Yeni Kı
lavuzlar,
Değişen Hedefler,
KY ve AKS’da HT Tedavisi
Prof. Dr. Oktay Ergene
Yeni Hipertansiyon Kı
lavuzları
ESC/ESH 2013
JNC-8
ASH/ISH 2014
CHEP 2014
NICE 2011
Kan Bası
ncıDüzeylerine İlişkin
Tanı
mlar ve Sı
nı
flandı
rma
Diyastolik
Kategori
Sistolik (mmHg)
Optimum
< 120
ve
< 80
Normal
120-129
ve/veya
80-84
Yüksek normal
130-139
ve/veya
85-89
Evre 1 HT
140-159
ve/veya
90-99
Evre 2 HT
160-179
ve/veya
100-109
Evre 3 HT
> 180
ve/veya
> 110
İzole sistolik HT
> 140
ve
< 90
(mmHg)
ESC/ESH- 2013 HT Kı
lavuzu
Kan Bası
ncıDüzeylerine İlişkin
Tanı
mlar ve Sı
nı
flandı
rma
Kategori
Diyastolik
Sistolik (mmHg)
(mmHg)
Prehipertansiyon
120-139
veya
80-89
Evre 1 HT
140-159
veya
90-99
Evre 2 HT
> 160
veya
> 100
İzole sistolik HT
> 140
ve
< 90
80 yaş üstü: 150 mmHg (Kabul Edilebilir)
ASH/ISH- 2014 HT Kı
lavuzu
Hedef KB İlaç başlanmasıiçin
Kı
lavuzları
n Karşı
laştı
rı
lması
Hipertansiyonda kan bası
ncı
hedefleri
Popülasyon
Hedef Kan Bası
ncı
Genel < 60 yaş
< 140/90 mm Hg
Genel ≥60 yaş
< 150/90 mm Hg*
Diyabet
< 140/90 mm Hg
Kronik Böbrek
Yetersizliği
< 140/90 mm Hg
JNC 8- HT Kılavuzu
Hipertansiyonda kan bası
ncı
hedefleri
Popülasyon
Hedef Kan Bası
ncı
Genel < 80 yaş
< 140/90 mm Hg
Genel ≥80 yaş
< 150/90 mm Hg
Diyabet
< 140/90 mm Hg
Kronik Böbrek
Yetersizliği
< 140/90 mm Hg
ASH / ISH- HT
Kılavuzu
Hipertansiyonda KB Hedefleri
Populasyon
Genel
(Yüksek KV Risk
dahil)
Yaşlı*
Diyabet
Kr BH
Hedef
<140/90
< 150/90
<140/90 (JNC 8 ve ASH/ISH)
<140/85 (ESC 2013)
<140/80 (ADA 2014)
<130/80 (CHEP 2014)
<140/90 (ESC 2013 & JNC 8)
<130 (Aşikar proteinüri varsa, ESC
2013)
Ofis Dı
şıKan Bası
ncıÖlçümü
 Tı
bbi ortamdan uzakta, KB nıdaha güvenilir
yansı
tabilecek çok sayı
da KB ölçümü alı
nabilir
 24 saat için tekrarlanabilirliği iyi
 EKBÖ ve AKBÖ birbirini tamamlayı
cı
dı
r
 Ofis KBÖ, ofis dı
şıölçüme göre
 genelde daha yüksektir ve
 bu fark ofis KB arttı
kça artar
ESC/ESH- 2013 HT Kı
lavuzu
Ölçümlere göre Hipertansiyon
Sı
nı
r Değerleri
KB kategorisi
Sistolik KB
Diyastolik KB
(mmHg)
(mmHg)
≥140
ve/veya
≥90
≥135
≥120
ve/veya
ve/veya
≥85
≥70
24 saat
≥130
ve/veya
≥80
Evde
≥135
ve/veya
≥85
Ofis
Ambulatuvar
Gündüz (uyanı
kken)
Gece
(uyurken)
ESC/ESH- 2013 HT Kı
lavuzu
Ambulatuar Kan Bası
ncıÖlçümü
(AKBÖ) Metodolojik hususlar
 Günlük aktiviteler ve gece uykusu sı
rası
nda
 Ölçümlerin 20 dk da bir yapı
lması(gündüz ve
gece aynısı
klı
kta) önerilir
 Gündüz en az 14, gece en az 7 geçerli ölçüm
bulunmalı
dı
r (en az % 70 i uygun olmalı
)
 Kardiyak ritim belirgin düzensizse alı
nan
ölçümlerin doğruluğu azalmaktadı
r
ESC/ESH- 2013 HT Kı
lavuzu
Ambulatuar Kan Bası
ncıÖlçümü
Analiz ve Değişkenler
 Kan bası
ncıgece normalde azalı
r: ‘’dipping’’
Kategori
Gece/gündüz oranı
Dipping YOK
> 1.0
Hafif dipping
<1 ve >0.9
Dipping
<0.9 ve >0.8
Belirgin dipping
<0.8
 Dipping paterninin tekrarlanabilirliği sı
nı
rlı
ESC/ESH- 2013 HT Kı
lavuzu
Ambulatuar Kan Bası
ncıÖlçümü
Prognostik Önemi
 Ofis Kan bası
ncı
na göre
 Sol vent hipertrofi, intima media kalı
nlı
ğıgibi bazıorgan
hasarları
nda korelasyonu daha fazla
 Koroner hadiseler ve inme gibi klinik KV sonuçları
n daha
iyi öngördürüyor
 Gece KB, gündüz KB na göre morbidite ve mortalitenin
daha kuvvetli göstergesidir.
 KV hadise sı
klı
ğı
, gece KB düşmeyen veya hafif
düşenlerde, gece KB düşenlere göre daha fazladı
r
Evde Kan Bası
ncıÖlçümü (EKBÖ)
Metodolojik hususlar
 Tanı
sal değerlendirme için
 Tercihen 7 gün (en az 3-4 gün)
 5 dk istirahat sonrası
 Sabah ve akşam 2 şer defa, 1-2 dk ara ile
 İlk takip günü hariç tutulur, diğerlerinin
ortalaması
ESC/ESH- 2013 HT Kı
lavuzu
Evde Kan Bası
ncıÖlçümü
Prognostik Önemi
 Ofis Kan bası
ncı
na göre
 Sol ventrikül hipetrofisi gibi HT na bağlıorgan
hasarı
yla daha ilişkili
 KV mortalite ve morbiditeyi öngörmesi daha
fazla
 Ambulatuar KB na göre
 organ hasarıile ilişkisi ve prognostik önemi
benzer
ESC/ESH- 2013 HT Kı
lavuzu
Evde ve Ambulatuar KB takibi
Klinik Endikasyonları
 Beyaz önlük HT şüphesi
 Maskeli HT şüphesi
 HT hastalarda beyaz önlük etkisi
 Ofis KB izlemlerinde çok fazla dalgalanma
 Otonom, postural, post-prandiyal veya ilaç ilişkili
hipotansiyon
 Hamilelerde ofis KB yüksekliği veya preeklampsi
şüphesi
 Gerçek veya yalancıdirençli HT varlı
ğı
nı
n
araştı
rı
lması
ESC/ESH- 2013 HT Kı
lavuzu
Ambulatuar KB takibi
Spesifik Endikasyonlar
 Ofis KB ile evde KB arası
nda belirgin fark
 Dipping durumunun belirlenmesi
 Nokturnal HT şüphesi veya dipping
bulunmaması(uyku apnesi, KBH, DM gibi)
 KB değişkenliğinin değerlendirilmesi
ESC/ESH- 2013 HT
Kı
lavuzu
Ofis Dı
şıKan Bası
ncıÖlçümü
 HT tanı
sı
nıdoğrulamak, HT tipini anlamak,
hipotansif epizodlarısaptamak, ve KV risk
öngörü gücünü artı
rmak için ofis dı
şıKB
ölçümleri düşünülebilir. (IIa-B)
 Ofis dı
şıKB ölçümleri için endikasyona,
ulaşı
labilirliğe, kolaylı
ğa, maliyete ve
uygunsa hastanı
n tercihine göre EKBÖ ve
AKBÖ düşünülebilir. (IIb-C)
ESC/ESH- 2013 HT Kı
lavuzu
Kan Bası
ncı
nıÖlçün
<140/90
mmHg
Normotansif
>140/90 <180/110 mmHg
AKBÖ veya
EKBÖ
>135/85 mmHg
1-5 yı
lda bir
KB ölçümü
Hipertansif
≥180/110
mmHg
Hipertansif
Hipertansiyonda Toplam KV
Risk Sı
nı
flaması
 Kan bası
ncıkategorisi
 Diğer KV risk faktörleri,
 Asemptomatik Organ Hasarı
 Diyabet bulunması
 Semptomatik KVH veya KBY
ESC/ESH- 2013 HT Kı
lavuzu
Kardiyovasküler Risk Sı
nı
flaması
Yüksek normal
1. Derece HT
2. Derece HT
3. Derece HT
Diğer Risk
Faktörleri, Asempt. SKB 130-139 veya SKB 140-159 veya SKB 160-179 veya SBP ≥180 veya
OH veya ek hastalık DKB 85-89
DKB 90-99
DKB 100-109
DBP ≥110
Başka Risk
faktörleri Yok
Düşük Risk
Orta Risk
Yüksek Risk
1-2 Risk faktörü
Düşük Risk
Orta Risk
Orta - Yüksek Risk
≥ 3 Risk Faktörü
Düşük – Orta Risk
Orta - Yüksek Risk
Yüksek Risk
Yüksek Risk
Yüksek Risk
Yüksek Risk
Yüksek-Çok Yüksek
Risk
Çok Yüksek Risk
Çok Yüksek Risk
Çok Yüksek Risk
OH , Evre 3 KBH veya
Orta - Yüksek Risk
DM
Semptomatik KVH,
Evre ≥ 4 KBH veya
OH/RF lü DM
Çok Yüksek Risk
Yüksek Risk
ESC/ESH- 2013 HT Kı
lavuzu
Antihipertansif İlaçları
n Seçimi
 Antihipertansif tedavinin temel yararlarıdoğrudan kan
bası
ncı
nı
n düşürülmesine bağlı
dı
r.
 Antihipertansif tedavinin başlangı
cı
nda ve
sürdürülmesinde
 5 ana antihipertansif ilaç sı
nı
fı
nı
n
 tiyazid diüretikleri, kalsiyum antagonistleri, ACEİ,
ARB ve Beta blokerler tek başı
na veya
kombinasyon şeklinde kullanı
lmasıuygundur.
ESC/ESH- 2013 HT Kı
lavuzu
Antihipertansif İlaçları
n Seçimi
Genel populasyon
DM veya KBH
Yaş≥60
Yaş<60
Bütün yaşlar
DM var
KBH yok
KB Hedefi
SKB <150 mmHg
DKB <90 mmHg
KB Hedefi
SKB <140 mmHg
DKB <90 mmHg
KB Hedefi
SKB <140 mmHg
DKB <90 mmHg
Siyah değil
D - ACEI - ARB - C
tek başı
na veya kombine
Siyah
D-C
tek başı
na veya
kombine
Bütün yaşlar
KBH var (DM
veya DM dı
şı
)
KB Hedefi
SKB <140 mmHg
DKB <90 mmHg
Bütün ı
rklar
ACEI - ARB
tek başı
na veya başka
grupla kombine
JNC 8- HT Kılavuzu
Antihipertansif İlaçları
n Seçimi
İlaç Tedavisi
(Komplikasyonsuz Evre 1 HT hastalarda
birkaç ay beklemeyi düşün)
Evre 1
140-159/90-99
Yaş <60
C veya D
ACEI veya ARB
Gerekirse
ekle
Gerekirse
ekle
ACEI veya ARB
veya C+D
C veya D
(Tüm hastalar)
Evre 2
≥160/100
Siyah Olmayan
Hastalar
Siyah
Hastalar
İlaç Tedavisine Başla
Yaş ≥60
C veya D
Gerekirse
ekle
ACEI veya ARB
Gerekirse ekle
Tüm
Hastalar
Özel Durumlar
• Böbrek hastalı
ğı
• Diyabet
• Koroner hastalı
ğı
• İnme
• Kalp Yetmezliği
2 İlaçla
Başla
C veya D
+
ACEI veya ARB
Gerekirse
ekle
C+D+ACEI (veya ARB)
C+D+ACEI (veya ARB)
ASH / ISH- HT Kılavuzu
55 yaş
altındakiler
55 yaş üzerindekiler veya
Afrika veya Karaib
kökenliler yaşa
bakılmaksızın
C2
A
1.
Basamak
A + C2
2.
Basamak
A+C+D
3.
Basamak
Dirençli hipertansiyon
A + C + D + daha fazla diüretik 3, 4 veya alfa
– veya
beta-blokeri düşün5
Uzman görüşü almayı değerlendir
4.
Basamak
Antihipertansif ilaç
tedavisinin özeti
Değişiklik
A – ACE inhibitörü veya
düşük fiyatlı anjiyotensin II
reseptör blokeri (ARB)
C – Kalsiyum kanal blokeri
D – Tiyazid benzeri diüretik
Zorunlu endikasyon olmayan sistolik/diyastolik
hipertansiyonu olan erişkinlerin tedavisi
HEDEF <140/90 mmHg
BAŞLANGIÇ TEDAVİSİ VE MONOTERAPİ
Yaşam biçimi değişikliği tedavisi
Tiyazid
ACEI
ARB
Uzun
etkili
KKB
Betabloker*
Sistolik kan bası
ncıhedefin >20 mmHg üzerinde , diyastolik kan bası
ncı10
mm Hg üzerindeyse iki ilk seçenek ilacıbirlikte başlanabilir
• BB ler 60 yaş üzerinde ilk seçenek olarak endike değildir
ACEi, ARB ve direkt renin inhibitörleri gebelikte kontrendikedir ve doğum
yapma olası
lı
ğıolan yaştaki kadı
nlara yazı
lı
rken dikkat edilmelidir
Kalp Hastalı
ğıOlan Hipertansiflerde
Tedavi stratejileri
Hipertansif Kalp Hastaları
nda
Risk Faktörü Yönetimi
Spesifik Durumlarda Tercih
edilecek Antihipertansif İlaçlar
Antihipertansifler için zorunlu
endikasyonlar
ASH / ISH- HT Kılavuzu
CHEP 2014 HT Kı
lavuzu:
HT ile birlikte çeşitli klinik durumlar
Antihipertansif İlaçları
n Zorunlu
ve Muhtemel Kontrendikasyonları
ESC 2012 STEMI Kı
lavuzunda
B-Blokerler ve ACE-I
ACC/AHA 2013 STEMI Kı
lavuzuB-Blokerler
I IIa IIb III
B
I IIa IIb III
B
Oral beta blockers should be initiated in the first 24 hours
in patients with STEMI who do not have any of the
following: signs of HF, evidence of a low output state,
increased risk for cardiogenic shock,* or other
contraindications to use of oral beta blockers (PR
interval >0.24 seconds, second- or third-degree heart
block, active asthma, or reactive airways disease).
Beta blockers should be continued during and after
hospitalization for all patients with STEMI and with no
contraindications to their use.
*Risk factors for cardiogenic shock (the greater the number of risk factors present, the higher the
risk of developing cardiogenic shock) are age >70 years, systolic BP <120 mm Hg, sinus
tachycardia >110 bpm or heart rate <60 bpm, and increased time since onset of symptoms of
STEMI.
ACC/AHA 2013 STEMI Kı
lavuzuB-Blokerler
I IIa IIb III
Patients with initial contraindications to the use of beta
blockers in the first 24 hours after STEMI should be
reevaluated to determine their subsequent eligibility.
I IIa IIb III
B
It is reasonable to administer intravenous beta blockers at
the time of presentation to patients with STEMI and no
contraindications to their use who are hypertensive or
have ongoing ischemia.
FarklıKlinik Durumlarda Hipertansif
Kriz için Önerilen Antihipertansif İlaçlar
Curr Opin Crit Care 2011;17:569–580
Hipertansif Durumlarda
Kullanı
labilecek IV B-Blokerler
Ülkemizde HT Tedavisinde
kullanı
labilen IV ilaçlar
Sonuç
 Kı
lavuzlarda gerek genel HT populasyon için
gerekse HT ile birlikte olan kilinik (AKS ve KY)
durumlar için hedef KB değerleri 140/90 mmHg
olarak sabitlenmiştir
 AKS de temel antihipertansif ilaçlar ACE-I ve betablokerler olmaya devam etmektedir
 AKS de son 5 yı
l içinde IV beta-blokerler rutin
kullanı
mdan çı
karı
lmı
ş olmakla beraber, AKS HT
birlikteliğinde seçilebilecek ilaçlardan biridir
 KY de HT tedavisinde şeçilecek ilaçlar ACE-I
(ARB), beta- bloker ve diüretiklerdir
Teşekkürler
Download

Akut Koroner Sendrom ve Kalp Yetmezliğinde Hipertansiyon ve