BİREYSEL EĞİTİM PROGRAMI GÖRÜŞME FORMU
Formun Amacı: Bu form çocuğun sağlık durumu, psikomotor gelişimi, özbakım gelişimi,
sosyal duygusal gelişimi ve davranışsal özelliklerine ilişkin bireysel gereksinimleri belirlemek, ve uygun
Bireysel Eğitim Planı hazırlamak amacıyla geliştirilmiştir.
Kullanım Yönergesi: Form, çocuğun en yakınında bulunan kişilerle görüşülerek(anne, baba)
doldurulacaktır. Seçilen seçeneğin karşısındaki boşluğa X işareti konulacaktır.
A) ÇOCUĞUN KİMLİK BİLGİLERİ
Görüşme Tarihi
Görüşmeyi Yapan
Görüşülen Kişi ve Yakınlığı
Çocuğun Adı ve Soyadı
Cinsiyeti
Doğum Yeri ve Tarihi
Kan Grubu
Kardeş Sayısı
Devam Ettiği Kurum
Daha Önce Eğitim Aldı mı?
B) AİLENİN KİMLİK BİLGİLERİ
Öz
Anne:
Adı ve Soyadı
Doğum Yeri ve Tarihi
Kan Grubu
Öğrenim Durumu
Mesleği
Ev Adresi
İş Adresi
Telefon
İş Saatleri
Bağlı Olduğu Sosyal Güvenlik Kurumu
Öz
Baba:
Adı ve Soyadı
Doğum Yeri ve Tarihi
Kan Grubu
Öğrenim Durumu
Mesleği
Ev Adresi
İş Adresi
Telefon
İş Saatleri
Bağlı Olduğu Sosyal Güvenlik Kurumu
C) EVLİLİK DURUMU
Anne-Baba arasında akrabalık var mı?
İlk eşi mi?
Anne-baba beraber yaşıyor mu?
Üvey
Sağ
Hayatta Değil
Üvey
Sağ
Hayatta Değil
D) EV DURUMU
Ev kira mı?
Kira ise bedeli?
Ev kaç odalı?
Çocuğun kendisine ait odası var mı?
Ev ne ile ısınıyor?
E) AİLEDEKİ DİĞER BİREYLER
Kardeş Sayısı
Kardeşlerin Cinsiyetleri
Kardeşlerin Doğum Tarihleri
Kardeşlerin öğrenim durumları
Kardeşlerin Özür Durumu
Evde yaşayan başka bireyler var mı?
F) SAĞLIK DURUMU
Şu anki boy ve kilosu
Diş çıkarma yaşı
Tuvaletini söyleme yaşı
Konuşma yaşı
Geçirdiği önemli bir hastalık ya da ameliyat var mı?
EVET
HAYIR
EVET
HAYIR
EVET
HAYIR
EVET
HAYIR
EVET
HAYIR
EVET
HAYIR
Evetse nedir?
Uyguladığı bir diyet var mı?
Evetse nedir?
Sürekli bir tedavisi var mı?
İlaç kullanıyorsa adı ve alma zamanı:
Nöbet geçirir mi?
Evetse ne kadar sıklıkla görülür?
Belirtileri nelerdir?
Nöbet sırasında veya sonrasında neler yapılmalıdır?
Kullandığı herhangi bir cihaz ya da ilişme var mı?
Evetse nedir?
Ek özrü var mı?
Evetse nedir?
Son göz muayene tarihi ve sonucu
Son kulak muayene tarihi ve sonucu
Uyku düzeni nasıldır?
G) PSİKOMOTOR GELİŞİMİ
BÜYÜK KAS BECERİLERİ
1) Çocuğunuz otururken emekliyor mu?
2) Çocuğunuz oturuyor mu?
3) Otururken ayağa kalkıyor mu?
4) Ayakta duruyor mu?
5) Ayaktayken eğilip yerden birşeyler alıyor mu?
6) Çocuğunuz yürüyor mu?
7) Çocuğunuz koşuyor mu?
8) Merdiven inip çıkıyor mu?
9) Çift ayakla zıplıyor mu?
10) Tek ayakla zıplıyor mu?
11) Eliyle tuttuğu topu atıyor mu?
12) Atılan topu tutuyor mu?
13) Elinde bir şey varken yürür mü?
KÜÇÜK KAS BECERİLERİ
1) Eline verilen bir nesneyi tutuyor mu?
2) Gazete,dergi, kitap sayfası çeviriyor mu?
3) Kuleleri üst üste dizerek kule yapabiliyor mu?
4) İri delikli boncukları ipe dizebiliyor mu?
5) Kağıtları yırtıyor mu?
6) Basit şekilleri çizerek taklit ediyor mu?
7) Kalem kullanabiliyor mu?
8) Makas kullanabiliyor mu?
ÖZBAKIM BECERİLERİ
1) Tuvaleti geldiğinde haber verir mi?
2) Tuvaletini yaptıktan sonra temizlenir mi?
3) Kaşık kullanarak yemek yiyebiliyor mu?
4) Çatal kullanarak yemek yiyebiliyor mu?
5) Bıçak kullanarak yemek yiyebiliyor mu?
6) Bardaktan su içebiliyor mu?
7) Kazağını çıkarabiliyor mu?
8) Kazağını giyebiliyor mu?
9) Pantalonunu çıkarabiliyor mu?
10) Pantalonunu giyebiliyor mu?
11) Çorabını çıkarabiliyor mu?
12) Çorabını giyebiliyor mu?
13) Ayakkabısını çıkarabiliyor mu?
14) Ayakkabılarını giyebiliyor mu?
15) Elini yüzünü yıkayabiliyor mu?
16) Dişlerini fırçalayabiliyor mu?
17) Banyo yapabiliyor mu?
18) Saçını tarayabiliyor mu?
H) BİLİŞSEL GELİŞİM
Kare
1) Hangi şekilleri çiziyor?
2) Hangi renkleri tanıyor?
3) Hangi kavramları biliyor?
EVET
HAYIR
YARDIMLA
EVET
HAYIR
YARDIMLA
Üçgen
Daire
Dikdörtgen
Mavi
Sarı
Yeşil
Kırmızı
Büyük
Küçük
Uzun
Kısa
Az
3) Hangi kavramları biliyor?
Çok
4) Varlıkların benzer yönlerini;
5) Varlıkların farklı yönlerini;
İnce
Kalın
Söyler
Gösterir
Söyler
Gösterir
I) DİL GELİŞİMİ
Konuşma problemi var mı?
EVET
HAYIR
EVET
HAYIR
EVET
HAYIR
EVET
HAYIR
EVET
HAYIR
EVET
HAYIR
EVET
HAYIR
EVET
HAYIR
EVET
HAYIR
Evetse nasıl?
Yapılan hareketleri taklit eder mi?
Evetse nasıl?
Yetişkinin verdiği mesajlara sesle tepki verir mi?
Evetse nasıl?
Çevresel seslere tepkide bulunuyor mu?
Söylenenleri anlar ve yerine getirir mi?
Kendi isteklerini ifade eder mi?
Bir oyunda sıra alır mı?
Basit sorular soruyor mu?
Sorulan sorulara cevap veriyor mu?
J) SOSYAL DUYGUSAL GELİŞİM
Okula başlamadan
önce kiminle beraberdi?
Ailesiyle
Yakın Akraba ile
Bakıcı
Kreş
Diğer
Olumlu
Olumsuz
Hayır
Bazen
Anne ile ilişkisi nasıldır?
Baba ile ilişkisi nasıldır?
Kardeş ilişkisi nasıldır?
Yaşıtları ile ilişkisi nasıldır?
Yetişkinler ile ilişkisi nasıldır?
Evet
Eşyalarını başkalarıyla paylaşır mı?
Gerektiğinde yardımlaşır mı?
Basit ev işlerine katılır mı?
Evetse nelerdir?
Bir yerden bir yere kendi başına gidip gelebilir mi?
Çocuğunuzun yapmaktan en çok hoşlandığı etkinlikler nelerdir?
K) DAVRANIŞ ÖZELLİKLERİ
1) Sevinçli ve mutluyken neler yapar?
2) Baskı ve kaygı durumunda ne yapar?
3) Korkuları var mı? Evetse nelerdir?
4) Çocuğunuzun yapmasından hoşlandığınız davranışları nelerdir?
5) Bu davranışı yaptığında sizin ya da çevresindekilerin tepkileri neler olur?
6) Bu davranışı kiminle birlikteyken yapar?
7) Çocuğunuzun yapmasından hoşlanmadığınız davranışları nelerdir?
8) Bu davranışı yaptığında sizin ya da çevresindekinlerin tepkileri neler olur?
9) Bu davranışı bir gün içerisinde kaç kez ya da ne kadar süre ve sıklıkla oluşur?
10)Bu davranışı daha çok hangi ortamlarda yaparlar?
11) Bu davranışı yaparak istediği şeyleri elde edebiliyor mu?
12) Sizce bu davranışı neden yapıyor olabilir?
13) Ailenizde ortak disiplin anlayışı var mı?
L) EĞİTİM İLE İLGİLİ BİLGİLER
EVET
HAYIR
1) Daha önce özel eğitim hakkında
bir bilginiz var mıydı?
2) Daha önce çocuğunuzla ilgili olarak hangi kurumlara başvurdunuz? Sonucu ne oldu?
3) Çocuğunuzun şu anda devam ettiği başka bir kurum var mı? Evetse neresi?
EVET
HAYIR
4) Çocuğunuzun özrü hakkındaki bilgilerinizi yeterli
buluyor musunuz?
5) Çocuğunuzun öncelikle kazanmasını istediğiniz beceri alanları nelerdir?
Önem sırasına göre numaralandırınız.
Psikomotor
Özbakım
İletişim
Sosyal B. Bağımsız Yaşam Bec. Akademik Beceriler
6) Çocuğunuzla ilgili ileriye dönük beklentileriniz nelerdir?
7) Özel eğitime yönelik ne tür hizmetler olmasını isterdiniz?
GÖRÜŞME TARİHİ :
GÖRÜŞMEYİ YAPANIN
GÖRÜŞÜLEN KİŞİNİN
ADI SOYADI:
ADI SOYADI:
BRANŞI:
ÖĞR. YAKINLIĞI:
İMZASI:
İMZASI:
Download

İlk eşi mi? Anne-baba beraber yaşıyor mu? İş Adresi Telefon İş