SAĞLIK VE BEYAN FERAGAT FORMU
I’AM GROUP firması, Corporate X Race organizasyonuna katılım gösteren ekip ve bireyler için fiziksel
olarak güvenli bir yarış ortamı sağlamak amacıyla gereken bütün önlemleri almaktadır.
Organizasyonda yer alan uygulama etapları doğaları gereği fiziksel ve duygusal bazı riskleri
içermektedir. Bu uygulama etaplarına hangi düzeyde katılacaklarına karar verme hakkı tamamen
katılımcılara bırakılmaktadır. Corporate X Race organizasyonu içeresinde bulunan bütün yarış
etaplarının temel uygulama ilkesi “Katılımda Gönüllülüktür” esasına bağlıdır. Katılımcıların uygulama
etaplarının içerdiği risklerin bilincinde olup seçimlerini yapması ve verdikleri kararın sorumluluğunu
üstlenmesi beklenmektedir.
Katılımcılar kendileri ile ilgili sağlık/tıbbi bilgileri organizasyon öncesi Corporate X Race
organizatörlerine kayıt esnasında bildirmelidirler. Bu bilgiler Corporate X Race uygulama öncesi
gerekli önlemleri alması ve program sırasında katılımcıların katılım düzeyleri konusunda doğru karar
vermelerine yardımcı olmak amacıyla kullanılacak ve katılımcının onayı olmaksızın I’AM GROUP
şirket, marka ve çalışanları dışında hiçbir kişi ve kurumla paylaşılmayacaktır.
KATILIMCI BİLGİLERİ
Cinsiyet
:
Erkek
Kadın
Doğum tarihi : ____ / _____ / _______
Boy
:
____________cm
Kilo
:
____________kg
TIBBİ BİLGİLER
Bedensel ya da sağlıkla ilgili herhangi bir rahatsızlığınız ya da engeliniz
(geçici ya da sürekli) var mı?
Evet
Hayır
Evet ise belirtiniz………………………………………………………………………………………………………..
Şu anda herhangi bir ilaç kullanıyor musunuz?
Evet
Hayır
Evet ise belirtiniz………………………………………………………………………………………………………..
Bedensel ya da sağlıkla ilgili herhangi bir rahatsızlığınız ya da engeliniz
(geçici ya da sürekli) var mı?
Evet
Hayır
Evet ise belirtiniz………………………………………………………………………………………………………..
Alerjiniz (ilaç, doğadaki polenler, böcek sokmaları vb.) var mı?
Evet
Hayır
Evet ise belirtiniz………………………………………………………………………………………………………..
Hamile misiniz, riskli bir gebelik durumunuz var mıdır?
Evet
Hayır
Evet ise belirtiniz………………………………………………………………………………………………………..
Aşağıdaki belirti ya da rahatsızlıklardan sizinle ilgili olanı varsa işaretleyiniz;
Ο
Ο
Ο
Ο
Kalp krizi, kalp hastalığı
Alçak veya Yüksek Tansiyon
Göğüs ağrıları
Akrabalarda kalp rahatsızlığı, felç veya
tansiyon sorunu
Ο
Ο
Ο
Ο
Astım
Sara
Sırt, boyun, omurga sorunları
Şeker hastalığı
Yakın zamanda bir ameliyat geçirdiniz mi?
Evet
Hayır
Evet ise belirtiniz………………………………………………………………………………………………………..
Yakın zamanda yaralandınız mı?
Evet
Hayır
Evet ise belirtiniz………………………………………………………………………………………………………..
Diğer bilgiler
Sigara kullanıyor musunuz / kullandınız mı?
Evet
Hayır
Evet ise günde kaç adet …… Ne Kadar Zaman / dır ……………….. Bıraktığınız tarih ………………….
Fiziksel egzersiz yapıyor musunuz?
Evet
Evet
ise
açıklayınız
(hangi
derecede)…………………………………………………………………..
sıklıkta
Hayır
ve
Beyan ve Feragatname
Corporate X Race organizasyonu çerçevesinde gerçekleştirilecek olan uygulama etaplarına kendi
özgür iradem ile katıldığımı ve uygulama etaplarının nitelikleri gereği fiziksel bazı riskleri içerdiğinin
bilincinde olduğumu, bu uygulama etaplarına katılmama engel olabilecek hastalık ve
rahatsızlıklarımı yukarıda doğru olarak bildirdiğimi beyan eder, program sırasında veya sonrasında
meydana gelebilecek manevi, bedeni ve maddi zarardan dolayı mesuliyetin şahsıma ait olduğunu,
bu hususlarda I’AM GROUP şirket, marka ve çalışanlarından her ne ad altında olursa olsun tazminat
talep etmeyeceğimi, her türlü talep hakkımdan gayri kabili rücu olarak feragat ettiğimi kabul ve
taahhüt ederim.
Tarih
: …… / ……. / 20___
Adı /Soyadı
: ________________________________________________________________________________
Adres
: ________________________________________________________________________________
Cep No
: (+90) 5___ ____ ____ ____
İmza
: _____________________________
/
İş: (+90) ____ ____ ____ ____ / Dâhili ____ ____
Download

Sağlık ve Feragat Formu