Meme Kanseri Tedavisine Bağlı
Lenfödem
Doç. Dr. Özgül Karayurt
Dokuz Eylül Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi
Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği AD
SUNUM İÇERİK
Lenfatik sistemin görevleri
Lenfödem tanımı, risk faktörleri
Lenfödem belirtileri, tanı, evreleme, tedavi
Lenfödemin hasta üzerindeki etkileri
Lenfödemi önlemek için hemşirelik girişimleri
Lenfödemi olan hastada hemşirelik girişimleri
3
LENFATİK SİSTEMİN GÖREVLERİ
Lenfatik sistem,
• sıvının interstisyel alandan venöz dolaşıma
katılmasını sağlayarak intersistiyel alandaki sıvı
basıncını düşüren bir sistemdir
Lenfatik sistem,
• lenf damarları (kanalları, yolları)
• lenf nodlarından oluşur.
4
Lenfödem
Primer
Lenfödem
Sekonder
Lenfödem
Primer Lenfödem
• Lenf damarları veya lenf nodlarının gelişim
anormalliği ile ilgilidir
• Lenf ödem gelişme riski olan genlerle doğan
kişilerde ortaya çıkar.
• Nadirdir.
ACS, What is lymphedema, 2013
Sekonder Lenfödem
Tümör
Lenfatik
Drenajın
Radyoterapi
Fibrozis
Aksiller
İnflamasyon
lenf nodu diseksiyonu
Nedenleriyle kesilmesi veya tıkanması sonucu
proteinden zengin sıvının
İntertisiyel alanda birikmesi sonucu ortaya çıkar
98 çalışmanın incelendiği bir meta analizde,
Kolda lenfödem riskini
mastektomi
aksiller diseksiyon
radyoterapi
pozitif aksiller nod sayısının artırdığı saptanmıştır.
9
Meme kanseri tedavisi sonrası lenfödem
insidansı
• Lenf ödem %6-%70 gibi geniş bir aralıkta
olduğu belirtilmektedir.
• Meme kanseri nedeniyle tedavi olan her dört
kadından birini (%25) etkileyen ciddi bir
komplikasyondur.
Nursing management of lymphedema in patients with breast cancer
631 kadın/beş yıl
% 42
İki yıl içinde %80
Üç yıl içinde % 89
11
Lenfödemin Klinik Evreleri
Evre 0
Klinik olarak belirti vermez. Lenfatik drenajda
engellenme vardır.
Evre 1
Gode bırakır.
Geri dönüşümlüdür.
Dinlenme ve elevasyonla şişlik azalır.
Evre 2
Gode bırakır.
Elevasyon ile şişlik azalmaz.
Ciltte sertleşmeler başlar, fibrotik görünüm
kazanır.
Evre 3
Gode Bırakmaz
Fil hastalığı olarak da adlandırılır.
Deride kalınlaşma artar. Adipoz doku artar.
Fibrotik görünüm artarak devam eder.
Minimal Ödem:
Ödem İki kol
arasındaki fark 2-3cm
arasındadır
Orta derecede ödem:
ödem
İki kol arasındaki fark
3-5cm arasındadır
Şiddetli ödem:
ödem İki kol
arasındaki fark 5cm’in
üzerindedir
13
Risk Faktörleri
Lenfödemde Risk Faktörleri
Hasta ile ilgili
Hastalık ile ilgili
Tedavi ile ilgili
14
Lenfödemin Risk Faktörleri
Hasta ile ilgili
faktörler
Yaş (55 yaşın üzerinde olması
Obesite
Hastalığın aktif olarak kullanılan kolla aynı tarafta olması
Tedavi öncesinde lenfödemle ilgili bilgi verilmemesi
Egzersiz ve lenfödem gelişmesini önleyici kişisel bakım
aktivitelerini yapmaması
Kolda enfeksiyon öyküsünün olması
Hipertansiyonunun olması
Çalışma durumu
Hastalık ile ilgili
faktörler
Kanserin ileri evrede olması
Tümör çapının artması
Aksiller bölgeye metastaz olması
Tedavi ile ilgili
faktörler
İnsizyon bölgesinin genişliğinin artması
Aksiller lenf nodu diseksiyonunun yapılması
Çıkarılan lenf nodu sayısısnın fazla olması
Postoperatif dönemde aksiller bölgeye radyoterapi
uygulanması
Lenfödemin Belirti ve
Bulguları nelerdir?
Lenfödemin Belirti ve Bulguları
• Memede, göğüste, omuzda, kolda veya elde
•
•
•
•
•
•
şişme
Gerginlik hissi
Dolgunluk hissi
Ağırlık hissi
Karıncalanma hissi
Hareket kısıtlığı
Enfeksiyona yatkınlık
ACS, Lymphedema: What Every Woman With Breast Cancer Should Know
Lenfödemin Belirti ve Bulguları
Cilt değişiklikleri;
• Ödem hızlı geliştiğinde cilt gergin ve
parlaktır,
• zamanla deri kalınlaşır ve deri kıvrımları
derinleşir
Ağrı: derinde ve sızlama tarzında
• Omuz, el veya bilek gibi eklemlerde daha
az hareket ve esneklik
ACS, Lymphedema: What Every Woman With Breast Cancer Should Know
Lenfödemin Belirti ve Bulguları
Kilo almamasına rağmen;
• yüzük, bilezik veya saati sıkı hissetme,
• ceket veya gömlek kollarında darlık
• aynı sütyenin olmaması
19
Lenfödemde Tanı
20
Lenfödemde Tanı
hastanın öyküsü
inspeksiyon
risk faktörleri
cilde ilişkin değişiklikler
enfeksiyon bulguları
fiziksel muayene
palpasyon
kolun ısısı,
cildin kalınlığı ve nemliliği,
gode bırakma durumu
nabız değerlendirilir
21
Görüntüleme Teknikleri
• Lenfosintigrafi;
• Lenf damarlarının ve lenf nodlarının radyoaktif
madde kullanarak radyografik olarak gösterme
yöntemidir.
22
• Manyetik Rezonans Görüntüleme
• Bilgisayarlı Tomografi
• subkutan doku ödemi ve kalınlaşmış derinin
görüntülenmesidir.
• Doppler Ultrasonografi;
• Yüksek frekanslı ses dalgaları ile lenfatik
dönüşün görüntülenmesidir
23
Ölçüm Yöntemleri
• L-Dex U 400 Impedi Med
• Kol ölçümleri
• Daldırma
L-Dex U 400 Impedi Med
• Ekstraselüler sıvı völümünü objektif olarak
ölçen bir cihazdır.
25
L-Dex U 400 impedi Med
• Ölçüm sağ ve sol el bileği ile sağ ayak
bileğinden kücük bantlar kullanılarak yapılıyor.
• Ölçümler preoperatif dönem ve
postopeartif ilk bir yıl
3.ay 6. Ay 9. ayda yapılıp sonra yıllık izlemler
yapılıyor.
26
L-Dex U 400 Impedi Med
27
28
29
30
31
32
Kol ölçümlerinin yapılması
33
Daldırma Yöntemi
34
• Lenfödemde Tedavi
Tam Boşaltıcı Tedavi
(Complete Decongestive Therapy )
1-Manuel lenf drenajı
2-Çok katlı kısa germeli kompresyon bandajı
3-Lenfatik egzersiz
4-Deri bakımı
5-Lenf ödem yönetimine ilişkin eğitim ve elastik
kompresyon giysisi
6-Aralıklı kompresyon terapi (Intermittent
Pneumatic Compression Therapy
36
Tam Boşaltıcı Tedavinin Amacı
Ekstremite volümünü azaltmak
lenfatik kontraksiyonu arttırmak
lenf akımını arttırmak
protein birikmesini engellemek
BU NEDENLE
• uzun dönemde faydalı olur
•
•
•
•
•
(Gary, 2007; Cheville, 2007; Golshan, Smith , 2006; Holcomb, 2006; Morrell, Halyard, Schild, Ali ve ark,
2005; Petrek, Pressman ve Smith, 2000).
37
Manuel Lenfatik Drenaj (MLD);
• Elle uygulan bir tekniktir.
• Amaç: Ödemli bölgedeki lenf sıvısının venöz
dolaşıma dönmesini sağlamaktır.
• Derinin tam altındaki yüzeyel lenf damarlarına
hafif basınç uygulanması ile yapılmaktadır
(Gary, 2007; Moseley, 2007; Holcomb, 2006; Morrell, 2005).
38
Kompresyon Tedavisi
• Lenf sıvısının hareketini kolaylaştırmak
amacıyla üç değişik şekilde uygulanmaktadır.
1-Çok katlı kısa germeli kompresyon bandajları
2-kompresyon giysileri
3-kompresyon cihazlarıdır
(Morrell, Halyard , Schild , Ali ve ark, 2005).
39
Çok Katlı Kısa Germeli Kompresyon
Bandajları
• Lenf ödem tedavisinde çok katlı kısa germeli
bandajlar kullanılmaktadır.
• Bandajlanan ekstremitede intersistiyel alana
yapılan basınç artırarak
• lenf sıvısının venöz sisteme taşınmasını
kolaylaştırmaktadır
(Moseley, Carati, Piller, 2007; Holcomb, 2006; Pain, Purushotham, 2000;. Holcomb, 2006).
40
Çok Katlı Kısa Germeli Kompresyon
Bandajları
• Tüm ekstremiteyi sardığından ekstremitenin
volümünü azaltır
• şekillendirir, cilt bütünlüğü sağlar ve cildi
travmalardan korur
Çok Katlı Kısa Germeli Kompresyon
Bandajları
42
Çok Katlı Kısa Germeli Kompresyon
Bandajları
43
Çok Katlı Kısa Germeli Kompresyon
Bandajları
44
45
46
Kompresyon Giysileri
• Kompresyon giysisi kişiye özel olarak üretilmeli
ve lenf ödemin şiddetine göre 20-60 mm
Hg’lık basınç uygulamalıdır.
• Kompresyon giysileri her altı-dokuz ayda bir,
elastikiyetlerini kaybettikleri için
değiştirilmelidir
(Cheville, 2007; Harris, 2001).
47
Kompresyon Giysilerinin Amacı
• İntersistiyel alana yapılan basıncı arttırmak
• lenf sıvısının taşınmasını kolaylaştırmak
• Lenf kapillerinin tekrardan lenf sıvısıyla
dolmasını engellemek
• Tüm ekstremiteyi sardığından ekstremitenin
volümünü azaltmak ve şekillendirmek,
• cilt bütünlüğü sağlamak ve cildi travmalardan
korumaktır
(Cheville, 2007; Moseley, Carati, Piller, 2007; Holcomb, 2006 Harris, 2001).
48
Kompresyon Giysisi
49
Kompresyon Cihazları
(Pnömatik pompalar)
• Kompresyon cihazları ayarlanabilir bir zaman
periyodu içinde ekstremiteye sabit veya kesikli
basınç vererek çalışmaktadır
• Kompresyon cihazları ile tedavi süresi lenf
ödem şiddetine ve hastanın durumuna göre
30 dakikadan bir kaç saatte kadar
uzayabilmektedir (Golshan, 2006;Morrell, 2005).
50
Kompresyon Cihazları
• Bu cihazların fizyolojik etkisi üzerine yapılan
çalışmalarda lenf sıvısının taşınmasının
distalden proksimale doğru olduğu
gösterilmiştir
(Moseley, Carati, Piller, 2007; Holcomb, 2006; Golshan, 2006; Petrek, Pressman, Smith, 2000).
51
Kompresyon Cihazları
• Kompresyon cihazlarının Kontrendikasyonları;
konjestif kalp yetmezliği,
• derin ven trombozu ve
• lenf ödemli kolda enfeksiyon olan hastalarda
lenfatik transportun yanı sıra venöz dönüşü de
arttıracağından kullanılmamalıdır
(Morrell, Halyard, Schild, Ali, 2005).
53
Egzersiz
Amaç;
• Lenf damarları boyunca devam eden çizgili
kasların kasılmalarını sağlayarak lenf drenajını
artırmaktır
• Egzersiz sırasında kasın kasılma etkisini
artırabilmek amacıyla kompresyon giysisinin
giyilmesi gerekmektedir
•
(Horning, Gudhe, 2007; Williams, 2004; Pain, Purushotham, 2000).
54
Egzersiz
• Lenf ödemin evresine ve şiddetine göre
egzersizler değişmektedir.
• Egzersize fizyoterapist ve/veya alanında
uzmanlaşmış hemşireler eşliğinde hastanede
başlanmalı, evde de bu egzersizlere devam
edilmelidir
• (Morrell, Halyard, Schild, Ali ve ark, 2005).
55
Egzersiz
DİKKAT !!!
• Bu egzersizler lenfatik drenajı hızlandırmanın
yanı sıra kası aşırı yormaya bağlı olarak da lenf
ödemin şiddetini de arttırabilir.
• Bu nedenle egzersizlere başlamadan önce,
egzersiz sırasında ve egzersiz bittikten
• sonra lenf ödemli kol mutlaka gözlenmelidir
(Horning, Gudhe, 2007; Williams, 2004; Pain, Purushotham, 2000).
56
Johansson ve Piller; 2007
57
Cilt Bakımı
• Lenfödem tedavisini uygulayabilmek için, her şeyden
önce kesinlikle deride enfeksiyon gelişmesi
önlenmelidir.
58
Cilt Bakımı
Lenf ödemli koldan kesinlikle tansiyon
ölçtürme, kan aldırma ve enjeksiyon
yaptırılmamalıdır,
Lenf ödemli kol temiz ve kuru tutulmalıdır,
Deri çatlaklıklarını engellemek için
nemlendirici kullanılmalıdır,
Tırnakların bakımına özen gösterilmelidir,
kesinlikle manikür ve/veya pedikür
yaptırılmamalıdır,
59
Cilt Bakımı
• Cilt yaralanmalarına neden olabilecek
uğraşlarda (makas ve iğne kullanımlarında,
bahçe işlerinde v.b.) mutlaka koruyucu eldiven
giyilmelidir
• Güneş koruyucu kremler kullanılabilir
• Güneş yanığı, böcek sokması gibi dış
etkilerden korunmak için lenf ödemli kol
kapalı olmalıdır,
60
Cilt Bakımı
Nötr ph’ya sahip sabunlar ve nemlendirici
krem
kullanılmalı,
Yağ ya da petrol bazlı ürünler yerine
bitkisel bazlı cilt bakım ürünleri
kullanılmalı,
Güneş yanıklarından korunulmalı.
61
• Aksiller bölgenin tüyleri elektrikli cihazlarla
temizlenmelidir,
• Kimyasal maddelerin kullanımında mutlaka
eldiven giyilmelidir,
Cilt Bakımı
• Ciltte meydana gelen çiziklerde deri mutlaka
antiseptik solüsyonla yıkanmalıdır ve
• enfeksiyon belirtileri açısından gözlenmelidir,
• Enfeksiyon belirtileri ortaya çıkarsa mutlaka
doktora başvurulmalıdır
•
(Horning, Gudhe, 2007; Williams, 2004; Harris, Hugi, Olivtto, Levine, 2001).
63
Düşük Düzeyli Lazer Tedavisi
(Low Level Lazer Therapy)
Amacı,
• Ameliyat bölgesindeki skar dokuyu
yumuşatarak bölgedeki dolaşımı hızlandırmak,
• Kol çevresini ve ağrıyı azaltmak,
• Kavrama gücünü ve kol hareketlerini artırmak
• Fibrotik dokuyu yumuşatmaktır
64
İlaç Tedavisi
Antibiyotikler,
Benzopironlar,
Flavonoidler,
Diüretikler,
Hyaluronidaz pantotenik asit
Selenyum.
65
İlaç Tedavisi
Diüretiklerin kullanımını destekleyen çalışma
bulunmamakta.
Benzopirinlein kullanımına ilişkin çok az kanıt
var.
Selenyumun radyasyonun tetiklediği sekonder
lenfödemde etkili olduğu saptanmış.
66
Cerrahi Tedavi
• Lenf ödem tedavisinde kullanılan cerrahi
yöntem lenfatik sistem için zararlı
olabilmektedir.
• lenf ödem tedavisinde kullanılan diğer tüm
tekniklerin etkili olmadığı durumlarda cerrahi
tedavi önerilmektedir
(Gary, 2007).
67
Cerrahi Tedavi
• Köprüleme işlemleri (Bypass); Sağlam
lenfatiklerin uygun toplar damarlara
anostomoz edilme işlemidir
(süpermikrocerrahi yöntem)
(Gary, 2007; Golshan, Smith, 2006).
68
Lenfödemin Hasta Üzerindeki Etkileri
Kısa bir süre için bu kol bize ait olsaydı neleri
69
yapmakta zorlanacağımızı düşününüz
Yaşam
aktivitelerinde
sınırlanma
Ağrı
YAŞAM KALİTESİ
Görünüm
İş gücü kaybı
Ekonomik
yük
Başkasına
bağımlı
olma
70
Lenfödemin Hasta Üzerindeki Etkileri
Lenfödemi olan meme kanserli hastalar
psikososyal stres
başetme güçlüğü
Lenfödeme bağlı görünüm
ve kompresyon giysileri
damgalanma
Pyszel A, et al. Lymphology 2006;39(4):185-92.
71
Lenfödem tanısı konulmuş 100 kadın
Fiziksel
Lenfödemli kolda ağrı
Lenfödemli elde ağırlık hissi
Sosyal
Lenfödemli kola aynada bakamamak
Lenfödem geliştikten sonra çalışma hayatında değişiklik
Psikolojik
Lenfödem nedeniyle üzgün hissetme
Lenfödem nedeniyle geleceğe yönelik kaygı
72
Ameliyat Öncesi Lenfödeme Yönelik Hemşirelik
Bakımı
• Her iki kolun fiziksel muayenesi yapılmalıdır.
• Fizik muayenede her iki kolun ölçümleri, hareket derecesi
değerlendirilmelidir.
• Hastanın beden kitle indeksi hesaplanmalıdır.
• Hastanın laboratuvar bulguları (total protein ve
• albumin v.b.) değerlendirilmelidir.
• Hastaya ameliyat sonrası erken dönemde lenf ödem gelişimini
engellemek için yapılması gerekenler (kolun pozisy
• onu, kolu korumak için yapılması gerekenler, egzersziler v.b.)
hakkında eğitim verilmelidir
73
Ameliyat Sonrası Lenfödeme Yönelik Hemşirelik
Bakımı
• Ameliyat sonrası dönemde her iki kolun
fiziksel muayenesi yapılmalıdır.
• Fizik muayenede her iki kolun ölçümleri,
hareket derecesi değerlendirilmeli ve ameliyat
öncesi bulgularla
• karşılaştırılmalıdır.
• Fark olup olmadığına bakılmalıdır.
• Ameliyat olan taraftaki kol ve omuzun hareket
derecesi değerlendirilir
74
Lenfödeme Yönelik Eğitim
Bedeninizi aşırı sıkan telli (balenli) sütyenler ve ağır meme protezleri
kullanmayınız.
Dar manşetli, kolu lastikli ya da aşırı sıkan giysiler giymeyiniz.
Ameliyat olan taraftaki kolunuza saat, bilezik; parmaklarınıza yüzük
takmayınız
Ameliyat olan taraftaki kolunuzla ağır eşya taşımayınız.
Ameliyat olan taraftaki kolunuzla güç isteyen işler (ovma, fırçalama,
itme, çekme gibi) yapmayınız.
Çok sıcak havalarda uzun süre dışarıda kalmayınız
Lenfödeme Yönelik Eğitim
Sıcak banyo, sıcak duş, hamam ve saunalardan sakınınız.
Tuz oranı düşük, lifli gıdalardan zengin bir beslenme ile ideal
kilonuzu korumaya çalışınız.
Alkol ve sigaradan kaçınınız.
Kolay sindirilen proteinleri içeren besinleri (balık ve tavuk)
almaya özen gösteriniz.
Lenfödeme Yönelik Eğitim
• Elinizi ve kolunuzu kızarıklık, ağrı, şişme ve ısı artışı yönünden
kontrol ediniz. Bu belirtilerden herhangi birini ya da kolunuzda
daha önceden olmayan bir değişikliği fark ettiğinizde
gecikmeden hekim/hemşirenizi arayınız.
Lenfödemden Korunma
Yaralanmadan korunma
Enfeksiyondan korunma
Atmosfer basıncı değişikliği ya da kolda dolaşımı
engelleyecek durumlardan korunma
Kilo kontrolü
Egzersizler
78
Uçak yolculuğuna ilişkin önlemler
kabin basıncı değişikliği sonucu uçak yolculuğu
lenfödemi alevlendirmekte.
Lenfödemi olan hastalar uçak yolculuğunda
kompresyon giysisi giymeli.
79
Uçak yolculuğuna ilişkin önlemler
Diğer öneriler:
Her 30 dakikada ayağa kalkın, hareket edin ve
derin nefes alın.
Yeterli sıvı alın.
Ağır bagajları itme, çekme ya da taşımaktan
kaçının.
80
DİKKATİNİZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM
Download

Cilt Bakımı