“HALÜSİNOJENİK İLAÇ VE OPİOİD ZEHİRLENMELERİ”
D o ç . D r. Ö z l e m K Ö K S A L
UÜTF ACİL TIP AD
1
Acil Tıpta Klinik Toksikoloji, 25-27 Nisan 2014
Sunum Planı
2
 Halüsinojenler
 Opioidler








Epidemiyoloji
Patofizyoloji
Klinik Örnekler
Ayırıcı tanı
Kırmızı bayraklar
Tedavi
İpuçları
Acil Tıpta Klinik Toksikoloji, 25-27 Nisan 2014
Halüsinojenler
3
 Halüsinojen



Birincil olarak duyguları etkiler
İllegal kullanım Halüsinojenler Liserjamid (LSD)
 İndolalkilamin (Triptamin)
 Fenil etilamin (Amfetamin)  Kannabinoid 

Hızlı fiziksel ve psikolojik tolerans
Acil Tıpta Klinik Toksikoloji, 25-27 Nisan 2014
Epidemiyoloji
4
 Prevelans ?
 Çoğu saptanamaz
 Artış trendi
 AS’ e geliş nedenleri çeşitli
 İlaç rxn
 Overdoz
 Travmatik yaralanma
 Mental durum değişikliği
 İntihar
 Davranış değişiklikleri
 Akut komplikasyonlar/kronik kullanıma bağlı sorunlar
Acil Tıpta Klinik Toksikoloji, 25-27 Nisan 2014
Patofizyoloji
5
 Klinik değişken
 İlaç tipi
 Dozu
 Formu
 Veriliş şekli
 Birlikte alınan diğer ilaçlar
 Kişisel genetik polimorfizm
 Kişisel biyokimyasal ve fizyolojik adaptasyonlar
 Çoğu lipofilik
 Etki mekanizmaları ??
 Dopamin, NE, serotonin, NMDA, GABA aktivasyonu…
Acil Tıpta Klinik Toksikoloji, 25-27 Nisan 2014
Semptom ve Bulgular
6
Bilinç değişikliği
Hepsi Ajitasyon Amfetamin, Kokain, Dekstrometorfan, Tatula, MDMA, Metamfetamin, PCP Obtundasyon (kapanma)
Opioidler, GHB
Hipotermi Opioidler, GHB
Hipertermi Amfetamin, Kokain, Tatula, MDMA, Metamfetamin, PCP
Taşikardi Amfetamin, Kokain, Tatula, Ketamin, LSD, MDMA, Metamfetamin, PCP Bradikardi Opioidler, GHB
Hipertansiyon
Amfetamin, Kokain, Tatula, Ketamin, LSD, MDMA, Metamfetamin, PCP Hipotansiyon
Opioidler, GHB
Nöbet Amfetamin, Kokain, Dekstrometorfan, GHB, Tatula, MDMA, Metamfetamin Acil Tıpta Klinik Toksikoloji, 25-27 Nisan 2014
Öncelikli Eylemler
7
 Değişken mental durum/nöbetler/davranış değişiklikleri?
 SSS enf, infarkt, lezyon, kitle
 Kranial görüntüleme, LP
 Apne/deprese solunum?
 Naloksan/dekstroz ted
 Persistan hipoksi/havayolu güvenliği‐‐‐ ETT
 Göğüs ağrısı?
 MI‐EKG, PA AC X Ray, kardiyak enzimler
 Ateş/hipertermi?
 İv ilaç kullanım öyküsü
 Endokardit/epidural abse
 Aktif soğutma, sempatomimetik intoksikasyonu şüphesinde BDZ ted
Acil Tıpta Klinik Toksikoloji, 25-27 Nisan 2014
Amfetaminler
8
 Eksojen feniletilamin  Katekolamin salınımı stimülasyonu, gerialımı azalır
 NE, Dopamin, Serotonin artar
 Lipofilik, geniş dağılım hacmi
 Hepatik transformasyon, renal eliminasyon
 Psikiyatrik etkiler, halüsinasyonlar
 Önce stimülan, sonra depresan
 Kokain kullanımına benzer etkiler, etki süresi daha uzun (24 sa)
Acil Tıpta Klinik Toksikoloji, 25-27 Nisan 2014
Amfetaminler
9
 Çeşitli illegal formlarda
 Gizli laboratuarlarda üretim
 “Cyrstal” “Ice” “Crank”
 Metamfetamin kristal formu
 Sigara/enfiye/iv
 “Ecstasy”
 MDMA (metilendioksiamfetamin)
 Partilerde sık kullanım
 Dehidratasyon, hipertermi, hiponatremi—MORTAL
10
Acil Tıpta Klinik Toksikoloji, 25-27 Nisan 2014
Metilendioksimetamfetamin (MDMA) “Ecstasy”
11
 “Club Drugs”
 Sempatomimetik
 Halüsinojenik etkiler
 Renksiz ve tatsız‐ “tecavüz ilacı”
 Serotonin geri alım inhibitörü*
 Rahatlık, doygunluk, zindelik ve mutluluk hisleri
 Etki 30 dk başlar, 4‐6 sa sürer
 Dehitratasyon, hiponatremi, taşikardi, HT, hipertermi, serotonin sendromu
 Aşırı su alımına bağlı uygunsuz ADH sekresyonu
Acil Tıpta Klinik Toksikoloji, 25-27 Nisan 2014
Metamfetamin
12
 “Club Drugs”
 21. yy en popüler ilacı
 Multipl formlarda

Kristal, pudra, likit, tablet
 Dekonjestanlardan üretimi kolay ve ucuz
 Güçlü NE ve dopaminerjik aktivite
 Oral/enfiye/sigara/enjeksiyon/rektal  Klinik bulguları diğer stimülanlara benzer

“Meth Mouth”, cilt lezyonları
Acil Tıpta Klinik Toksikoloji, 25-27 Nisan 2014
Kokain
13
 SSS stimülanı, lokal anestezik
 Sempatomimetik
 Uyanıklılık, canlılık
 Açlık, yorgunluk ve sıkıntının baskılanması
 Mukozal yüzeylerden emilimi iyi
 Enfiye/ tütsü / iv
 Tuz formu (enfiye, iv), baz formu “crack kokain” (sigara)
 Etki 5‐15 dk da başlar, 1‐4 sa sürer
 Göğüs ağrısı, fokal güçsüzlük, mental durum değişikliği, taşikardi, HT, hipertermi, terleme, ajitasyon
 Medikal komplikasyonlar
 AKS, nöbetler, SVO, intrakranial kanama, RY, rabdomiyoliz
 “Kokain washout”‐nörotransmitterlerin azalmasına bağlı
Acil Tıpta Klinik Toksikoloji, 25-27 Nisan 2014
Fensiklidin (PCP)
14
 “Melek tozu”
 Sentetik piperidin ara ürünü
 NMDA reseptör antagonisti
 Genelde LSD/amfetaminle karıştırılır*
 Kolinerjik, antikolinerjik ve sempatomimetik etkiler
 Oral/enfiye/sigara/iv
 Klasik halüsinojenlerin aksine, duyusal farkındalıkta artma yerine “duyusal bulanıklaşma”
 Etki süresi 2‐6 sa

HT, hipertermi, hipersalivasyon, bilinç bulanıklığı, saldırganlık, ajitasyon, psikozlar, rotatuar nistagmus, ARY
Acil Tıpta Klinik Toksikoloji, 25-27 Nisan 2014
Dekstrometorfan
15
 Antitüsif  Reçeteli/reçetesiz “tezgah üstü” ilaçlar
 Sentetik kodein anologu
 Analjezik etkileri aynı değil
 NMDA ve 5‐HT reseptör aktivasyonu
 Halüsinasyonlar, ataksi, sarhoşvari konuşma, nistagmus, taşikardi, HT, distoni, nöbetler
Acil Tıpta Klinik Toksikoloji, 25-27 Nisan 2014
Gama‐Hidroksibutirat (GHB)
16
 “Club Drugs”
 “diyet takviyesi”
 "G“, Liquid "E“, Liquid "X“, Fantasy, Liquid Ecstasy
 SSS depresanı
 Alkole benzer etki
 GABA‐B agonisti
 Kan‐BOS bariyerini kolayca geçer
 15‐30 dk içinde bilinç kaybı oluşur, 2‐6 sa sürer
 Bradikardi, kusma, miyokloni, hipotermi, nöbet
 Cinsel saldırı, tecavüz, soygun amaçlı kullanım
Acil Tıpta Klinik Toksikoloji, 25-27 Nisan 2014
Tatula
17
 “Şeytan elması” “Datura stramonium”  “Jimson otu” “Boru Çiçeği”
 Halüsinojenik  Sigara/tütsü
 Atropin, skopolamin benzeri alkoloidler içerir
 Antikolinerjik bulgular  Midriasis, kuru ağız, sıcak‐kızarık cilt, azalmış barsak sesleri,üriner retansiyon
 KV instabilite, hipertermi, nöbetler…
Acil Tıpta Klinik Toksikoloji, 25-27 Nisan 2014
Ketamin
18
 “Club Drugs”
 “Special K” “Lady K” ”K deliği” “Cat Valiums”…
 Yapısal ve fonksiyonel fensiklidin analogu

NMDA reseptör antagonisti
 Anestetik ajan


Disosiyatif anestezi Tecavüz amaçlı kullanım
 Oral/iv/im/enfiye
 Kısa etkili olduğu için ardışık uygulama sık
 Öfori, halüsinasyon, rotator nistagmus, salivasyonda artış, kas rijiditesi, motor fonksiyonlarda bozulma, taşikardi, HT, amnezi, solunum depresyonu
Acil Tıpta Klinik Toksikoloji, 25-27 Nisan 2014
LSD (Liserjik Asit Dietilamit)
19
 İlk sentetik halüsinojen (Ergot alkaloidi bir mantar)

Serotonin (5‐HT₁) reseptör antagonisti
 “Panik reaksiyon”, “flash back”, “psikoz”
 Sempatomimetik etkiler 

Taşikardi, HT, midriasis, hipertermi ve terleme
Doz 20‐80 µg, 30‐60 dk etki başlar, 10‐12 sa sürer


Genelde oral kullanılır
Sinestezi‐ algısal konfüzyon/yanılma
“Duyulan renkler, görülen sesler”
 Bulantı‐kusma, diare, hipersalivasyon, iştahsızlık sık

Acil Tıpta Klinik Toksikoloji, 25-27 Nisan 2014
Marihuana
20
 Esrar
 Kenevirden elde edilir, “kannobinoid”
 Sentetik kannobinoidler*

“Spice”, “K2”, “sky incense”
 İllegal kullanılan en sık ajan, fiziksel bağımlılık yapmaz
 Ölüm pek görülmez, uzun süre kullanımda zararlı
 Solunum Sistemi obstrüktif hastalıkları ve maligniteler
 Sigara şeklinde tüketim sık, “joints”
 Etki 15 dk da başlar, 4 sa sürer
 Uygunsuz gülme, öfori, aşırı açlık, anksiyete, paranoya*, ataksi, taşikardi, konjonktival hiperemi
Acil Tıpta Klinik Toksikoloji, 25-27 Nisan 2014
21
 Diğer Doğal Ürünler
Otlar, bitkiler
 İnternet erişimi
 Popüler, “doğal “
 LSD‐benzeri etkiler


“Salvia divinorum”
Oral/sigara/iv…
 2‐6 sa etki
 Komplikasyonlar sık değil
 Uzun dönem etkileri?

Acil Tıpta Klinik Toksikoloji, 25-27 Nisan 2014
 Reçetelenen İlaçlar
Geleneksel sokak ilaçlarından daha güvenli
 Analjezik, psikiyatrik hst lar
 Aile bireyleri ve arkadaşlar tarafından kolay erişim

Ayırıcı Tanı
22
 Enfeksiyöz nedenler
 Endokrin nedenler
 Metabolik nedenler
 Yapısal nedenler
 Nörolojik nedenler
 Psikojenik nedenler
Acil Tıpta Klinik Toksikoloji, 25-27 Nisan 2014
Kırmızı Bayraklar
23
 Hipertermi‐ kötü prognostik belirteç
 Fokal nörolojik bulgular‐ artmış nöbet aktivitesi / kafa içi lezyon
 Rabdomiyoliz‐ ajitasyon / uzamış obdundasyon
 Renal yetmezlik / kreatinin yüksekliği‐ yetersiz sıvı resüsitasyonu
•Hipertermi
•Persistan bilinç durum değişikliği
•HT kriz
•Nöbetler
•Rabdomiyoliz
•Persistan taşikardi
Acil Tıpta Klinik Toksikoloji, 25-27 Nisan 2014
YATIŞ
Tedavi
24
 Semptomatik tedavi
 Önce stabilizasyon, sonra ilacın belirlenmesi
 Havayolu öncelikli
 Asemptomatik ve erken alımda gastrointestinal dekontaminasyon
 Naloksan/dekstroz/thiamin  Persistan hipoksemi‐ ETT
 HipoTA‐ iv sıvı
 Disritmi tedavisi (ACLS)
Acil Tıpta Klinik Toksikoloji, 25-27 Nisan 2014
Tedavi
25
 Semptomatik tedavi

Eşzamanlı travma varlığına yönelik yaklaşım‐ metamfetamin

Ajite hasta‐ kimyasal sedasyon öncelikli, fiziksel kısıtlama zararlı?

İlaç ilişkili HT ve taşikardi‐ BDZ*/kısa etkili β‐blokerler

Hipertermi‐ eksternal soğutma

Renal yetmezlik‐ sıvı resüsitasyonu, hemodiyaliz (%10)
Acil Tıpta Klinik Toksikoloji, 25-27 Nisan 2014
Anahtar Noktalar
26
 En sık ana şikayet: “bilinç durum değişikliği”
 Optimal tedavi: “semptom bazlı”
 “Hipertermi” en önemli kötü prognostik faktör
 Yeni ilaçların çoğu kan/idrar testlerinde tanınamaz!
 İlaç‐ilişkili HT tedavisinde antihipertansif tedaviden önce BDZ’ ler
düşünülmeli!
 Tüm hastalar taburcu edilmeden önce ilaç kötüye kullanımı açısından danışmanlık verilmeli, yönlendirilmeli
Acil Tıpta Klinik Toksikoloji, 25-27 Nisan 2014
İpuçları ve Püf Noktaları
27
 Hasta stabilize olana dek ilacı tanımlamaya çalışma!
 Havayolu yönetimi her zaman öncelikli!
 Vücut sıcaklığının yakın monitorizasyonu
 Fiziksel sınırlamalar, kimyasal sınırlamalar‐ BDZ  İlaca bağlı HT ve taşikardi tedavisi‐ BDZ  Tek ilaç alımıysa, 4‐6 sa gözlem
 Çoklu ilaç alımıysa, hospitalizasyon (uzamış etkiler)
 Kesilme sendromuna dikkat!
Acil Tıpta Klinik Toksikoloji, 25-27 Nisan 2014
Opioidler
28
 Afyon bitkisinden elde edilen alkaloid

Doğal (morfin, kodein)

Sentetik (fentanil, meperidin, metadon, pentazosin, propoksifen, tramadol)

Yarı‐sentetik (eroin‐diasetilmorfin, hidrokodon, oksikodon, buprenorfin)
 Tıbbı amaçlı kullanımda güvenli, etkili
 Aşırı dozda toksik (intihar, kasıtsız reçeteleme, eğlence, çocuklar…)
 Fiziksel bağımlılık hızlı
 Tanınırsa etkileri reversibl  Tedavi edilmezse mortal
Acil Tıpta Klinik Toksikoloji, 25-27 Nisan 2014
Patofizyoloji
29
 Fizyolojik reseptörler üzerinden etkir
 µ‐ Mü‐ analjezi, öfori, solunum depresyonu, sedasyon, miyozis, bağımlılık
 Κ‐ Kappa‐ analjezi, miyozis, solunum depresyonu, sedasyon
 δ‐ Delta‐ periferik analjezi, sedasyon, disfori
 Σ‐ Sigma‐ halüsinasyon, disfori  GİS ve solunum mukozasından kolay emilir
 Dermal‐ 2‐4 sa
 PO‐ 90 dk
 İM‐ 30‐45 dk
 İV‐ 10 dk
 Nazal‐ 10‐15 dk
 Analjezik, anestezik
 Hepatik metabolizasyon, renal eliminasyon
Acil Tıpta Klinik Toksikoloji, 25-27 Nisan 2014
Klinik
30
 Eşlik eden durumlar‐ travma, enfeksiyon, elektrolit anormallikleri, uzamış immobilizasyon
 SSS depresyonu, koma, nöbetler, miyozis
 Solunum depresyonu, hipoventilasyon, apne
 Akciğer ödemi‐nonkardiyojenik  Hipotermi  Barsak hareketlerinde azalma, bulantı, kusma
 HipoTA, ventriküler aritmiler
 Ürtiker
 Üriner retansiyon
Acil Tıpta Klinik Toksikoloji, 25-27 Nisan 2014
Tanı
31
 Klinik  Deprese mental durum (öfori/koma/N)
 Azalmış solunum sayısı (en iyi kanıt, naloksana yanıt)
 Azalmış tidal volüm
 Azalmış barsak sesleri
 Miyotik pupiller * (N pupil çapı dışlamaz)
 İdrarda toksikolojik tarama testleri* (yanlış pozitif)
 Görüntüleme (AC ödemi, paketler)
 EKG
Acil Tıpta Klinik Toksikoloji, 25-27 Nisan 2014
Spesifik Ajanların Toksisitesi
32
 Buprenorfin‐ Parsiyel opioid agonist, opioid bağımlı hastada çekilmeye neden olabilir
 Dekstrometorfan‐ Serotonin sendromu, yüksek dozlarda bazı µ etkileri gösterir (miyozis, SSS ve solunum depresyonu), saf opioid agonist değil
 Fentanil‐ Çok kısa etkili, göğüs duvarı rijiditesi
 Hidrokodon‐ Genellikle asetaminofenle kombine
Acil Tıpta Klinik Toksikoloji, 25-27 Nisan 2014
Spesifik Ajanların Toksisitesi
33
 Meperidine‐ Nöbet, serotonin sendromu (diğer ajanlarla kombinasyon)
 Metadon‐ Çok uzun etkili (yö>24sa); QTc uzama, Torsades de Pointes  Oksikodon‐ Genellikle asetaminofenle kombine; olası QTc interval uzama
 Propoksifen‐ QRS uzama, geniş kompleks taşikardi, nöbet
 Tramadol‐ Nöbet
Acil Tıpta Klinik Toksikoloji, 25-27 Nisan 2014
Meperidin (Petidin)
34
 Prokonvülzif
 Renal yolla itrah  Normeperidin
 MAOİ birlikte presinaptik alanda serotonini artırır
 Myoklonik, tonik‐klonik nöbet
 Düşük doz BDZ, 24‐48 sa gözlem
Acil Tıpta Klinik Toksikoloji, 25-27 Nisan 2014
Morfin
35
 Opioid prototipi
 Analjezi, öfori, sedasyon, bulantı, kusma, konstipasyon, respiratuar depresyon, biliyer spazm, idrar retansiyonu, hipoTA, bronkospazm
 Hepatik metabolizasyon, renal itrah
Acil Tıpta Klinik Toksikoloji, 25-27 Nisan 2014
Fentanil
36
 Morfinden daha potent
 Lipid solübl
 Toraks duvarında rijidite, bradikardi
 Eroine benzer etkiler, eroinle birlikte kullanım (3 metil fentanil)
 Yüksek doz naloksan ihtiyacı
Acil Tıpta Klinik Toksikoloji, 25-27 Nisan 2014
Kodein (Metilmorfin)
37
 Antitüsif, analjezik, antidiyareik
 Eroinle kombine kullanım
 Morfine benzeyen daha hafif etki
 Stupor, deliryum
 Bir kısmı morfine metabolize olur, idrarla atılır
Acil Tıpta Klinik Toksikoloji, 25-27 Nisan 2014
Propoksifen
38
 Güçlü analjezik
 Metaboliti olan norpropoksifen, kardiyo‐nörotoksik
 Miyokard hızlı Na kanal blokajı‐ QRS genişleme, QT uzama
 Nöbetler
 Asemptomatik hasta 6 sa gözlem  Semptomatik hasta 24 sa gözlem
Acil Tıpta Klinik Toksikoloji, 25-27 Nisan 2014
Eroin
39
 Morfinin deasetilasyonu ile üretilir “diasetilmorfin”
 Morfine benzer etkiler





Solunum depresyonu
Miyozis
HipoTA Bilinç değişikliği
Hipotermi
 İv/im/sc/intranazal/sigara

İv alımda 1‐2 dk da etkili
 KC de metabolize, renal itrah
 Tedavi opioid zehirlenmesi benzer
Acil Tıpta Klinik Toksikoloji, 25-27 Nisan 2014
Opioid Çekilme Sendromu
40
 Kronik kullanımda opioid reseptörlerinin down‐
regülasyonu


Son alımdan 6‐12 sa sonra Naloksan sonrası 30 sa içinde  Anksiyete, lakrimasyon, burun akıntısı, terleme, kusma, ishal, karın ağrısı
 Tedavi semptomatik
 Metadon, buprenorfin*

Detoksifikasyon için
Acil Tıpta Klinik Toksikoloji, 25-27 Nisan 2014
Opioid İntoksikasyonu Opioid Çekilme Sendromu
41







SSS depresyonu, solunum depresyonu, parasempatik aktivitede artış
Miyosis, antitüsif etki
HipoTA, bradikardi
Konstipasyon, bulantı‐kusma
Sfinkter kontstrüksiyonu
Kaslarda relaksasyon, flaksidite
Öfori/disfori
Acil Tıpta Klinik Toksikoloji, 25-27 Nisan 2014








Eksitasyon, huzursuzluk, anksiyete, nöbet, takipne, adrenerjik/sempatik aktivitede artış
Midriasis, rinore
HT, taşikardi
Diare, bulantı‐kusma
Sfinkter relaksasyonu
Miyalji
İlaç isteği
Tedavide klonidin/methadon
Ayırıcı Tanı
42
 Alkol/madde kullanımı
 Hipotermi  DKA
 Mantar zehirlenmesi
 HONKK
 Menenjit
 Hipoglisemi
 İnme
 Elektrolit bozuklukları  Kafa travması



Hiponatremi
Hipernatremi Hiperkalsemi
 Diğer zehirlenmeler





Acil Tıpta Klinik Toksikoloji, 25-27 Nisan 2014
Klonidin
Organofosfat
Karbamat
Fenotiazin
Atipik antipsikotikler
Tedavi
43
 ABC  Hava yolu açıklığının sağlanması
 Solunum desteği‐ BVM, ETE, kapnografi>pulse oksimetre
 Naloksan‐ solunum depresyonu, bilinç değişikliği ve miyozis 
Saf antagonist, kompetetif, kısa etkili (tekrarlayan dozlar/infüzyon gereksinimi)




İV yolla 30 sn de etki başlar, ~60 dk sürer (iv/im/sc/ETT/intranazal)
Doz alınan miktara ve opioid bağımlısı olup‐olmamasına göre değişir
İstenen etki sağlanana dek 0.05‐0.4 mg, titrasyon*, uzun etkiliyse infüzyon
Ciddi solunum depresyonunda 2 mg iv, 3 dk da bir tekrar, max. 10 mg
(bu dozda etki yoksa tanı?)
Acil Tıpta Klinik Toksikoloji, 25-27 Nisan 2014
Tedavi
44
 HipoTA

iv sıvı, inotropik ajan
 Gastrointestinal dekontaminasyon

1 sa içinde GL, AK
 Nöbet

Diazepam*, persistansa FB  Taşıyıcı

PEG ile tüm barsak irrigasyonu
 Hafif olgularda 4‐6 sa gözlem, ciddi olgularda hospitalizasyon
Acil Tıpta Klinik Toksikoloji, 25-27 Nisan 2014
Kırmızı Bayraklar
45
 Hasta yanlışlıkla alkollü gibi değerlendirilebilir
 Eşlik eden kafa travması, intoksikasyon ya da diğer hastalıklar
 Kesilme sendromu semptom ve belirtilerinin agresif olarak tedavi edilmemesi
 Akut intoksike hastanın uygunsuz şekilde taburcu edilmesi
Alım sonrası 6 sa semptomatikse  Naloksan uygulanımı sonrası 4 sa asemptomatikse
 Taşıyıcıda tam eliminasyon sağlandıysa

Acil Tıpta Klinik Toksikoloji, 25-27 Nisan 2014
Kırmızı Bayraklar
46
 Havayoluna zamanında müdahale edilmemesi
 Diğer nedenlerin değerlendirilmemesi
 Kafa travması
 SVO
 Opioid bağımlılarda / onkoloji hastalarında “opioid kesilme sendromunun” düşünülmemesi
Acil Tıpta Klinik Toksikoloji, 25-27 Nisan 2014
Kaynaklar
47
Acil Tıpta Klinik Toksikoloji, 25-27 Nisan 2014
Download

Halüsinojenik ve opioid ilaç zehirlenmeleri Doç.Dr.Özlem Köksal