SOLUNUM SİSTEMİNDE HİKAYE
Int. Dr. Gamze Ünlüer
Nisan 2014
• Tıbbın her dalında olduğu gibi göğüs
hastalıklarında da klinik değerlendirmenin
doğru yapılabilmesi için şu üç koşulun bir
arada bulunması gerekir; iyi bir anamnez
alınması, iyi bir fizik muayene ve uygun
laboratuvar incelemelerinin yapılması.
ANAMNEZ
• Öykü alma diye de tanımlanan anamnez,
doğru tanıya ulaşmanın ilk ve temel
basamağını oluşturur. Bazen tanının
%95’ini,(örn:astım) bazen de %5’ini (örn:bronş
kanseri) sağlar.
• Anamnez çeşitli bölümlerden oluşur:
• 1)Yakınma
• 2)Öykü
• 3)Öz ve Soy geçmiş
• 4)Alışkanlıklar
Yakınma
• Hastanın hekime başvurmasına neden olan
şikayetlerdir. Yakınmalar tek tek
yazılmalı(göğüs ağrısı, nefes darlığı, ateş vb),
açıklamalı ifadeler(üç gündür sırta vuran göğüs
ağrısı, nöbetler tarzında gelen nefes darlığı,
geceleri yükselen ateş vb.) kullanılmamalıdır.
Öykü
• Ya ilk şikayetin başladığı andan günümüze
kadar yada hastanın hekime geldiği andan ilk
şikayete kadar gidilmek üzere mutlaka
kronolojik bir sıraya göre alınmalıdır.
• AC hastalığı olduğu tahmin edilen yada
belirlenen bir hastada; nefes darlığı, öksürük,
balgam,göğüs ağrısı ve hemoptizi gibi beş ana
semptomun olup olmadığı mutlaka sorulmalı,
olmayanlar da ‘yok’ diye kaydedilmelidir.
• Her bir semptomun başlangıcı, seyri ve sonucu ayrıntıları ile
belirtilmeli, semptomların birbirleri ile ilişkisi (pulmoner
embolide; dispne ile göğüs ağrısı, astımda; öksürük ile
dispne birlikteliği, bronşiektazide; öksürüğün prodüktif
karakteri vb.) araştırılmalıdır.
• Tanıda yol gösterici olabilmesi açısından hastanın daha önce
nerede incelendiği ve ne tanı(lar) aldığı, laboratuvar
incelemelerinin olup olmadığı (balgamda ARB, akciğer
grafisi, SFT, toraks bilgisayarlı tomografisi vb) göğüs
hastalığından tedavi görüp görmediği veya kontrol altına
alınıp alınmadığı (özellikle göğüs hastalıkları uzmanı veya
hastanesince), tedavi gördü ise hangi ilaçları ne dozda aldığı
,yarar görüp görmediği(örn;astım tanısı ile verilen inhale
ilaçlar,pnömoni için antibiyotikler vb.)
• Öykü bölümünün sonunda halen hangi yakınmalarının
olduğu,anamnezin hastanın kendisinden mi
alındığı,güvenilir olup olmadığı da kaydedilmelidir.
Öz ve Soy Geçmişi
• Özgeçmişte geçirdiği hastalıkların(çocukluk
çağı infeksiyonları,allerjik rinit vb.),kazaların
(örn;kazanın hemen ardından ortaya çıkan
ciddi nefes darlığı ve/veya göğüs ağrısı da
varsa bir pnömotoraks, uzun dönem sonra ise
göğüs kafesi deformitesi vb.) ve
operasyonların (kısa dönmede pulmoner
emboli ile ,uzun dönmede ise dekortikasyon
vb.) mevcut hastalığı ile ilişkisinin olup
olmadığı araştırılır.
• Meslek öyküsü de sorgulanmalıdır; zararlı toz,
irritan veya toksik gazlar(mesleki
astım,KOAH),organik tozlar, kuş-tavuk
besleyiciliği(hipersensivite pnömonisi) gibi.
• Soygeçmişi yada aile öyküsünde; tüberküloz
(yakın temas,aile içi bulaşım), astım, akciğer
kanseri(genetik yatkınlık açısından) ve temel
bazı hastalıklar(DM,kalp ve damar hastalıkları
vb.) araştırılmalıdır.
Alışkanlıklar
• Sigara alışkanlığında içilen süre ve miktarı paket/yıl
şeklinde tanımlanır ve KOAH, akciğer kanseri gibi bazı
hastalıklar yönünden bu alışkanlık mutlaka
sorgulanmalıdır.Alkol aşırı kullanımı bazı hastalıklar
açısından (aspirasyon pnömonisi,anaerobik akciğer
apsesi vb.)önemlidir.
• Kişinin sürekli kullandığı ilaçlar içinde
antihipertansifler(ACE inhibitörü-kronik öksürük),beta
blokerler(nöbetler tarzında dispne,astım atakları),idrar
yolu antiseptiği (nitrofurantoinplörezi)antikoagülanlar(warfarin-hemoptizi)olup
olmadığı ve IV madde bağımlılığı (septik pulmoner
emboli,AIDS) araştırılmalıdır.
Solunum Hastalıklarında Semptomlar
•
•
•
•
•
Öksürük
Balgam
Hemoptizi
Göğüs ağrısı
Dispne
Öksürük
• Temelde solunum sisteminin bir savunma
mekanizmasıdır. Basit bir nedenden
kaynaklanabildiği gibi,ciddi bir hastalığın
belirtisi de olabilir.Niteliğine göre başlıca beş
tipi vardır; akut veya kronik öksürük, kuru veya
yaş(prodüktif )öksürük nöbetler halinde gelen
(paroksistik)öksürük ve sabah öksürüğü gibi.
Süresine göre akut ve kronik olmak üzere ikiye
ayrılır.
• Akut öksürük en sık iki-üç günlük
halsizlik,kırıklık,baş ve etraf ağrıları ,subfebril ateş
ve burun akıntısı gibi belirtilerle kendini gösteren
akut nezlede görülür.
• Kronik öksürük dört haftadan daha fazla
süregelen öksürük olup postnazal
akıntı(rinit,sinüzit,nazal polip),gastroözefageal
reflü(GÖR) ve astım araştırılmalıdır.Astımda nefes
darlığı olmaksızın tek başına kronik,kuru,inatçı ve
özellikle nöbetler halinde gelen öksürük olabilir.
• Akut ve kronik öksürük nedenleri Tablo
1’de,kuru ve yaş öksürük nedenleri ise Tablo
2’de belirtilmiştir.Kuru öksürük,ACE inhibitörü
kullananların %20’sinde hemen yada aylar
hatta yıllar sonra ortaya çıkabilir.İlaç
kesildiğinde bir ay içinde öksürük de kesilir.
Tablo 1.Akut ve kronik öksürük nedenleri
AKUT(dört haftadan kısa)
KRONİK(dört haftadan uzun)
ÜSYE
Tüberküloz
Akut bronşit
Kronik bronşit
Bronşiyolit
Bronşektazi
Pnömoni
Bronş kanseri
Tablo 2.Kuru ve yaş öksürük nedenleri
KURU(NONPRODÜKTİF)
YAŞ(PRODÜKTİF)
Postnazal akıntı(rinit,sinüzit)
Pnömoni
Sigara
Akciğer absesi
ACE inhibitörleri
Bronşiektazi
Astım
Kronik bronşit
Gastroözefageal reflü
Bronş kanseri
Plevra hastalıkları
Kistik fibrozis
Mediasten hastalıkları
Tüberküloz
İnterstisyel akciğer hastalıkları
Dış kulak yolu hastalıkları
Viral üst solunum yolu infeksiyonu
• Nöbetler halinde gelen(paroksistik) öksürük
denince; gece gelen veya gece artan tipte (akciğer
ödemi,astım),yabancı cisim inhalasyonu veya
psişik nedenlere bağlı(çoğu kez gündüz
olur)öksürük akla gelir.
• Öksürük pozisyonla artıyorsa trakeobronş ağacına
dıştan bası (mediasten hastalıkları) ve sırt üstü
yatmakla artan öksürük(dolaşım
yetmezliği,özefagus divertikülü,diafragma hernisi)
söz konusudur.
• Sabah öksürüğü,ülkemizde sigara içimi çok fazla
olduğundan buna bağlı olabilir.Yanı sıra kronik
bronşit,burun sinüs infeksiyonları,bronşektazi
veya amfizemin bir göstergesi de olabilir.
Balgam
• Balgamın miktarı günde birkaç mililitreden 100150mm’ye (akciğer apsesi vb.) kadar değişebilir.
• Balgamın niteliği;mukoid(virüs,mikoplasma
infeksiyonu,akciğer kanserivb.),mükopürülan veya
pürülan(pnömoni,apse,bronşiektazi),kanlı(akciğer
kanseri,tüberküloz ve PE),siyah(kömür işciliğimelanoptizi) veya pembe köpüklü (akciğer ödemi)
olabilir.
• Balgam,anaerobik infeksiyonlarda olduğu gibi pis
kokulu olabilir.
Hemoptizi
• Saf veya balgamla karışık olabilir.Balgamda çizgi
halinden massif hemoptiziye (200cc/gün) kadar
değişen miktardadır.Massif hemoptizi tüberküloz
başta olmak üzere,bronşiektazi ,akciğer apsesi
vb.patolojilerde olabilir.Massif hemoptizide ölüm
asfiksiden olur.
• Hemoptizi,hematemez,epistaksis ve diş ve diş eti
kanamaları ile sıklıkla karışabildiği için ayırıcı tanı
önemlidir.Hematemez ile ayırımında;kanın
rengi,içeriği ve eşlik eden semptomlar irdelenir.
Tablo 3.Hemoptizi nedenleri
ANORMAL AC
GRAFİSİ
NORMAL AC
GRAFİSİ
ALVEOLER
HEMORAJİ
AC TÜMÖRLERİ DİĞER
NEDENLER
İnfeksiyonlar
Kronik bronşit
Vaskülitler
Bronş
kanserleri
Toraks
travmaları
Pnömoni
Pulmoner
emboli
Goodpasture
sendromu
Metastatik
kanserler
A-V
malformasyonl
ar
Tüberküloz
Akciğer kanseri
Wegener
Bronş
granülomatozis adenomu
Akciğer apsesi
Mitral stenoz
Behçet hastalığı
Bronşektazi
Bronşektazi
SLE
Mantar
infeksiyonları
Endometriozis
İlaçlar(penisila
min)
Pulmoner
emboli
Göğüs ağrısı
• Subjektif bir duyu,bir semptomdur.Ağrı göğüs
duvarı,pariyetal plevra,perikard,myokard,mediastinal
yapılar ve abdominal organlardan kaynaklanır.Visseral
plevra ve ac parankiminde duyu sinirleri
yoktur.Pariyetal plevrayı tutmadıkça pnömoni ve ac
kanserinde ağrı oluşmaz.
• Göğüs ağrısından yakınan bir hastada ağrının başlangıç
tarzı dikkate alınır.Akut başlayan ağrıda
PE,PNX,MI,disekan aort anevrizması,perikardit,herpes
zoster infeksiyonu,pnömoni vb durumlar,sinsi bir ağrıda
ise akciğer kanseri akla gelmelidir.
• Ağrının lokalizasyonuna göre hastalık tahmin
edilebilir.Sternum arkasında oluşan bir ağrıda
kalp hastalığı yada PE olabilir.Kaburga kemiği
ve vertebralardan kaynaklanıyorsa yerel
karakter gösterir.
• Ağrı boyun,kollar ve bazen çeneye yayılıyorsa
kalp hastalığı,yine boyun,kollar,omuz ve
trapezius kası bölgesine yayılıyorsa diafragma
ortasını tutan bir durum akla gelmelidir.
Tablo 4.Göğüs ağrısının niteliği ve karakterine
göre çıkış yerleri
NİTELİK VE KARAKTER
ÇIKIŞ YERİ
Bıçak saplanır gibi
Plevra
Sıkışma
Kalp
Yanma
Özefagus
Acıma
Trakea/bronş
Derinden gelen
Derin dokular
Yüzeysel
Göğüs duvarı
Sürekli
Kemik,anevrizma,tümör
Tekrarlayan(intermitan)
Kalp anjini,hiatus hernisi
• Ağrıyı etkileyen faktörlere göre de ağrının çıkış
yeri belirlenebilir.Ağrının derin nefes almakla ve
öksürmekle artması durumunda
kalp,analjeziklerden etkilenmemesiyle yada
durup dinlenmekle geçmesiyle kalp
anjini,yemekten sonra ortaya çıkması yada
şiddetlenmesiyle özefagus,mide patolojileri akla
gelmelidir.
• Göğüs ağrısına eşlik eden semptom veya bulguya
göre hastalık tahmin edilebilir.Örneğin;öksürük
ve/veya balgam ;pnömoni,nefes
darlığı;PE,mediastinal
patolojiler,hemoptizi;PE,pnömoni olabilir.
Tablo 5.Göğüs ağrısı nedenleri
GÖĞÜS KAFESİ
AC ve PLEVRA
KALP
Sindirim Sistemi
Kas-iskelet sistemi
Plevra tümörleri
Postkardiak
Özefajit
zedelenme(Dressler)
sendromu
Göğüs travması
Plörezi
MI
Özefagus rüptürü
Kostokondrit(Tietz
e sendromu)
Pnömotoraks
Aort disseksiyonu
Trakeobroşit
Herpes zoster
infeksiyonu
Pankreatit
Perikardit
Subdiyafragmatik
nedenler
Vertebra
kompresyon kırığı
Pnömoni
Mitral kapak
prolapsusu
Gastrit
Kot kırığı
Kolesistit
Göğüs duvarı
infeksiyonu(aktino
mikozis)
Pulmoner emboli
Göğüs duvarı
tümörleri
Nefes Darlığı
• Kişinin solunumunu zorlukla,sıkıntı ile yürüttüğünün
bilincinde olmasıdır.Subjektif bir duyudur,ancak objektif
yönü de (yardımcı solunum kaslarının çalışması,hışıltılı
solunum) vardır.
• Dispnesi olan bir hastada başlangıç şekli altta yatan
hastalığın saptanması açısından önmelidir.
• Akut dispne;akut larenks hastalıkları,spontan PNX,yabancı
cisim aspirasyonu,pnömoni,bronşiyolit,PE,MI,sol kalp
yetmezliği ve perikardit vb. durumlarda,kronik dispne
ise;amfizem,kronik bronşit,astım,bronşektazi vb.
durumlarda ortaya çıkar.Ortopne sol kalp yetmezliğinin tipik
bir bulgusudur.
• Paroksismal gece dispnesinde (kardiyak astım) ise ağır
nitelikte bir nefes darlığı,boğulma hissi,hışıltılı solunum ve
öksürük vardır.Öksürükle köpüklü,pembe renkte sekresyon
da bu tabloya çoğunlukla eşlik eder.
Tablo 6.Dispne nitelikleri ve özellikleri
NİTELİK
ÖZELLİKLER
İnspirasyon dispnesi
Larenks,trakea ve bronş darlıklarında
‘Stridor’ denen gürültülü ve zahmetli
soluma
İnspirasyonda sternum üstü,klavikula üstü
ve kaburgalar arası çekilmeler
‘Tiraj’olabilir.
İnspirasyon kasları aktif olarak solunuma
katılırlar.
Ekspirasyon dispnesi
Küçük hava yolları darlığına bağlı olarak
ekspirium uzaması, zorlu ve hışıltılı
solunum ‘Wheezing’
Ekspirasyon kasları aktif olarak solunuma
katılırlar
Paroksismal dispne
Dispnenin nöbetler halinde gelmesi.
Nöbet dışında solunumun çoğu kez
normal olması.
İç çekmeli dispne
Nörovejetatif distonili kişilerde görülür.
TEŞEKKÜRLER
Download

SOLUNUM SİSTEMİNDE HİKAYE