Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD
GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI KLİNİĞİ
YATAN HASTA DEĞERLENDİRME FORMU
Hastanın Adı Soyadı:
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD
TANITIM BİLGİLERİ
Anamnezin alındığı tarih: / / Saat:
Anamnezi alanın adı, soyadı ve görevi:
Tedavi ekibi:
Kurumu:
Kurum sicil No:
TC No:
Dosya No:
Adı Soyadı:
Doğum tarihi ve yeri:
Cinsiyeti:
Eğitimi:
Mesleği:
İşyeri adresi:
Medeni durumu:
Çocuk sayısı:
Ev adresi:
Hastaya ulaşılabilecek telefon numaraları:
Acil durumlarda ulaşılacak kişinin;
Adı Soyadı:
Yakınlık derecesi:
Telefon numarası:
Ev adresi:
Anamnezin güvenilirlik derecesi:
Anamnezin alındığı kişiler:
DSM IV ‘e göre ön tanı:
DSM IV ‘e göre son tanı:
DSM IV ‘e göre hastalık kod no:
ICD-10 ‘e göre hastalık kod no:
Hastanın kliniğe geliş biçimi ve nedeni:
1
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD
YAKINMALAR
HASTALIK ÖYKÜSÜ
Yakınmalarının öyküsü:
2
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD
İntihar:
Yakın zamanlardaki stres yüklü yaşam olayları:
Hastalık öyküsüne katkı sağlayabilecek diğer bilgiler
3
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD
KİŞİLİK YAPISI
Özgörüş:
Kişiler arası ilişkiler:
Günlük aktiviteler, hobiler, alışkanlıklar:
Dilek, umut ve planlar:
Sosyal durum:
Rüyalar, hayaller ve fanteziler:
Madde kullanımı:
Hastalık öncesi yaşam:
4
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD
PSİKOSOSYAL GELİŞİM VE ÖZGEÇMİŞ
Doğum öncesi ve doğum:
Erken çocukluk (0-3 yaş):
Orta çocukluk (3-11 yaş):
Ergenlik dönemi:
Yetişkinlik dönemi:
İş öyküsü:
Karşı cinsle ilişkileri:
Askerlik dönemi:
5
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD
SOYGEÇMİŞ
Anne ve Baba:
Kardeşler:
Çocuklar:
Diğer:
TIBBİ DURUM VE ÖYKÜSÜ
6
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD
FİZİK MUAYENE VE LABARATUVAR BULGULARI
Boy:
Kilo:
Vital bulgular
AKB:
Ateş:
Nabız:
Fizik muayene:
Nörolojik muayene:
7
Solunum sayısı:
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD
Laboratuvar bulguları:
Ön-Arka Akciğer Grafisi
EKG:
KONSULTASYON SONUÇLARI
8
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD
RUHSAL DURUM MUAYENESİ
HASTANIN GENEL GÖRÜNÜMÜ
Yaşına göre bedensel gelişimi:
Genel fiziksel görünümde dikkat çeken özellikler, kusurlar
Hastanın görişmeciyle ilişki kurma biçimi ve tutumu:
HASTANIN KONUŞMA VE İLİŞKİ KURMA BİÇİMİ
Anlatım tarzı:
Ses tonu:
Konuşma hızı:
Konuşmanın niteliği:
BİLİŞSEL YETİLER
BİLİNÇ:
YÖNELİM:
Zamana yönelim:
Yere yönelim:
Kişiye yönelim:
Mevcut duruma yönelim:
DİKKAT VE KONSANTRASYON:
İstemli dikkat:
İstemsiz dikkat:
9
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD
BELLEK:
Bellek bozuklukları:
Bellekte nicel bozukluklar:
Bellekte nitel bozukluklar:
Bellek düzeyi:
Duyu belleği:
Kısa süreli bellek:
Uzun süreli bellek:
Yakın geçmiş:
Uzak geçmiş:
Bellek kusuruna karşı hastanın tutumu:
ALGILAMA:
Algılamada nicel bozukluklar
Algılamada nitel bozukluklar
Halüsinasyonlar:
İlüzyonlar:
Konversiyon ve disosiyatif fenomenlerle birlikte görülen algı bozuklukları:
ZEKA:
10
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD
DÜŞÜNME YETİSİ
OLUŞUM VE YAPISI:
Gerçeği değerlendirme yetisi:
Yargılama:
Soyut düşünme yetisi:
AKIŞI (Süreci)
Spontanlığı:
Amaca uygunluğu ve yönelimi:
Çağrışımlar:
Tempo ve ritim:
DÜŞÜNCE İÇERİĞİ:
Düşünsel aşırı uğraşlar:
Aşırı değerli fikir:
Obsesyon:
Fobi:
Büyüsel düşünce:
Düşünce içeriğinde yoksullaşma:
Sanrılar:
DUYGULANIM VE DUYGUDURUM
Hastanın duygudurumu:
Hastanın duygulanımı:
Azalma:
Artma:
Uygunsuzluk:
11
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD
DIŞA VURAN DAVRANIŞ
Azalma:
Artma:
Uygunsuzluk:
HASTALIĞA İLİŞKİN İÇGÖRÜ
Hastalığın tamamen reddi.
Hasta olduğunun ve yardıma gereksinimi olduğunun pek az farkında.
Hastalığının farkında fakat sorumluluğunu başkalarına, dış etkenlere ve organik
nedenlere yüklüyor.
Hastalığının kendisince nedeni bilinmeyen içsel bir nedene bağlı olduğunun
farkında.
Hasta olduğunu semptomlarının ve başarısızlıklarının kendine özgü akla uymayan
duygu ve rahatsızlıklara bağlı olduğunu biliyor ancak bunun gelecekteki
deneyimlerle bağlantısını yapamıyor
Semptomlarının altında yatan kendi içindeki dürtü ve duygularının farkında ve
farkındalik kişilikte ve gelecekteki davranışlarındaki değişikliklere götürebilir. yaşamı
ve yaşamındaki kişiler konusunda yeni fikirlere açıktır
BELİRTİ VE BULGULARIN ÖZETİ
12
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD
PSİKİYATRİK ÖLÇME YÖNTEMLERİ VE PSİKOLOJİK TESTLER
Psikiyatrik yapılandırılmış görüşme sonuçları:
Psikoljik testlerin sonuçları:
13
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD
TANI VE TEDAVİ EKİBİNİN DEĞERLENDİRME SONUÇLARI
Tarih: / /
Görüşler:
TANI:
DSM-IV ‘e göre
Eksen I:
Eksen II:
Eksen III:
Eksen IV:
Eksen V:
ICD-10 ‘a göre:
TEDAVİ PLANI:
EK
14
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD
KLİNİK İZLEM
15
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD
16
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD
17
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD
18
Download

Yatan Hasta Değerlendirme Formu