizik aktif, ağrısı yok
ESPEN GUIDELINES ON EN:
Non-Surgical Oncology 2006
• Kanıta Dayalı Tıp esasları kullanılmıştır
• Çok merkezlidir
• Multidisiplinerdir.
A GRUBU ÖNERİLER
• Kaşektik hastalarda steroid ve progestin dahil
iştah açıcı ve destekleyici formuller önerilir.
– Progestin kullanılırken venöz tromboz riskine
dikkat edilmelidir ( C grubu)
– Kısa vadede steroidleri, eğer yan etkisinden daha
fazla bir yarar sağlayacaksanız kullanın (C grubu)
B GRUBU ÖNERİLER
• Kilo kaybı varsa kilo koruma amaçlı destek
veriniz.
• Son dönemde sadece susuzluğu ve açlık hissini
önlemek gerekir.
• Dehidratasyona bağlı konfüzyonu önlemek
gereklidir.
C GRUBU ÖNERİLER
• Sık sık değerlendirme yapılmalıdır.
• EN tümör büyümesine neden olmaz
• 7 günden uzun aç kalan hastaya destek nutrisyon
tedavisi veriniz.
• 10 günden uzun sürede gereksinimin %60’ından azı
temin ediliyorsa nutrisyon tedavisi veriniz.
• XRT esnasında rutin EN gerekmez.
• KT esnasında verilen destek,yanıtı ve ilaca bağlı yan
etkiyi değiştirmez.
C GRUBU ÖNERİLER
• Terminal dönemde ölüm fazına girmeden, hasta onayıyla destek
verilir.
• Baş boyun tümörlerinde tüp besleme uygulanır.
• XRT ve KT esnasında nasojejunal veya perkutan yolla EN verilir (PEG
vb).
• Standart formulle başlanabilir.
• Omega 3 YA sağkalımı uzatmaz.
• SIRS varsa nutrisyon desteği bunu önlemeye yönelik olmalıdır.
– Tüm major operasyonlar kolon mukozasını etkiler ve
proinflamatuar sitokinler salınır.
• Çoker, Aydın, Huseyinov, KEPAN 1998 Ankara
Teşekkürler
Download

Mersin Adliyesi Sözleşmeli Mübaşir Sınavı Nihai Başarı Listesi