Diyaliz öncesi hastada kontrastlı görüntüleme:
Diyaliz öncesi hastada kontrastlı görüntüleme:
Kontrasta
önlenmesinde
doğrular,
Kontrastabağlı
bağlı nefropatinin
nefropatinin önlenmesinde
doğrular,
yanlışlar
ve belirsizlikler
belirsizlikler
yanlışlar ve
Dr. Zehra Eren
Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
VAKA
78 yaşında kadın hasta,
Diabetes Mellitus, Hipertansiyon ve Konjestif kalp yetersizliği için
metformin, ramipril/hidroklorotiazid ve furosemid kullanmakta
Göğüs ağrısı şikayeti nedeniyle hastaya koroner anjiografi planlanmış
Serum kreatinin: 1.8mg/dl, eGFR:41ml/dak/1.78m2
Kontrasta bağlı Akut Böbrek Hasarını
önlemek için ne yapmalıyız?
Risk faktörleri ve risk tahmin modeli
Risk faktörleri
Risk Faktörleri
Skor
Kronik böbrek hasarı
Hipotansiyon
5
İntra-aortik balon pompası
5
Konjestif kalp yetersizliği
5
Yaş >75
4
Anemi
3
Hipovolemi
Diabet
3
Akut miyokart infarktüsü
Kontrast madde volümü
1/100ml
Periferik vasküler hastalık
Serum kreatinin
>1.5mg/dl
4
Anemi
veya
GFR 40-60ml/dak
2
GFR 20-39 ml/dak
4
GFR >20ml/dak
6
Diabetes Mellitus
İleri yaş
Konjestif kalp yetersizliği
Hipoalbüminemi
Nefrotoksik ilaçlar
Çoklu enjeksiyon (<24 saat)
Risk skoru
KB-ABH riski Diyaliz riski
(%)
(%)
≤5
7.5
0.04
6-10
14
0.12
11-15
26.1
1.09
≥16
57.3
12.6
Risk skoru:16
Mehran R, et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:1393-9
…. önlemede
Kontrast madde
Farmakolojik tedavi
Non-farmakolojik tedavi
…öneriler
…. en iyi önlem
Kontrasta bağlı akut böbrek hasarı riski yüksek olan
hastalarda alternatif görüntüleme yöntemlerini
kullanmaya düşünün
(KDIGO 2012)
Kontrast madde kullanmadan çekilen BT, MR
Ultrasonografi
Doppler ultrasonografi
Sintigrafik yöntemler
Karbondioksit
Kontrast madde seçimi
Kuşak
Sınıf
Molekül yapısı
İsimler
Ozmolarite
(mOsm/kg H2O)
Birinci
Yüksek
ozmolar
İyonik monomer
Diatrizoate
İkinci
Düşük ozmolar
İyonik dimer
İoxaglate
600
Noniyonik monomer
İopamidol
796
İohexol
844
İopromide
607
İoxilan
695
İoversol
792
İodixanol
290
Üçüncü
Izo-ozmolar
Noniyonik dimer
2076
Kontrast madde ile ilişkili riskler
Ozmolarite
Kullanılan miktar
Tekrar uygulama
Uygulama yolu
Yüksek ve düşük ozmolariteli kontrast
maddelerin hasar riski
lohexol Cooperative Study
Diatrizoate %7
Iohexol %3
-Kardiyak anjiografi yapılan 1196 hasta
-Yüksek ozmolar-iyonik diatrizoate vs.
Düşük ozmolar- noniyonik iohexol
Rudnick MR, et al. Kidney Int 1995;47:254-61
İzo-ozmolar ve düşük ozmolariteli kontrast
maddelerin karşılaştırılması
Iodixanol X Iohexol
Randomize, çift-kör, prospektif, çok merkezli
129 DM hasta, serum kreatinin:1,5-3,5 mg/dl
Iodixanol X Ioversol
The Visipaque Angiography/Interventions with Laboratory Outcomes in Renal Insufficiency
(VALOR) Trial
337 kronik böbrek hastalığı olan olgu
%27
P=0.002
%3
Aspelin P, et al. N Engl J Med 2003; 348-491
Rudnick MR, et al. Am Heart J 2008; 156-776
İzo-ozmolar ve düşük ozmolariteli kontrast
maddelerin karşılaştırılması
25 randomize, kontrollü çalışma, 3270 olgu
Iodixanol vs. İohexol
Iodixanol vs. noniyonik düşük ozmolar
i.a. kontrast madde,
normal renal
fonksiyonlar RR 0.82 (CI
%95 0.45-1.51) p=0.53
i.a. kontrast madde
azalmış renal fonksiyon
RR 0.59 (CI %95 0.331.07) p=0.08
RR 0.38 (%95CI 0.21-0.68) p<0.01
Heinrich MC, et al. Radiology. 2009;250:68-86
İzo-osmolar Iodixanol vs. Düşük ozmolar kontrast maddeler
16 randomize kontrollü çalışma, 2763 hasta
Reed M, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2009:645-54
Kılavuz önerileri
KDİGO
ACC/AHA
izo-ozmolar veya düşük ozmolar iyotlu kontrast
madde
izo-ozmolar veya iohexol ve ioxaglate dışındaki
düşük ozmolar kontrast madde
Kontrast madde miktarı ile akut böbrek hasarı ilişkisi
Perkutan koroner girişim yapılan 9910 hasta
Maksimum kabul edilebilir kontrast dozu
[5 x Vücut ağırlığı (kg)] / Serum kreatinin (mg/dl)
CIGARROA Formülü ile hesaplanmış
Kontrast madde hacmi <300ml
Maksimum kabul edilebilir kontrast dozu
Brown JR, et al. Circ Cardiovasc Interv 2010;3:346-350
Kontrast madde ile ilişkili riskler
Ozmolarite
KB-ABH için riskli hastalarda kontrast
Kullanılan miktar
Tekrar uygulama
Uygulama yolu
maddenin mümkün olan en düşük
dozunu kullanın
(KDIGO)
<48 saat
i.v./i.a. uygulama arasında anlamlı
fark tespit edilmemiş
Kontrasta bağlı akut böbrek hasarı riski olan
hastalarda manyetik rezonans görüntüleme
NEFROJENİK SİSTEMİK FİBROZİS
Risk faktörleri
Kronik böbrek hastalığı
Akut böbrek hasarı
Gd bazlı kontrast madde cinsi ve miktarı
MR görüntüleme: Kılavuz önerileri
Avrupa Ürolojik Araştırmalar Derneği
Son dönem böbrek hastalığı
Evre 4-5 KBH (eGFR<30ml/dak/1.73 m2)
Akut böbrek hasarı
Amerikan Radyoloji Koleji
ek olarak
eGFR 30-39 ml/dak
kullanılmamalı
Besheli LD et al. Clin Radiol 2014; 69:661-668
Sıvı tedavisi
Renin-anjiotensin-aldosteron sistemi
Vazopressin sekresyonu
Proksimal tübülde sodyum ve su geri emilimi
İdrar akış hızı
Tübüler lümende kontrast maddenin konsantrasyonu ve
Vazokonstriktör hormonları (endotelin)
viskozitesi
Vazodilatör prostaglandinlerin sentezi
Kontrast madde ile tübüler hücrelerin temas süresi
Renal medüller vazokonstriksiyon ve iskemiyi
Tübüler hücrelere direkt toksik etkiyi
AZALTIR
AZALTIR
Sıvı tedavisi: %0.45 NaCl ile %0.9 NaCl karşılaştırılması
Prospektif, randomize, kontrollü, açık etiketli bir çalışma, koroner anjiografi / anjioplasti yapılan 1620
Kadınlarda
Diyabetiklerde
250 ml’den fazla kontrast uygulananlarda
%0.9 NaCl daha yararlı
Kontrast
nefropati
Mortalite
Vasküler
komplikasyonlar
Mueller C, et al. Arch Intern Med 2002;162:329-36
Sıvı tedavisi: Randomize kontrollü çalışmalar
Mueller C. Kidney Int 2006; S25-29
Sıvı tedavisi: Salin, mannitol ve furosemid kullanımı
Kardiyak anjiografi yapılan KBH’lı 78 hasta
% 0.45 NaCl
% 0.45 NaCl + mannitol
% 0.45 NaCl + furosemid
Solomon R, et al. N Engl J Med 1994;331:1416-20
Sıvı tedavisi: Sodyum bikarbonat
Bikarbonat ile idrarın alkalinizasyonu ve hücre içi
asidozun azaltılması serbest oksijen radikallerinin
oluşumunu azaltır
Kontrasta bağlı akut böbrek hasarının patogenezindeki
reaktif oksijen ürünlerin oluşumu
ve oksidatif hasarı önler
Sodyum bikarbonat ile sıvı tedavisi
Sterling KA, et al. Curr Opin Nephrol Hypertens 2008; 17:616
Sodyum bikarbonat vs. Sodyum klorür
19 randomize kontrollü çalışmanın meta-analizi, 3.609 hasta
sodyum bikarbonat ile hidrasyon
kontrast maddeye bağlı akut
böbrek hasarını önlemede sodyum
klorür’e üstündür
Jang JS, et al. Circ J 2012;76:2255-65
Sodyum bikarbonat vs. Sodyum klorür
Baber, U. & Mehran, R. Nat. Rev. Nephrol.2012; 8:260–261
KDIGO önerileri
i.v. sodyum klorür veya sodyum bikarbonat ile
hacim genişletilmesi
tek başına oral sıvı kullanımı tavsiye
edilmemekte
Önerilen i.v. hidrasyon rejimleri
Sodyum klorür 1ml/kg/saat
12 saat önce
Kontrast madde
verilmesi
12 saat sonra
Sodyum bikarbonat
3ml/kg/saat
1-3 saat önce
Kontrast madde
verilmesi
1ml/kg/saat
6 saat sonra
Potansiyel olumlu etkileri
Öneriler
N-asetilsistein
Anti-oksidan; Vazodilatör
Adenozin reseptör antagonistleri
Teofilin/Aminofilin
Adenozinin yol açtğı afferent arterioler vazokonstriksiyona
ve
glomerüler filtrasyon hızında azalmayı önleyebilirler
Kanıtların yetersizliği nedeniyle rutin kullanımı
önerilmemektedir
Askorbik asit
Antioksidan, anti-inflamatuvar, antitrombotik etkiler
Anjiotensin reseptörlerinin down-regülasyonu
Endotelin sekresyonunun inhibisyonu
Günümüzdeki kanıtlar rutin kullanımını
desteklemek için yeterli değildir
Statinler
Anti-oksidan
Reaktif oksijen ürünlerini temizlermesi
Oksidatif stresi azaltır
Kanıtların yetersizliği nedeniyle rutin kullanımı
önerilmemektedir
Atrial natriüretik peptid
Natriüretik etki
Afferent arteriolde dilatasyon, efferent arteriolde
konstriksiyon
Glomerüler filtrasyon hızında artma
Renal medüller kan akımının yeniden dağılımı
Renin, aldosteron ve endotelin salınımının baskılanması
Kanıtların yetersizliği, tedavinin maliyeti ve
potansiyel riskleri nedeniyle önerilmemektedir
Prostaglandin/prostasiklin
analogları (Iloprost)
Prostaglandinlerin (PGI2 ve PGE2) böbrekte vazodilatör
etkileri vardır, iyotlu kontrast maddelerin vazokonstriktör
etkilerini azaltarlar
Kanıtların yetersizliği ve yan etki potansiyelleri
(özellikle hipotansiyon)
dikkate alındığında, rutin kullanımı
önerilmemektedir
ACE inhibitörleri
Renin-anjiotensin sistemin baskılanması
Kanıtların yetersizliği nedeniyle rutin kullanımı
önerilmemektedir
Mevcut veriler rutin kullanımını önermek için
yeterli değildir
Ancak ucuz ve nisbeten emniyetli bir ilaç
olduğundan, özellikle yüksek riskli hastalarda
sıvı uygulaması ile birlikte
yüksek doz NAC (toplam 4 doz 1200 mg)
kullanılabilir
Kontrast nefropatisi için önlemler:
Meta-analizlerin değerlendirilmesi
9 farklı müdahaleyi kapsayan
7 sistematik gözden geçirme ve meta-analiz,
15 976 olgu
Müdahale
RR
N-asetilsistein
0,65
Teofilin
0.48
Statin
0.51
Sodyum bikarbonat
0.62
Furosemid
3.37
RRT
AD
ACEi
AD
Dopamin
AD
Fenoldopam
AD
potansiyel etkili
ajanlar olarak umut
vaat ediyorlar
zararlı
Kwok CS, et al. Br J Radiol 2013;86:20120272
Profilaktik renal replasman tedavileri
Kontrast maddelerin
Molekül ağırlıkları küçüktür
Proteinlere bağlanmazlar
Dağılım volümleri düşük
Diyaliz ile etkin bir şekilde dolaşımdan temizlenirler (kontrast maddenin % 60-90’nı)
Özellikle KBH olanlarda renal replasman tedavileri ile
kontrast maddenin dolaşımdan hızla temizlenmesi, kontrast madde yükünü ve
kontrasta bağlı akut böbrek hasarı riskini azaltabilir
Hemodiyaliz
Koroner anjiografi planlanan 82 olgu
Hemodiyaliz grubu: 42 olgu
P<0.001
%35
Kontrol grubu: 40 olgu, i.v. salin uygulanmış
Geçici renal replasman tedavi ihtiyacı
%2
Kontrol grubu: %35
HD grubu: %2
Lee PT, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:1015
Lenhnert T, et al. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 358–362
Vogt B, et al. Am J Med 2001; 111: 692–698
Sterner G,et al Scand J Urol Nephrol 2000; 34: 323–326
Frank H, et al. Clin Nephrol 2003; 60: 176–182
KB-ABH’nı önlemede
etkili bulunmamış
Profilaktik renal replasman tedavileri
Neden etkisiz?
Renal hipoperfüzyon kontrast madde enjeksiyonundan sonra 20 dakika içinde başlar
Neden zararlı?
Kan membran etkileşimi sonucunda inflamatuvar reaksiyonların ve koagülasyon
süreçlerinin aktivasyonu ve vazoaktif bileşiklerin salınımı akut hipotansiyona
ve renal iskemide artışa yol açabilir
Hemofiltrasyon
Koroner girişim planlanan 114 hasta
Hemofiltrasyon grubu: ortalama serum kreatinin 3.0±1.0 mg/dl,
sıvı replasman hızı 1000ml/saat;
İzotonik salin ile hidrasyon grubu: ortalama serum kreatinin
3.1±1.0 mg/dl, 1ml/kg salin infüzyonu
İşlemden önce 4-8 saat
İşlemden sonra 18-24 saat
YBÜ’de yapılan hemofiltrasyon kontrast maddeye bağlı böbrek
fonksiyonunun bozulmasını önlemede etkili olduğu;
hastane ve bir yıllık mortalitede azalma ile ilişkili bulunmuş
Marenzi G, et al. N Engl J Med 2003; 349:1333
Hemofiltrasyon
 Serum kreatinin düzeyindeki artışın daha az olması, hemofiltrasyon
sırasında kreatininin uzaklaştırılması ile açıklanabilir
 Hemofiltrasyonda kullanılan bikarbonatlı sıvının koruyucu etkisi
olabilir
 Hemofiltrasyon Yoğun bakım ünitesinde uygulanmakta ve bu hasta
grubuna daha yoğun tedavi yapılması ve özenli takip edilmesi
mortalitedeki azalmaya neden olabilir
Hemodiyaliz / Sürekli veno-venöz hemofiltrasyon
6 randomize kontrollü çalışma, 2 randomize olmayan çalışma, toplam 412 olgu
6 çalışmada HD, 1 çalışmada Sürekli veno-venoz hemodiyafiltrasyon
Kontrasta bağlı akut böbrek hasarı insidansı
RRT yapılanlarda %27.8
Standart medikal tedavi uygulananlarda %35.2
RR: 0.97 (%95CI: 0.44 to 2.14)
Cruz DN, et al. Am J Kidney Dis 2006;48:361
Hemodiyaliz / Hemofiltrasyon: meta-analiz
9 randomize kontrollü çalışma, 2 randomize olmayan çalışma, toplam 1010 olgu
8 çalışmada HD, 3 çalışmada HF veya HDF
Kontrasta bağlı akut böbrek hasarı insidansı
RRT yapılanlarda %23.3
Standart medikal tedavi uygulananlarda %21.2
HD çalışmaları
Kontrasta bağlı akut böbrek hasarı için RR: 1.61
Sürekli RRT ve SDBY’ne ilerleme için RR: 1.47
Cruz DN, et al. Am J Med 2012;125:66-78
Kılavuz önerileri
KDIGO
Kontrasta bağlı akut böbrek hasarı riski artmış olan hastalarda kontrast madde
uzaklaştırılması için profilaktik aralıklı hemodiyaliz (İHD) veya hemofiltrasyon
(HF) kullanılmasını önermiyoruz
Kontrast madde uygulanması planlanan hastada
diğer ilaç kullanım önerileri
İlaçlar
Öneriler
Antihipertansif
Yakın takip ile devam edilebilir
Non-steroid anti-inflamatuvar İşlemden 24 saat önce kesilmeli ve işlemden sonra en az 24
saat geçmeden başlanmamalı
Diüretik
İşlemden 24 saat önce kesilmeli ve en az 24 saat geçmeden
başlanmamalı
Metformin
Kontrasta bağlı akut böbrek hasarı geliştiğinde laktik asidoz
riskini artırabilir. İşlem günü kesilmeli ve ancak nefropati
gelişmediği kanıtlandığında yeniden başlanmalı
Doğrular
Izo veya düşük ozmolar kontrast madde kullanılması
Mümkün olan en az miktarda kontrast madde kullanılması
Sıvı tedavisi
N-asetilsistein (işlem öncesi ve işlem günü 2x1200 mg)
Yanlışlar
Hemodiyaliz / hemofiltrasyon uygulanması
Diüretik
Dopamin
Fenoldopam
ACEi
kullanılması
Belirsizlikler
Emniyetli kontrast madde miktarı
Hidrasyon için en uygun sıvı içeriği, uygulama süresi ve miktarı
Teofilin
Statin
kullanımı
Teşekkürler
Download

Diyaliz öncesi hastada kontrastlı görüntüleme: Kontrasta bağlı