Acil Tıp El Kitabı
Kadir Öztürk,
Şükrüand
Ardıç,
Muammer
Kara
Journal
of Clinical
Analytical
Medicine
Renal ve Üriner Sistem Acilleri
Acil servis başvuruları içinde önemli bir yer tutan renal ve üriner
sistem acilleri içerisinde en sık karşılaşılanları akut böbrek yetmezliği ve renal koliktir. Testis torsiyonu 1/4000 oranında görülse de gecikmiş tanının organ kaybına neden olması açısından
oldukça önemlidir. Akut böbrek yetmezliği tanının gecikmesi sonucu böbrekte kalıcı hasar bırakması, renal kolikte ortaya çıkardığı şiddetli ağrı ile hastanın yaşam kalitesini bozması açısından önemlidir.
Akut Böbrek Yetmezliği
Renal fonksiyonların saatler ve günler içinde kötüleşmesi sonucu ortaya çıkan, toksik madde birikimi ve internal hemostazın
bozulması olarak tanımlanan akut böbrek yetmezliği herhangi
bir sebeple hastaneye başvuran hastaların % 2-5’inde gelişmektedir. Kreatinin değerlerinde kısa sürede %50 artma gözlenir.
Acil servise başvuruda erken tanı konmazsa renal hasar oluşma ihtimali artar. Hızlı bir şekilde tanı konulmalı, etiyolojisinin
tespit edilmeli ve spesifik tedavinin acilen başlanması önemlidir. Akut böbrek yetmezliğinde mortalite % 40-60’lara kadar
ulaşmaktadır.
Akut böbrek yetmezliği olan olgular hastanede yatanlar ve yatmayanlar olarak ikiye ayrılabilir. Toplumda 1/1000 oranında görülen akut böbrek yetmezliği, hastanede yatanlarda %4 oranında görülmektedir. Bu hastalarında 1/5’i yoğun bakım takibi gerektirir.
Toplumsal akut böbrek yetmezliğinde en sık neden sıvı kaybıdır
ve bu hastalar acil servislere birden fazla kez müracaat ederler.
Prerenal sebepler hastane dışında gelişen akut böbrek yetmezliklerinin %70’ini oluşturur. Renal perfüzyonun azalması böbrek
yetmezliğinin gelişmesinde ana nedendir. Erken müdahale ile
geri döndürülemezse akut tübüler nekroz gelişebilir.
Renal sebepler, böbrek parankiminde glamerüler ve tübüler hasara neden olur. Hastanede yatan hastalarda oluşan akut böbrek yetmezliği %70’i renal kaynaklıdır ve bunların da çoğu ilaçların toksik etkisi nedeniyledir. Postrenal sebeplerin başında üriner sistem taşları gelmektedir. Oluşan kitle etkisi lümeni tıkar,
idrarın akışını bozar ve lümenin proksimalinde basıncın artmasına yol açarak, pelvis ve kalikslerin genişlemesi ile hidronefroz
184
1
oluşturur. Tüm böbrek yetmezliği nedenleri içerisinde en az görüleni postrenal sebeplerdir.
Prerenal sebeplere bağlı başvurularda dehidratasyon bulguları ön plandadır. Hastalarda hipotansiyon ve taşikardi olabilir. Özellikle ortostatik hipotansiyon ve idrar miktarında azalma
prerenal böbrek yetmezliği için önemli bir bulgudur. Bulantı, kusma gibi bulgular üreminin oluştuğu ileri dönemde bilinç bulanıklığı ile birlikte görülebilirler. Renal kaynaklı böbrek yetmezliğinde ise oligüri, anüri gibi bulgular gözlenir. Hastalarda eşlik eden
ateş glamerülonefriti akla getirmelidir. Fizik muayenede saptanan peteşi ve purpura gibi cilt lezyonlarında otoimmün hastalıklar ve vaskülitler ön plana çıkar. Hastanın makroskobik hematüri şikâyeti ile başvurması ya da idrar tahlilinde mikroskobik hematüri saptanması halinde postrenal nedenler ve glamerülonefrit düşünülmelidir.
Akut böbrek yetmezliğinden şüphelenilen hastalardan böbrek
fonksiyon testlerinin yanında, idrar ozmolalitesi, idrar sodyumu,
idrar/plazma Kreatinin oranı, fraksiyone Na ve üre atılımı, idrar
sediment incelemesi gibi tetkikler istenerek prerenal/renal ayrımı yapılmalıdır. Akciğer grafileri çekilmeli ve hastalarda yüklenme bulguları aranmalıdır. Renal USG özellikle postrenal sebeplerin ortaya konmasında faydalıdır.
Akut böbrek yetmezliğinin tedavisinde prerenal sebepler ön
planda ise sıvı açığı kapatılmalıdır. Bunun için %0,9’luk NaCl çözeltisi kullanılabilir. Sıvı tedavisi esnasında özellikle yaşlılar ve
kalp yetmezliği olan hastalar akciğer ödemine yol açmamak için
sıvılar verilirken yakından takip edilmelidir. Hastalara idrar sondası takılarak aldığı/çıkardığı takibi yapılmalıdır.
Akut tübüler nekrozda sıvı intravasküler volüm yerine koyulduktan sonra, idrar çıkışına göre sıvıları ayarlanmalıdır. Yüklenme
bulguları olan hastalara diüretik verilmesi uygun bir tedavi seçeneğidir. Hastaların potasyum değerleri yakından takip edilmeli, 6,0 mol/L‘ün üzerindeki potasyum seviyelerine kalsiyum
glukonat, insülin-dekstroz solüsyonu, Beta-2 adrenerjik agonistler ve NaHCO3 ile müdahale edilmelidir. Aşırı sıvı yüklenmesi, K>6.5 mEq/l ya da hızlı artışın olduğu hastalarda, dirençli
asit-baz dengesi bozukluklarında, semptomatik üremi varlığında
(perikardit, ensefalopati, kanama bozuklukları, bulantı-kusma,
185
2
kaşıntı), şiddetli hiponatremi (<115 mEq/l ) veya hipernatremi
(>165 mEq/l) durumlarında ve önemli intoksikasyonlarda (metanol, etilen glikol, teofilin, aspirin, lityum) acil hemodiyaliz planlanmalıdır.
Renal Kolik
Renal kolik, renal ya da toplayıcı sistemdeki taş hastalığına bağlı olarak gelişen, acil servislerde sık karşılaşılan ürolojik bir acildir. Şiddetli ağrı ile kendini gösterir. Hastalar tarafından yaşadıkları en şiddetli ağrı olarak tarif edilir. Birçok hastanın daha
önceden renal kolik öyküsü mevcuttur.
Renal kolik ağrısı tipik olarak kostovertebral bileşkede, sürekli
ve şiddetli, batın alt kadranlarına yayılan bir ağrıdır. Bu hastaların çoğuna bulantı ve kusma eşlik eder. İdrar yolu enfeksiyonu ile
birlikte olmadığında ateş görülmez. Tipik atak gece geç saatler
ve sabahın erken saatlerinde aniden ortaya çıkar. Neden genellikle taş olsa da, pıhtı ve dökülmüş papillalar da renal lümeni tıkayarak renal koliğe neden olabilir.
Hastalar genellikle muayene edilemeyecek kadar ajite ve ağrılı durumdadır ve muayeneden önce analjezinin sağlanması gerekebilir. Fizik muayenede kostovertebral açıda hassasiyet mevcuttur. Sol taraftaki taşa bağlı renal kolikler divertikülit, sağdakiler ise akut apandisit ile karışabilir.
Renal kolik ile başvuran hastalarda yapılan tam kan sayımlarında Lökositoz saptanabilir. Bu hastaların böbrek fonksiyon testleri mutlaka çalışılmalı ve olası bir postrenal böbrek yetmezliği dışlanmalıdır. İdrarda mikroskobik hematüri patognomoniktir. Yatarak çekilecek direkt üriner sistem grafisinde, böbrekte ve toplayıcı sistemdeki taşlar görülmeye çalışılmalıdır. Renal
USG ile grafilerde görülemeyen taşlar ve böbrekteki hidronefroz değerlendirilebilir. İnce kesitli bilgisayarlı tomografi üriner
taş şüphesi olan, grafi ve USG ile saptanamayan taşların tanısında oldukça faydalıdır.
Acil servis çalışanları için önemli olan hastanın ağrısını dindirmektir. hastanın öncelikle oral ve/veya IV hidrasyonu (200ml/
saat) sağlanmalıdır. Analjezi için narkotikler tercih edilmelidir.
Bu amaçla morfin sülfat 2-5 mg. IV veya 8-16 mg IM, peptidin
HCL 75-100 mg IM kullanılabilir. Böbrek fonksiyonları normal
186
3
olan hastalarda nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlardan diklofenak Na IM 2x1 verilebilir.
Testis torsiyonu
Spermatik kordun kendi etrafında dönemsi sonucunda testisin
kan akımında azalma ile karakterize bir acil olan testis torsiyonunun erken tanısı oldukça önemlidir. Torsiyon sonrasında 6 saate kadar yapılan müdahaleler ile hasar geriye döndürülebilirken, bu sürenin üzerinde hasar riski artmaktadır.
Hastalarda ani başlayan skrotal ağrı ve şişme ana bulgudur.
Bulantı, kusma ve karın ağrısı görülebilir. Skrotum eritemli ve
ödemli olarak muayene saptanabilir. Ayırıcı tanıda travma, epididimit, testis tümörleri, hidrosel ve inguinal herni düşünülmelidir. Ayırıcı tanıda faydalı fizik muayene yöntemlerinden birisi
de “prehn bulgusu”dur. Bu yöntemde testis eleve edilince ağrıda
artma olması testis torsiyonunu desteklerken, elevasyonla ağrının azalması epididimit ve orşit lehine bir bulgudur.
Anamnez ve fizik muayene yöntemleri ile birlikte görüntüleme
yöntemi olarak renkli doppler USG’nin kullanılması tanı koymayı kolaylaştıracaktır. Bununla birlikte yapılan bazı çalışmalarda
yüksek rezolüsyonlu USG’nin, doppler USG’ye göre torsiyon tanısı koymakta daha sensitiv ve spesifik olduğu bildirilmiştir.
Testis torsiyonunun tedavisinde öncelikle elle detorsiyon denenmelidir. Spermatik korda yapılacak lidokain HCl enjeksiyonu işlemi kolaylaştıracaktır. Detorsiyona her zaman medialden laterale doğru başlanmalı, başarısız olunduğunda tam tersi denenmelidir. Ağrıdaki ani azalma başarılı detorsiyonun bir işaretidir.
Detorsiyon sonrası testis mutlaka doppler USG ile tekrar değerlendirilmelidir. Elle detorsiyonun başarısız ya da yetersiz olduğu
durumlarda üroloji konsültasyonu istenmeli ve cerrahi detorsiyon sağlanmalıdır.
Kaynaklar
1. Baker LA, Sigman D, Matthews RI, et al. An analysis of clinical outcomes
using color Doppler testicular 0ultrasound for testicular torsion. Pediatrics
2000;105(3):604-7.
2. Kalfa N, Veyrac C, Lopez M, et al. Multicenter assessment of ultrasound of the
spermatic cord in children with acute scrotum. J Urol. 2007;177(1): 297-301; discussion 301.
187
4
3. Paltiel HJ, Connoly LP, Atala A, et al. Acute scrotal symptoms in boys with an indeterminate clinical presentation: comparison of color Doppler sonography and
scintigraphy. Radiology 1998;207(1):223-231
4. Sparks JP. Torsion of the testis. Ann R Coll Surg Engl 1971; 49(2):77-91.
5. Kieslinger VJ, Schroeder DE, Pauljev P, et al. Spermatic cord block and Manuel
reduction: primary treatment for spermatic cord torsion. J Urol 1984;132(5):921-3
6. Jeremy B. Diagnostic and treatment patterns for renal colic in US Emergency
Departments. Int Urol Nephrol. 2006; 38(1): 87-92.
7. Thakore S, McGuan EA and Morrison W.Emergency ambulance dispatch: is there a case for triage? J R Soc Med. 2002; 95: 126-129.
8. Lammers R, Roth BA, Utech T.Comparison of ambulance dispatch protocols for
nontraumatic abdominal pain. Ann Emerg Med 1995; 26: 579-585
9. Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, et al. EAU Guidelines on Urolithiasis, 2007;
22-23
10. Clarkson MR, Brenner BM. Acute renal failure. In: Pocket Companian To: Brenner & Rector’s The Kidney, 7th ed. Philadelphia: Elsevier and Sunders, 2005:
153–174.
11. Jefferson A, Zager RA. Causes of acute renal failure. In: Comprehensive Clinical
Nephrology. Johnson RJ, Feehally (eds). 2nd eds. Edinburg: Mosby: 2003: 183-206.
12. Kieran N, Brady HR. Clinical evaluation, management and outcome of acute renal failure. In: Comprehensive Clinical Nephrology. Johnson RJ, Feehally (eds).
2nd eds. Edinburg: Mosby: 2003: 183-206.
188
5
Download

Renal ve Üriner Sistem Acilleri - Journal of Clinical and Analytical