Tüp Torakostomi Uygulama Tekniği
Serdar Özkan
Giriş
Torakostomi; toraks kavitesinin dış ortam ile iştirakli hale getirilmesi işlemidir. Çeşitli ebat ve türlerde üretilen kateter yardımıyla sistem, kapalı devre veya sualtı drenajı
şekline getirilerek toraks kavitesinde yer alan hava veya sıvının drenajı sağlanır. Pnömotoraks, hemotoraks, plevral effüzyon, ampiyem, şilotoraks gibi durumlarda drene
edilecek materyalin niteliğine göre torakostomi işlemi uygulanır.
Özellikle tansiyon pnömotoraks ve masif plevral effüzyon gibi durumlarda hayat kurtarıcı bir işlem olması nedeni ile rutin olarak uygulamasa dahi her branş ve acil serviste görev alan hekimin tüp torakostomi endikasyonlarını doğru tespit etmek ve tüp
torakostomi tekniğini uygun bir şekilde yerine getirme görev ve sorumluluğu vardır.
Her ne kadar basit bir işlem olarak algılansa da mortalite ile sonuçlanabilen komplikasyonların gelişme riski %1-25 arasındadır [1]. Tüp torakostomi sırasında gelişebilecek komplikasyonların bilinmesi işlemin daha dikkatli gerçekleştirilerek sağlıklı sonuçlar alınmasını sağlayacaktır. Bu nedenle işlem aşamalarının anlatımı sırasında
oluşabilecek komplikasyonlardan söz edilecektir.
Anamnez
İşlem ayrıntılı anamnez ve fizik muayene ile başlar. Eğer hastalığın tanısı başkası tarafından konulmuş ve konsültasyon şeklinde cerrahi müdahale talep edilmiş ise hastayı ilk kez gelmiş gibi yeniden sorgulamak ve muayene etmek çok önemlidir. Örneğin ilgili branş hekimi olmayan birinin plevral effüzyon olarak değerlendirdiği bir akciğer grafisi aslında malignite nedeniyle ortaya çıkan total atelektaziye veya sorgulanması unutulmuş asemptomatik postpnömonektomi hastasına ait olabilir veya bir
kaviter lezyon pnömotoraks olarak yanlış tanı alabilir (Resim 1). Herhangi bir malpraktis durumu ile karşılaşmamak için tanının doğruluğundan emin olunmadan cerrahi işleme başlanmamalıdır.
Tanıdan emin olunduktan sonra ise hastanın daha önce geçirmiş olduğu hastalıklar,
torasik operasyonlar ve kullandığı ilaçlar mutlaka sorgulanmalıdır. Plevral yapışıklık1
Tüp Torakostomi Uygulama Tekniği
Resim 1. Akciğer grafisinde pnömotoraks izlenimi veren dev kaviter lezyon
lara neden olabilecek enfeksiyöz hastalıklar (tüberküloz, bronşiektazi, ampiyem vb),
torasik operasyonlar tüp torakostomi işleminin planlama ve uygulamasında değişikliklere yön verecektir. Hastada kanama diyatezine neden olan hematolojik hastalıkların bulunması veya başka bir nedenle antikoagülan ilaç kullanımı mutlaka sorgulanmalı, gerçekleştirilecek birkaç basit tetkik sonrasında gerekli önlemler alınarak işlem
uygulanmalı veya hastalığın aciliyetine göre bir süre ertelenmelidir.
Radyoloji
İkinci aşama hastanın uygun radyolojik tetkikle değerlendirilmesi, radyolojik olarak
tanıdan emin olunması ve uygulanacak işleme karar verilmesidir. Arka-ön ve yan akciğer grafisi, toraks BT ve toraks ultrasonu tanı için kullanılabilecek radyolojik tetkiklerdir.
Uygun doz ve pozisyonda çekilmiş akciğer grafileri çoğunlukla plevral durumlarda
tanı için yeterlidir. Pnömotoraks ön tanısı olan bir hastanın akciğer grafisinde parankim hattının görüldüğünden emin olunmalıdır (Resim 2). Uygun doz ve pozisyonda
Resim 2. Sol Pnömotoraks olgusuna ait arka-ön akciğer grafisi, parankim hattının görünümü
2
Tüp Torakostomi Uygulama Tekniği
çekilmemiş bir grafide kostanın sınırı parankim hattı olarak yanlış değerlendirilebilir.
Klinik olarak pnömotoraksla uyumlu olmasına rağmen akciğer grafisi ile desteklenemeyen olgularda toraks BT’den faydalanılmalıdır. Toraks lateral duvarında plevraparankimal yapışıklıkların olduğu olgularda parankim hattı izlenemeyebilir. Bazı durumlarda bazal seviyede yer alan pnömotoraks kavitesi diyafram gölgesi veya çevre
parankimal doku tarafından gizlenebilir (Resim 3). Bu gibi durumlarda pnömotoraks
miktarı minimal olsa dahi toraks BT doğru tanı konmasını sağlayacaktır.
Resim 3. Lateralde çökme olmaması nedeni ile arka-ön akciğer grafisinde tanı konulamayan pnömotoraks olgusunun toraks BT görünümü
Radyolojik tetkikler sadece tanı aşamasında değil aynı zamanda tüp torakostomi işleminin uygulanma lokalizasyonunun belirlenmesinde de faydalıdır. Pnömotoraks kavitesinin veya plevral effüzyon poşunun lokalizasyonunun tam olarak belirlenerek işleme başlanması önemlidir. Burada dikkat edilmesi gereken nokta hastalığın bulunduğu hemitoraksın karıştırılmamasıdır. Üzerinde taraf işareti olmayan bir akciğer
grafisinde, kalbin apeksinin veya aort topuzunun net seçilemediği, damla kalp görünümlü astenik tip hastaya ait grafide, dekstrokardik bir olguda veya fazla miktardaki
effüzyonun grafi üzerindeki taraf tespitine yarayan belirteçleri maskelediği durumlarda fizik muayene ve ileri radyolojik tetkiklerden faydalanarak işlem yapılacak hemitorakstan emin olunması son derece önemlidir.
Hazırlık
Sonraki aşama hastanın işleme hazırlık evresidir. Tüp torakostomi işlemi bazı istis3
Tüp Torakostomi Uygulama Tekniği
na durumlar dışında lokal anestezi ile gerçekleştirilir. Bu nedenle hastanın işlem hakkında bilgilendirilmesi, hastanın işlem sırasında durması gereken pozisyon dahil yapması gerekenler, cerrahın işlemi nasıl gerçekleştireceği konusunda bilgilendirme yapılarak hastanın işlem sırasında stabil halde bulunması sağlanmalıdır. Mevcut durumu nedeni ile anksiyete ya da ajitasyon gösteren olgularda hafif sedasyon ile işlemin sağlıklı bir şekilde gerçekleştirilmesi mümkündür.
Pozisyon
İşlemin hem hasta hem de cerrah tarafından sorunsuz gerçekleştirilmesi için hastanın uygun pozisyonda bulunması gereklidir. Hastanın rahat pozisyonda olmaması işlem sırasında hastanın yorulmasına veya ağrı nedeni ile istemsiz hareket etmesine
yol açarak işlemin uygulamasında zorluk ve işlem süresinin uzamasına ve drenin uygun bir şekilde yerleştirilememesine neden olabilir.
Drenaj yapılacak bölgenin lokalizasyonu hastanın duruş pozisyonunu belirlemekle beraber genellikle tüp torakostomi için hasta ameliyat masasında yarı oturur pozisyona
alınır. İşlem gerçekleştirilecek tarafta yer alan kol 180° abduksiyona alınarak önkol
baş üzerine yerleştirilir (Resim 4). Bu pozisyon hem cerrahın çalışacağı alanda rahatlık hem de interkostal aralıkların bir miktar açılmasını sağlayarak işlemin daha kolay
gerçekleştirilmesini sağlamaktadır.
Resim 4. Tüp torakostomi işlemi yapılacak hastanın pozisyonu ve cilt temizliği
Cilt dezenfeksiyonu
Pozisyon verilmesinin ardından antiseptik solusyonla cilt temizliği gerçekleştirilir. Yapılacak insizyon 2 cm civarında olsa da aksiller bölge dahil işlemin yapılacağı hemitoraksın tamamına yakınının temizliği şarttır (Resim 4). Bunun bir nedeni dren veya
kateterin boyunun uzun olması nedeni ile cildin kirli alanlarına temas riskinin ortadan kaldırılması, diğer bir nedeni ise işlem sırasında hastanın antisepsi uygulanma4
Tüp Torakostomi Uygulama Tekniği
yan kısmından kaynaklanacak ter sıvısı nedeni ile insizyon bölgesinin kirlenmesinin
önlenmesidir.
Lokalizasyonun belirlenmesi
Lokalize hava veya sıvı durumları istisna olmak üzere genellikle tüp torakostomi
3,4,5. interkostal aralıkların midaksiller hat ile kesiştiği alanlardan uygulanır. Çeşitli
kliniklerde ve disiplinlerde hava drenajı için apikal bölgeler [2] sıvı drenajı için ise bazal kısımlar tercih edilse de hava ya da sıvının aspire edildiği en bazal seviyeden drenin yerleştirilmesi uygundur. Bazı pnömotoraks olgularında torakostomi öncesi radyolojik olarak sıvı izlenmemiş olsa dahi işlemden birkaç gün sonra seröz vasıflı plevral effüzyon gelişebilmektedir. Ayrıca bazal seviyeden yerleştirilen bir dren ile işlem
sırasında oluşabilecek bir hemorajinin de drenajının sağlanması mümkündür. Apikal
bölgeden yerleştirilen bir dren sonrası sıvı drenajı için hastaya ikinci bir dren uygulaması gerekliliği ortadan kalkacaktır.
Lokal anestezi
Cerrahi aşamasında ilk olarak belirlenen uygulama noktasına lokal anestezi uygulaması yer alır. Öncelikle 1-2 cc’lik lokal anestezik ajan cilt-cilt altına uygulanarak dikkatli bir şekilde ve yavaş hareketlerle enjektör toraksa ilerletilir (Resim 5). Enjektör-
Resim 5. Lokal anestezi uygulaması
de negatif basınç oluşturarak yapılan ilerleme sırasında alt seviyede yer alan kostanın hemen üzerinin teğet geçilmesi sağlanmalı, interkostal vasküler yapıların hasarlanmaması ve istenmeyen kanamaların oluşmaması açısından bu noktaya dikkat
5
Tüp Torakostomi Uygulama Tekniği
edilmelidir. Parietal plevranın hissedilmesi sonrası yapılan milimetrik ilerleme sonrası drenajı amaçlanan hava veya sıvının enjektöre aspire edilmiş olması gerekmektedir (Resim 6). Ponksiyonda başarısız olunması lokalizasyon belirlenmesinin hatalı olduğunu göstermektedir. Aynı noktada ponksiyonda ısrar edilmemeli radyolojik kontrolle ponksiyon noktası değiştirilmelidir.
Resim 6. Ponksiyon sonucunda enjektöre hava aspire edilmesi
Ponksiyon sonunda hava-sıvı aspire edilen nokta uygulama için seçilir. Ancak aspirasyonda hava-sıvının rahat bir şekilde, zorlanmadan veya yeterli volümde alınması esastır. Aspirasyon materyalinin zorlanarak veya kesik-kesik alınması ponksiyon
noktasının uygun olmadığını gösterir. Bu gibi lokalizasyonlarda ısrar edilmesi sonrası sıklıkla akciğer parankimi veya diyafram gibi organ yaralanmaları meydana gelecektir.
Uygun alan belirlendikten sonra bu alana tekrar ve daha fazla miktarda lokal aneztezik ajan uygulanır. Her uygulama sonrası ponksiyon kontrolünün yapılması tercih
edilmelidir. Cilt-ciltaltı-kas ve parietal plevra planlarına yeterli miktarda anestezi uygulaması hastanın rahatı ve doktorun konforunu sağlayacaktır.
Dren seçimi
Drene edilecek materyalin niteliğine göre dren çapı belirlenmelidir. Bu nedenle dren
türü ve ebat seçimi ponksiyon aşamasından sonraya bırakılmalıdır. Özellikle plevral
effüzyon olgularında effüzyonun türünün belirlenmesi dren seçimini değiştirecektir.
Hastanın fiziksel yapısına bağlı olarak değişmekle birlikte erişkin pnömotoraks ve seröz plevral effüzyon olgularında 24-28 F, hemorajik effüzyon, ampiyem, şilotoraks olgularında 28-32 F chest dren tercih edilmelidir. Tabiî ki bu durumlarında istisnaları
mevcuttur. Örneğin masif hava kaçağı olan bir olguda 24-28 F chest dren hava drenajı için yeterli gelmeyerek hastada ciltaltı amfizem gelişmesine neden olabilir. Belirtilen dren ebatları seçilmesi gereken minimum çaplar olup hastanın ve hastalığın
durumuna göre farklı çaptaki drenler tercih edilmelidir.
6
Tüp Torakostomi Uygulama Tekniği
İnsizyon - Diseksiyon
Hastaya masada son ve rahat pozisyon verildikten sonra lokal anestezi uygulanan
bölgeye yaklaşık 2 cm’lik yatay bir kesi uygulanır (Resim 7). Kesi yeri torakostomi ya-
Resim 7. Cilt insizyonu
pılacak interkostal aralığın alt sınırından bir başka deyişle alttaki kostanın üst sınırından yukarda olmamalıdır. İnsizyon yerinin yukarda olması torakostomi tünelinin
aşağı doğru açı yapmasına dolayısıyla yerleştirilecek drenin diyafram yönünde ilerlemesine neden olacaktır. Klemp yardımıyla apeks doğrultusunda yönlendirme çalışması sonrası ise dren toraks duvarında kıvrılma yaparak efektif fonksiyon göstermeyecektir. Bu gibi yukarı seviyede yapılan insizyon sonrası diseksiyona başlamadan
önce hastanın kolunun bir miktar aşağı indirilmesi insizyon hattının da alt seviyeye
inmesini sağlayacak, hastayı dren revizyonundan kurtaracaktır.
Ciltaltı yağ dokusuna kadar yapılacak insizyon sonrası ilk olarak doku makası ile sonrasında ise klemp yardımıyla yapılacak diseksiyon ile torakostomi tüneli oluşturulur
(Resim 8). Diseksiyon için makas-klemp insizyon bölgesine kapalı olarak yerleştirilip
hafif ileri itilerek doku içinde açılır ve açık olarak dışarı çıkılır (kapalı gir - aç - açık
olarak çık). Diseksiyonun aynı planda gerçekleşmesi esastır. Bunu sağlamanın en güvenilir yöntemi makas-klempin toraks duvarına giriş kısmının cerrahın pasif eli vasıtasıyla desteklenerek tespit edilmesidir (Resim 8). Disektörün yön kontrolü pasif el
yardımıyla yapılmalı, aktif el sadece ileri hareketi gerçekleştirmelidir. Kas planı diseke edildikten sonra alttaki kostanın üst sınırı disektörün ucu ile hissedilmeli, kostanın
üst sınırı teğet geçilerek diseksiyon devam etmelidir. Bu aşamada genellikle en fazla iki diseksiyon hareketi ile parietal plevraya ulaşılır ve çoğunlukla anestezi etkisine
alınamayan plevranın ağrısı hasta tarafından hissedilir. Cerrah ise bu aşamada disektöre karşı koyan kuvvetin azaldığını hisseder.
Bu aşamada disektör aynı sertlikte ileri itilir ve açma hareketi yapılırsa büyük olasılıkla parietal plevra geçilemez ve plevrada dekolman meydana gelir. Yeterli tecrübeye sahip olmayan bir cerrah yanlışlıkla toraks kavitesine girdiğini zannederek dreni
ekstraplevral aralığa yerleştirmeye çalışır.
Parietal plevra mesafesine gelindiğinde plevrayı açmak için disektörün ucu kapalı vaziyette iken ve disektörün toraks içine 1 cm’den fazla girmesini engelleyecek şekilde
pasif el tarafından disektör kavraması yapılarak tek-ani hareketle disektör ileri itilir.
7
Tüp Torakostomi Uygulama Tekniği
Resim 8. Disektör ile torakostomi tünelinin oluşturulması
Eğer pasif el tarafından kavrama yapılmamış ise disektör kontrolsüz bir şekilde toraks boşluğuna girer ve akciğer parankimi başta olmak üzere intratorasik organ ve
yapılarda hasar meydana gelir.
Plevra geçildikten sonra disektör bir miktar açılarak hava/sıvı çıkışı kontrol edilir.
Hava/sıvı giriş çıkışının olmaması torakal kavitede olunmadığının göstergesidir. Bu
aşamada plevranın çok fazla açılmasından kaçınmak gerekmektedir. Yerleştirilmesi
planlanan drenin çapı kadar açılması yeterli olacaktır. Plevranın aşırı açılması sonucunda hava/sıvının ekstraplevral aralığa geçişi kolaylaşarak daha sonra hasta tarafından yapılacak öksürme egzersizleri sırasında ciltaltı amfizemi veya ekstraplevral/
ciltaltı sıvı koleksiyonlarının oluşmasına neden olunacaktır.
Toraks kavitesine girildiğinden ve emin olunduğundan sonra disektör dışarı çıkarılır. Bu andan itibaren hastanın kesinlikle hareket etmemesi gerekmektedir. Özellikle
obez hastalar başta olmak üzere bu aşamadan sonra hasta tarafından yapılacak en
küçük hareket diseksiyon planının kaybolmasına yol açacaktır. Bu durumda disektör
kullanılarak, küçük hareketlerle ilk oluşturulan plan bulunmalıdır. Yeni bir diseksiyon
planı oluşturmaktan kesinlikle kaçınılmalıdır.
Drenin hazırlanması
Toraks kavitesine yerleştirilecek dren uç kısmından klemp aracılığı ile tutulur. Drenin
klemp ile olan açısı mümkün olduğu kadar küçük olmalı hatta dren ve klemp paralel
vaziyette bulunmalıdır (Resim 9). Bunun sağlanması oluşturulan torakostomi tünelinden geçişi kolaylaştıracak, büyük insizyon-geniş diseksiyondan kurtaracaktır. Drenin
daha kolay yerleştirilmesini sağlamak amacıyla özellikle büyük çaplı drenlerde yapılmak üzere klempin konveks yüzünde bulunan dren uç kısmı bistüri aracılığıyla kesilebilir (Resim 9). Ancak bu kesme işleminden sonra drenin uç kısmının sivri bir hal almamasına özen gösterilmelidir. Sivri uç yapısına sahip bir drenin parankim ve vasküler yapılara hasar verebilme ihtimali unutulmamalıdır.
Drenin distal ucuda ayrı bir klemp ile tutulmalı dren içinden sıvı akışı önlenmelidir.
8
Tüp Torakostomi Uygulama Tekniği
Resim 9. Drenin klemp ile tutulma pozisyonu
Pnömotoraks olgularında drenin distal ucunun kapatılması çok önemli değildir. Drenden hava giriş çıkışının olması açık pnömotoraksa neden olur. Ani re-ekspansasyon
gerçekleşmeyeceği için hasta açısından tehlike yoktur. Hatta total pnömotoraks olmayan olgularda drenin açık halde girilmesi parankimin daha fazla kollabe olmasına
neden olacağından parankim hasarı olasılığında azalma, drenin parankim fissürüne
girmemesi gibi avantajları olacaktır.
Plevral effüzyon olgularında ise durum farklıdır. Drenin distal ucunun klemplenmemesi dreni yerleştirme sırasında ortama sıvı çıkışına, cerrahın ve yardımcı personelin
başta dikkatinin dağılmasına, ampiyem gibi durumlarda ise kontamine olmasına yol
açacaktır. Bununla birlikte sıvının kontrolsüz ve hızlı bir şekilde toraks dışına drenajı sonrası re-ekspansasyon ödemi gibi istenmeyen durumların ortaya çıkmasına neden olacaktır.
Drenin toraks kavitesine yerleştirilmesi
Klemp ile paralel vaziyette tutulan dren toraks duvarına dik açı oluşturacak şekilde, diseksiyon planına uygun konumda torakal kaviteye ilerletilir. Kaviteye girildikten
sonra klempe 180° dış rotasyon yaptırılarak ve klempin ucu apikale doğru yönlendirilerek ilerletmeye devam edilir (Resim 10). Dren toraks boşluğunda yaklaşık 8-10
Resim 10. Drenin toraks kavitesine yerleştirilmesi
9
Tüp Torakostomi Uygulama Tekniği
cm girdikten sonra veya klemp nedeni ile daha fazla ilerletme mümkün olmadığında cerrah bir eliyle dreni tutarak dışarı çıkmasını engeller ve diğer eliyle klempi açarak toraks dışına çıkarır. Daha sonra drene eş zamanlı olarak kendi etrafında döndürme ilerletme manevrası yaptırılır. Dren ucu apikal bölgeye geldiği sırada hasta omuz
bölgesinde ağrı tarifler. Bu bulgu drenin doğru lokalizasyonda olduğunun göstergesidir. Ancak şiddetli ağrı oluşmaması için dren 1-2 cm geri çekilerek tespit edilmelidir. Eğer hasta dren yerleştirme manevrası sırasında karın ağrısı tarifliyorsa diyaframa, parasternal göğüs ağrısı tarifliyorsa mediastinal bölgeye temas mevcuttur. Bu
durumda dren torakstan çıkarılmadan bir miktar geri çekilerek manevralar tekrarlanır. Buna rağmen dren apikale doğru yönlendirilememiş ise dren toraks dışına alınarak klemp aracılığı ile aşamalar tekrarlanır.
Dren kontrolü
Dren uygun pozisyona getirildiğinde yardımcı personel drenin distal ucunu sualtı drenaj sistemine bağlar ve dren distaline yerleştirilen klemp açılır (Resim 11). Hasta bu
esnada hafifçe öksürtülerek drenin efektif çalışıp çalışmadığı, osilasyonun yeterli
olup olmadığı kontrol edilir (Resim 12).
Resim 11. Drenin su altı drenaj sistemine bağlanması
Primer spontan pnömotoraks olgularında hastanın genellikle 5-6 kez öksürtülmesi sonrası hava çıkışı kesilir veya minimal hava kabarcığı halini alır. Eğer dren efektif çalışmıyor ise ya yeterli miktarda hava çıkışı gözlenmez ya da drende 3-4 cm civarında osilasyon izlenir. Efektif bir drende ise osilasyon genellikle 10-15 cm arasında gözlenir.
Masif effüzyon olgularında drenin su altı drenjına bağlanmasını takiben hızlı bir sıvı
drenajı gözlenir. Re-ekspansasyon ödemine engel olmak amacıyla sıvı drenajı kontrollü ve yavaş bir şekilde sağlanmalıdır. Hastanın durumuna bağlı olarak değişmekle
beraber yaklaşık 1000-1200 cc sıvı drenajını takiben hastada istemsiz öksürük refleksi meydana gelir. Bu refleks drenajın durdurulması gerektiğinin belirtisidir. Dren
10
Tüp Torakostomi Uygulama Tekniği
Resim 12. Sualtı drenaj sisteminden hava çıkışının tespiti
bir flaster ya da klemp aracılığı ile kapatılmalıdır. Bu tür olgularda tüp torakostomi
işlemine başlamadan önce re-ekspansasyon ödemine karşı proflaktik steroid enjeksiyonu faydalı olabilir. Dren klempi ortalama bir saatlik periyotlarla açılarak her seferinde en fazla 500 cc sıvının drenajının sağlanması, bu döngünün effüzyonun tamamen boşaltılmasına kadar devam etmesi gerekmektedir.
Drenin cilde tespiti
Drenin efektif çalışmasının izlenmesini takiben drenin hastaya tespit işlemine geçilir. Tespit işleminde önce insizyon hattının ortasına gelecek şekilde matris veya U sütür atılır. Bu sütür drenin tespitine katılmaz. Asıl fonksiyonu drenin alınması sırasında insizyonun kapatılmasıdır. İnsizyonun genişliğine göre drenin tek veya her iki tarafına tekli sütür atılır (Resim 13). Sütürasyon işlemi sırasında sütür iğnesinin dren-
Resim 13. Drenin cilde tespiti
den geçmediğine emin olunmalıdır. Drenden geçen sütür tüp torakostominin sonlandırılması sırasında hiç istenmeyen durumlara yol açabilir. Yanlardaki tekli sütür ile
önce insizyon hattı kapatılır sonra dren tespiti yapılır. Drenin cilde tespitinden sonra
11
Tüp Torakostomi Uygulama Tekniği
dren ile sualtı drenaj sisteminin bağlantısını sağlayan konnektör kontrol edilmeli, konektör üzerinde yer alan vidalı kapağın kapalı olduğu teyit edilmelidir. Kapağın açık
unutulması pnömotoraks olgularında sürekli hava drenajına ve ekspansasyon kusuruna yol açacaktır.
Hastaya dren şişesinin taşınması ve öksürük, balon şişirme, nefes egzersizleri hakkında bilgi verilmesi unutulmamalıdır.
Takip
Tüp torakostomi işlemini takiben hastaya arka-ön akciğer grafisi kontrolü yapılır.
Drenin lokalizasyonu, akciğerin ekspansasyon durumu, effüzyonun drenaj durumu değerlendirilir.
Tüp torakostomi uygulanan hastaların takipleri hastanın kliniğine bağlı olarak değişiklik göstermekle beraber genellikle 24 saatlik periyotlarla gerçekleştirilir. Hava çıkışı, 24 saatlik drenaj takibi ve arka-ön/yan akciğer grafisi yapılır.
Pnömotoraks olgularında hava drenajının tamamen kesilmesi ve osilasyonun 2-3 cm
civarına inmesi tedavinin sonlandırılabileceği anlamına gelmektedir. Fakat akciğer
grafisinde saptanamamış pnömotoraks hattı, hava çıkışı olan hastanın kontrol öncesi yoğun öksürük egzersizi ile geçici olarak hava çıkışını sonlandırması gibi durumlara karşı tedbir olarak dren klemplenerek minimum 8 saat beklenir. Sürenin sonunda akciğer grafisi kontrolü yapılır, ekspansasyon kusuru olmayan ve klemp açıldıktan
sonra hava çıkışı gözlenmeyen olguların dreni alınabilir.
Effüzyon olgularında ise günlük drenajın 100-150 cc seviyesine düşmesinin ardından
tüp torakostomi sonlandırılabilir. Kronik ampiyem olgularında ise hastanın geçirmiş
olduğu operasyon veya kliniğine göre sonlandırma süresine karar verilir.
Tüp torakostominin sonlandırılması
Tüp torakostominin sonlandırılmasının iki kişi tarafından yapılması daha güvenli ol-
Resim 14. Tüp torakostominin sonlandırılması
12
Tüp Torakostomi Uygulama Tekniği
masına rağmen bazen tek kişi de sonlandırmayı gerçekleştirebilir. Sonlandırma işlemine başlamadan önce insizyonun üst ve alt kısmına lokal anestezi uygulaması tercih edilen yöntemdir. Lokal anesteziyi takiben tüp torakostomi sırasında matris/U
atılan ve uçları serbest bırakılan sütür dışında dreni tespitte kullanılan sütürler kesilerek dren serbest hale getirilir. Dren bazal sınır olan 10 cm mesafesine indirilerek
hastanın öksürmesi telkin edilir. Böylece toraks içinde drene edilmemiş sıvının drenajı sağlanmış olur. Hastaya dreni alma sırasında derin nefes alarak tutması gerektiği anlatılır. Eğer dren yardımcı personel yok ise önce serbest sütüre gevşek bir düğüm atılarak ipin bir ucu işaret parmağına sarılır. İnsizyonun üst ve alt kısmı aynı elin
parmakları arasına alınır (Resim 14). Hastaya verilen “derin nefes al” komutunun hemen ardından seri hareketle dren çekilerek insizyon hattı iki parmak arasına alınarak kapatılır. Ardından kapama sütürünün diğer ucu çekilerek matris/U sütür sıkıştırılarak insizyon hattı kapatılmış olur. Hastanın öksürmesi istenerek insizyondan hava
çıkışı olup olmadığı kontrol edildikten sonra ihtiyaç görülürse ek sütürler ile kapatılma gerçekleştirilir.
Kaynaklar
1. Kesieme EB, Dongo A, Ezemba N, Irekpita E, Jebbin N, Kesieme C. Tube thoracostomy: complications and its management. Pulm Med. 2012;2012:256878. doi: 10.1155/2012/256878.
2. M.Ergin, A.Yeğinsu, K.Gürlek. Göğüs tüpü takılması. Ulusal Cerrahi Dergisi 2010; 26(2): 115-121.
13
Download

Tüp Torakostomi Uygulama Tekniği