8. Aile hekimliği güz okulu
26 eylül 2014- Antalya
SUBKLİNİK TİROİD
HASTALIKLARI
VAKA ÖRNEKLERİ
Prof Dr Dilek Yavuz
Marmara Üniversitesi Tıp fakültesi
Endokrinoloji ve Metabolizma BD
Hipotiroidi:
Doku düzeyinde tiroid hormonu yetersizliği veya nadiren
etkisizliği sonucu ortaya çıkan bir hastalıktır.
Tersiyer : TRH yetmezliğine bağlı
Sekonder : TSH yetmezliğine bağlı
Primer: Tiroid bezininYetmezliği
Hipotiroidi tanısı
 laboratuara dayalıdır
 Semptomlar nonspesifiktir
sTSH ve Serbest T4
Subklinik
hipotiroidi
TSH ↑
T4 : N
TSH
klinik
FT4
subklinik
subklinik
klinik
ötiroidizm
TSH
FT4
4..................0.5 mIU/L
Hipotiroidi
TSH
Hipertiroidi
Alt sınırı
tüm yaşlar
için aynıdır
0.5 mIU/L
Üst sınırı
Yaşa göre
değişir
4 mIU/L Sağlıklı erişkin
6 mIU/L 70-79 yaş
7.5 mIU/L 80 yaş üzeri
Subklinik hipotiroidi
sınıflaması
 Hafif yüksek TSH değeri (4.0–10.0 mU/L)
 Yüksek TSH değeri (>10 mU/L)
Aşikar ve subklinik hipotiroidi sıklığı
Aşikar hipotiroidi prevalansı 0.1-2%
subklinik hipotiroidi prevalansı 4- 8.5%
> 60y kadınlarda %14-20
Subklinik hipotiroidi nedenleri
•
•
•
•
•
•
•
•
Kronik otoimmün tiroidit (hashimato hastalığı)
Radioaktif iyot tedavisi
Subtotal tiroidektomi sonrası
Anti-tiroid ilaçlar (PTU, metimazol)
Lityum ,Amiodoron
Iyot eksikliği
Subakut tiroidit
Infiltratif hastalıklar
Subklinikhipotiroidide Semptomlar Nonspesifiktir
Hastaların bir kısmında hipotiroidi ile ilişkili
semptomlar görülebilir.
TSH düzeyi < 10 mIU/L olan vakaların çoğu
asemptomatiktir.
En sok görülen
semtom:
halsizlik ,enerji
azalması
Halsizlik
kas güçsüzlüğü
soğuk intoleransı
kilo alımı
kognitif disfonksiyon
Konstipasyon
büyüme geriliği
İşitmede azalma
miyalji parestezi
Depresyon
Artralji
İnfertilite
Kuru cilt
Ses kısıklığı
Ödem
Sinir sıkışmaları
72 y, Kadın
Konjestif kalp yetmezliği, Hipertansiyon
TSH: 5.5 mıu/L
sT4 :0.9 ng/dl ( N: 0.7-2.1 ng/dl)
Tedavi başlarmısınız ?
>70 yaş ,TSH Normal değeri: < 6 mIU/L
Tedavi başlanması önerilmez
Yıllık periodlar ile takibi önerilir
Serum TSH ölçümü
• Ülkemizde çoğu merkezde 3 veya 4.
jenerasyon
Kemilüminesans
metoda
dayalı yöntemle yapılmaktadır.
• Sabah aç karnına kan alınması ölçümün
doğruluğunu arttırır
• LT4
kullanmakta
olan
almadan kan aldırmalıdır
hastalar
ilaç
45 y kadın
Şikayeti yok
Rutin tetkiklerde:
TSH : 6.5 mIU/L
Ne ng/dl
yapayım?
T4: 1.1
(N)
Ne yapmalıyım?
Semptom sorgusu :
halsizlik, uykuya eğilim
Normal değerler:
TSH : 0.5- 4 mıu/L,sT4 :0.7-2.1 ng/dl
45 y kadın
3 ay sonra tekrarlanan testleri
TSH : 7.6 mIU/L
Ne ng/dl
yapayım?
T4: 1.0
(N)
Anti TPO (+)
Semptom sorgusu :
halsizlik, uykuya eğilim
Normal değerler:
TSH : 0.5- 4 mıu/L sT4 :0.7-2.1 ng/dl
Neden subklinik hipotiroidide TSH testini tekrar ölçmek önerilir ?
• Serum TSH düzeyi yüksek ,T4 normal bulunduğunda testler 1-3 ay sonra
tekrarlanmalıdır
• Serum TSH konsantrasyonları geçici olarak yükselebilir
• Subklinik hipotiroidi tanı ve takibinde serum T3 testine de gerek
yoktur.
• Aşikar hipotiroidi vaklarında dahi T4 düşük olduğu halde T3
normal sınırlarda olabilir. Periferik mekanizmalar serum T3
düzeyini normal tutmak üzere çalışırlar.
2013 ETA Guideline: Management of
Subclinical Hypothyroidism
Kalıcı subklinik hipotiroidi tanısı kesinleşen
Vakalarda tedavi kararı?
• Tiroid otoantikor pozitifliği
• Hipotiroidi ile ilişkili semptom varlığı
Tiroid Otoantikorları
Antitiroid peroksidaz antikoru (TPOAb),
Antitiroglobulin antikoru (TgAb),
Etyolojik tanı
Kronik otoimmün tiroidit düşünülen hastalarda yalnızca Anti-TPO
bakılması yeterlidir. Anti- TG pozitif olup Anti TPO negatif vakalar %5 tir.)
• TSH yüksekliği olanlarda bakılması önerilir
•
En duyarlısıTPOAb: hastalık ilerleme hızının göstergesi
• Serum konsantrasyonarı dalgalanabilir
• Ancak tek bir kez ölçüm yeterlidir. Takipte kullanılmaz
2013 ETA Guideline: Management of
Subclinical Hypothyroidism
45 y kadın
3 ay sonra tekrarlanan testleri
TSH : 7.6 mIU/L
Ne ng/dl
yapayım?
T4: 1.0
(N)
Anti TPO (+)
Semptom sorgusu :
halsizlik, uykuya eğilim
Normal değerler:
TSH : 0.5- 4 mıu/L sT4 :0.7-2.1 ng/dl
subklinik hipotiroidi + semptomlar+ antikor pozitif
Levotiroksin replasman tedavisi başlanmalıdır
45 y kadın
TSH : 7.6 mIU/L
T4: 1.0 ng/dl (N)
Anti TPO (+)
Semptom (+) :
halsizlik, uykuya eğilim
50 mcg levotiroksin başlandı
2 ay sonra TSH: 1.1 mU/L
Önerim: aynı dozda kullanın
6 ay sonra kontrol
TSH :0.4 mU/L,
3 gün 25 ,4 gün 50 mcg LT4 önerildi
2 ay sonra TSH 2.1 mU/L
LT4 replasman tedavisine nasıl
başlanır nasıl takip edilir?
 Subklinik hipotiroidide genel yaklaşım serum TSH düzeyini normal
getirecek en düşük LT4 miktarını kullanmaktır.
 25-50 mcg/gün dozu ile başlanıp 8 haftalık periodlar ile bakılan TSH
düzeyi ile doz ayarlaması yapılır.
 Doz azaltımı veya arttırımı günlük 6.25-12.5 mc/gün olarak
yapılabilir
 TSH hedef düzeye geldikten sonra 6 ayda bir TSH düzeyi ile
izlenebilir Stabil olan vakalrda takip aralıkları yılda bire uzatılabilir.
 Tiroid Cerrahisi veya radyoaktif iyot öyküsü olan genç hastlarda tam
replasman dozundan (1.6mcg/kg/gün) başlanabilir.
50 mcg levotiroksin başlandı
45 y kadın
TSH :0.4 mU/L,
3 gün 25 ,4 gün 50 mcg LT4 önerildi
4 ay sonra TSH 2.1 mU/L
Tedavinin 4. ayında halsizlik şikayetinde azalma
Depresif tablodan çıktığını belirtti
Kendini çok iyi hissediyor
LT4 tedavisi sonrası halsizlik en fayda gören
semptomdur
Gençlerde dekleratif ve yakın hafıza ,
duygudurum problemlerinin de LT4
tedavisinden fayda gördüğü bildirilmektedir
77 y kadın
KOAH ve hipertansiyon ,osteoporoz nedeni ile takip ediliyor
Rutin tetkiklerinde TSH 8.7 mU/L,T4 : 1.1 ng/dl bulunuyor.
Şikayeti yok. FM: tiroid 1 kat diffuz büyük ele geliyor
2 ay sonra tekrarlanan TSH :8.9 m/U/L, T4:0.9 ng/dl
T USG: hipoekoik, heterojen ekoik patern
Anti TPO (+)
Tedavi başlayalım mı?
Subklinik hipotirodi tedavisi
>70 yaş
Serum
TSH < 10
Izlem
6 ayda bir
TSH ölçümü
Serum
TSH > 10
Semptom
varsa LT4
başla
77 y kadın
KOAH ve hipertansiyon ,osteoporoz nedeni ile takip ediliyor
Rutin tetkiklerinde TSH 8.7 mU/L,T4 : 1.1 ng/dl bulunuyor.
Şikayeti yok. FM: tiroid 1 kat diffuz büyük ele geliyor
2 ay sonra tekrarlanan TSH :8.9 m/U/L, T4:0.9 ng/dl
T USG: hipoekoik, heterojen ekoik patern
Anti TPO (+)
Tedavi başlayalım mı?
Tedavisiz izlem
Tedavi başlanmayan hastanın izlemi
• Subklinik hipotiroid hastaları yılda %5-8
oranında aşikar hipotirodi geliştirir.
• Bir kısmında (%6-35) tiroid fonksiyonları
TSH düzeyi ve antikor varlığı ile ilişkili olarak
normale dönebilir
• Persistan SCH de 2 yıl boyunca 6 ayda bir
TSH kontrolü yapılmalı. Eğer gelişme olmaz
ise kontoller yılda bir yapılabilir
51 yaşında erkek
Kilo alımı ve halsizlik yakınması ile hekime başvuruyor.
Son 1 yılda iştahında artış olmadığı halde 8 kg aldığını,
ve kilo vermeye direnci olduğunu belirtiyor.
Fizik muayene: VKI 31 kg/m2, KB:145/90 mmHg
TSH:11.2 mU/L , 8 hafta sonar TSH:12 mU/L
sT4 :0.9 ng/dl (N:0.7-1,2 )
Anti TPO (-)
Tedavi başlarmısınız ?
ileri düzey subklinik hipotiroidi
Levotiroksin replasman tedavisi başlanmalıdır
Hangi subklinik hipotiroid vakalar tedavi edilmelidir?
• TSH > 10 mIU/L olan vakalar sT4 düzeyi veya antikor pozitifliği
aranmaksızın tedavi edilmelidir.
Aşikar hipotioridye geçişin yüksektir. Ateroskleroz ve miyokard infaktüs
riski artmıştır
70 yaşından genç serum TSH düzeyi 4.5-10 mIU/L olan vakalarda şu
faktörlerden birinin varlığında tedaviyi önermektedir.



hipotiroidi ile ilişkili semptom varlığı (halsizlik, kas ağrısı, uykuya eğilim,
hafızada yavaşlama, depresyon vb)
anti TPO antikor pozitifliği
guatr mevcudiyetinde
Hastanın TSH düzeyi > 10 mIU/L olduğundan LT4 50 mcg/gün replasman
tedavisi başlandı.
6 hafta sonra yapılan TSH değeri 5.6 mU/L bulunması üzerine doz
75 mcg /gün e yükseltildi.
Sekiz hafta sonra TSH 2.3 mU/L ölçüldü.
75 mcg/gün LT4 dozu ile devam etmesi ve
6 ay sonra TSH ölçümü yapması önerildi.
Subklinik hipotiroidi
tedavisinde TSH hedefi
70 yaş üzeri TSH: 3-5 mIU/L
Hasta 1 yıl sonra tekrar kontrole geldi. İstemli olrak 7 kg vermiş
Levotiroksin dozu en son 1 yıl önceki kontrolünde önerildiği gibi 75
mcg/gün düzenli olarak sabah aç karnına yemekten 30 dk önce alıyor.
Tekrarlanan TSH ölçümü 0.3 mU/L , sT4 :1.2 ng/dl bulundu. Hastanın
çarpıntı,terleme,saç dökülmesi şikayetleri yok.
Hedef TSH değerinin 0.5-2.5 mU/L olması istenirken hastamızda
beklenenden
düşük
izlendi.
LT4
dozunun
fazla
geldiği
düşünüldü.Levotiroksin dozu günde 12.5 mcg düşürülmesi düşünüldü.
Bir gün 50 bir gün 75 mcg dozunda L4 alması önerildi.
İki ay sonra ölçlen TSH 1.1 mU/L bulunması üzerine aynı dozda devamı
ve 6 ay sonra kontrolü önerildi.
Levotiroksin (LT4) replasman
tedavisi
 LT4: T4 hormonunun sentetik formudur
 Doz ayarlaması kişiye özeldir ve
TSH düzeyine göre yapılır
 Terapötik sınır dardır.
Küçük LT4 dozları ile TSH büyük değişiklik izlenebilir.
Hipotirodi tedavisi hayat boyu sürer
Levotiroksin (LT4)
• Sabah aç karnına
• Günde tek seferde
• Ezilmeden su ile alınmalıdır
• Yemek yemeden önce 30 dk
beklenmeli
• Asit ortamda çözünür,PPI den
etkilenir
• mutivitamin, demir, kalsiyum,
sükralfat ,kolestiramin vb
preparatlarla birlikte
alınmamalıdır
Bu tür preparatlar LT4 dozundan
en az 4 saat sonra alınmalıdır
Levotiroksin preperatları
LT4 preparatları
aynı dozda aynı etkiyi göstermeyebilirler
Tedaviye aynı ilaçla
devam edilmelidir
Doz veya ilaç markası değiştirildiğinde
8-12 hafta sonra TSH kontrol edilmelidir
İlaç dozunun ayarlanması
• İlaç başlandıktan 6 -8 hafta sonra TSH ölçülmeli
• Hedef TSH değerlerine varıncaya kadar 6-8 haftalık
periodlar ile TSH ölçülmerek doz attırımı/azaltımı
yapılmaıdır
• Hedef TSH değerlerine ulaştıktan sonra 6-12 aylık
dönemler ile kontrol edilmelidir.
• Gebelerde TSH ölçümü daha sık yapılmalıdır (3-4 hf)
TSH ölçümü sabah aç karnına LT4 tedavisi almadan yapılmalıdır
Singer et al. JAMA. 1995;273:808-812.
Uzun süreli takip
Hedef TSH değerine ulaşıldıktan sonra
6-12 aylık periodlar ile izlem
Erken TSH ölçümü yapılması gereken durumlar
• Cerrahi
• Gebelik
• İlaç değişimi
• VKI hızlı değişim
• Tiroid metabolizmasını etkileyen ilaç kullanımı
31 y kadın,
Oniki haftalık gebe rutin tetkileri sırasında serum
TSH 3.8 mU/L ,sT4:0.88 ng/dl (N:0.7-1,2 ) tespit
edilmiş. Gebelik doğal seyrinde, hastanın bir şikayeti
yok. Kadın doğum bölümü tarafından endokrinoloji
polikliniğine yönlendirilmiş.
LT4 başlayalım mı?
Hasta subklinik hipotiroidi olarak kabul edildi ve
25 mcg/gün levotiroksin başlandı.
Dört hafta sonra TSH düzeyi 3.0mU/L bulunması
üzerinbe günaşırı 25-50 mcg kullanımı önerildi.
Dört hafta sonra TSH tekrar edildi. TSH 2.6 mI/L
bulundu. 22 haftalık gebe olan hastanın günlük LT4
dozu 50 mcg a yükseltildi.
TSH : trimester spesifik eşik
düzeyler
TSH (mIU/L)
1. trimester
2. trimester
3.trimester
alt sınır
üst sınır
0.1
2.5
0.2
2.5
0.3
3.0
ATA Diagnosis and The Management of Thyroid Disease During Pregnancy
Thyroid 21: 2011
38
Gebelik tiroid için bir
stres testidir
Tiroid gland boyutu :
iyot yeterli bölgelerde 10%↑
Iyot eksikliği olan bölgelerde 20%– 40% ↑
T4 ve T3 üretimi
50 % ↑
günlük iyot ihtiyacı 50% ↑
39
Gebelerde
 Serbest T4 ve T3 için gebelik referans sınırları
belirlenmemiştir.
TSH düzeyi

Gestasyonel tiroid
Total T4 düzeyinin
1.5 x üst sınır olarak kabul
durumunu
edilip değerlendirilmelidir
belirlemede en
güvenilir yöntemdir
sT3 ve T4 immünoassay ölçümleri yüksek TBG ve düşük albümin düzeyleri nedeni ile
güvenilir olmayabilir
Gebelerde hipotiroidi tedavi
edilmeli midir?
Gebelikte hipotiroidi Mutlaka tedavi edilmelidir
TSH ↑ and T4 ↓
TSH >10 mIU/L, T4 değeri ne olursa olsun
Hipotiroidi ,abortus ,erken doğum bebekte düşük IQ,
düşük doğum ağırlığı riskini arttırır.
NATURE REVIEWS | ENDOCRINOLOGY, Nov 2012
41
Gebelikte subklinik hipotiroidi
tedavi edilmeli midir?
2010-
HAYIR
2011 –
EVET
2012 –
EVET
Anti TPO (+) olanlarda
Anti TPO (+) olanlarda
42
Gebelerde subklinik hipotiroidi
Kılavuz önerileri
 2011 ATA subklinik hipotiroidizmi olan Anti TPO (+) vakalarda
LT4 tedavisi önermektedir
TSH düzeyleri 2.5–10.0 mIU/l ve Antikor negatif vakaları tedavi
etmemek için yeterli kanıt bulunmamaktadır.
TSH düzeyi >10.0 mIU/l vaklarda antikorlar dikkate alınmaksızın tedavi
edilmesi gereklidir.
• 2012 Endocrine society
Potansiyel faydaları olası zararlarından adaha
yüksek olduğu için subklinik hipotiroid gebelerin
tedavi edilmesi yanlış değildir.
Bütün subklinik hipotiroidisi olan gebeler tedavi edilmelidir
Anti TPO (+) subklinik hipotiroid gebelerin tedavisinde şüphe yoktur
43
Gebelikte Hedef TSH değerleri
Oral Levotirokksin (LT4)
Hedef : maternal TSH değerlerini tirmester spesifik
sınırlarda tutmaktır
İlk Trimester :
ikinci trimester :
Üçüncü trimester:
0.1-2.5
0.2-2 .5
0.3- 3.0
mIU/L
mIU/L
mIU/L
44
Levotiroksin
 gebelik: kategori A
 emzirme: güvenilir
 Kontrendike değildir , anne sütüne az miktarda
geçer
İlaç etkileşimleri
 Absrorbsiyonunu etkileyen ilaçlar:
demir ,antiasitler, kalsiyum...
ilaçlar arasında 4 saat olmalıdır
45
Gebelerde Levotiroksin dozu:
Hipotiroidi
1.7 mcg/kg
Subklinik hipotiroidi 50 mc/gün
İlaç dozu 3-4 haftalık periodlarla TSH ve T4 düzeyleri
değerlendirerek ayarlanmalıdır
LT4 preparatları
aynı dozda aynı etkiyi göstermeyebilirler
Tedaviye aynı ilaçla devam edilmelidir
Doz veya ilaç markası değiştirildiğinde
Gebelerde TSH 3-4 hafta sonra kontrol edilmelidir
Pozitif tiroid otoantikorları düşük
riskini arttırır.
Normal tiroid fonksiyonu
Ve tiroid Ab (+)
n= 12127 kadın
• Pozitif ilişki:
Ab(+) ve düşük oranı
• LT4 tedavisi altında
düşük riski azalmış
(%52 risk azalması )
47
BMJ 2011,242:2646
Anti TPO ab (+) veya Anti TG Ab (+)
gebeler
• Erken gebelik döneminde ötiroid olsalar bile geç
gebelik döneminde subklinik/aşikar hipotiroidi
geliştirebilirler
• Gebelik süresinde 4-6 haftalık periodlar ile TSH
takibi önerilir
48
Hipotirodinin tanısı kolay,
Tedavisi ucuz ve erişilebilirdir.
Zor olan tedaviyi dengede tutabilmektir
LT4 tedavisinde başarısızlık oranı %35-40
Subklinik hipertiroidi
Subklinik
hipertiroidi
TSH ↓
T4 : N
TSH
klinik
subklinik
subklinik
FT4
klinik
ötiroidizm
TSH
FT4
4..................0.5 mIU/L
Hipotiroidi
TSH
Hipertiroidi
Türkiye endokrinoloji ve metabolizma derneği resmi web sitesi
www.turkendokrin.org
Yayınlar bölümünden
tam metin pdf ücretsiz
indirilebilir
Teşekkür ederim
Download

TSH - ResearchGate