Karaciğerde Atipik Fokal Kistik Lezyon
Tarkan Ünek ve Mücahit Özbilgin
Dokuz Eylül Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi Anabilim Dalı
Karaciğer Kistleri
•  Genel popülasyonun ∼%5’inde görülür. Bunların da %5’i
semptomatiktir (dolgunluk, rahatsızlık hissi veya ağrı).
•  Genelde, içi sıvı dolu ince duvarlı. Çoğu tek.
•  Çoğu rastlantısal (USG ve BT).
•  Ayırıcı tanıda: basit kistler, polikistik karaciğer hastalığı
zemininde multipl kistler, parazit veya ekinokok kistleri,
kistik tümörler ve abseler.
•  Basit kistler her zaman benign. Yalnızca semptom varsa
tedavi gerekir.
•  Basitçe sıvının aspire edilmesi olayı çözmez. En iyi
tedavi geniş bir kist duvarının çıkarılmasıdır.
Tedavi ve Tartışmalı Alanlar
•  Basit karaciğer kistlerinde laparoskopik “unroofing”, etkin
ve güvenli bir tedavi seçeneğidir
•  Polikistik hastalıkta tedavi net değil. Laparoskopik
“unroofing” ve pencere açma işlemlerinde başarısızlık
riski yüksek. Karaciğer rezeksiyonu daha etkin ama daha
risklidir.
•  Hidatik kistlerin tedavisi de tartışmalıdır. Ancak, PAIR ile
cerrahi arasında endikasyon açısından sınırlar
belirginleşmeye başlamıştır.
Amaç
•  Karaciğerdeki atipik fokal kistik lezyon nedeni ile lezyona
uygula-nacak(nan) yaklaşımı gözden geçirmek.
Hasta
18 yaşında kadın.
Şikayeti: Karın sağ üst kadranda ve epigastriumda künt
vasıfta ağrı.
Öykü: Batın USG ve BT’de karaciğer sol lobu dolduran
kistik lezyon (kist hidatik?). Kist hidatik antikorları negatif.
Bir ilçe hastanesinde eksplorasyon. Kist hidatik olmadığı
görüldüğünde operasyona son verilerek merkezimize
sevk ediliyor.
Öz ve soygeçmiş: Özellik yok. İlaç kullanımı yok.
Fizik bakı:
•  Sütüre sağ subkostal kesi.
•  Ele gelen kitle yok.
•  Yara yeri dışında hassasiyet yok.
Laboratuvar:
•  Hbg: 9.8 mg/dl ve
•  CA125: 38.2 (N:0-35) dışında kan ve idrar analizleri
normal sınırlarda.
Doppler USG:
•  Sol lob yerleşimli, multiloküle, septalı, ince cidarlı içinden
ana vasküler yapıların geçtiği kistik lezyon.
DOPPLER USG GÖRÜNTÜLERİ
Sağ portal ven dalı
Sol portal ven dalı, “Rex recessus”
Üst Abdomen MR
•  Karaciğer normal boyutlarda, düzgün konturludur. Parankim
intensitesi homojen ve normaldir.
•  Portal hilustan başlayan, sağ portal veni anteriordan, sol portal
veni konsantrik olarak kuşatan, yaklaşık 12 x 11 x 8 cm
boyutlarda, lobüle konturlu, ince duvarlı kistik kitlesel lezyon
izlenmektedir.
•  Lezyon T2A sekanslarda parlak hiperintens, T1A sekanslarda
hipointens olup kontrastlanma göstermemektedir. Kist içinde ince
septasyonlar görülmektedir. Bunlarda hafif kontrast tutulumu
bulunmaktadır.
•  Portal ve hepatik venler patenttir. Lezyon sol portal vende kitle etkisi
oluşturmamakta, portal dallar kistin içinde dağılmaktadır.
•  İntra ve ekstrahepatik safra yolları olağandır.
• 
MR GÖRÜNTÜLERİ
Operasyon
Sırası ile,
•  Laparotomi
•  Kistin drenajı. Septalar ve ince/kalın bantlar vasküler
elemanlar içermekte, kesildiğinde ya da koparıldığında
kanamalı. Duvarda kitlesel lezyon yok.
•  Ana vasküler ve bilier yapılar yalınlaşmış ve kistin içinde
yüzer durumda
•  Duvarından frozen: benign.
•  “Unroofing” + kist sıvısı ve duvarından biyokimyasal ve
histolojik analizler için örnekleme.
Falsiform lig.
Seg. 3 portal dal
REXrecessus
Sol hep. arter
*
Sol safra kanal
* Seg 2 portal dalı
Patoloji
Frozen sonucu: "Benign kistik lezyon, hemanjiom ile uyumlu olabilir“.
Kist sıvısı örneği: kahverenkli, bulanık sıvı. Sitosantrifüj sonucu 2 cc hacminde
çökelti oluşmuştur.
MİKROSKOPİK BULGULAR: Kist duvarı ve hepatoduodenal ligamanın
inferiorundan alınan örneklerde benzer bulgular izlenmekte olup
materyalde vasküler boşluklar, fokal alanlarda yağ dokusu ve arada
mononükleer hücrelerin ve iğsi hücre proliferasyonunun da bulunduğu
lezyon gözlenmektedir. Kist sıvısında kan elamanları izlenmektedir.
TANI:
1- BENİGN VASKÜLER LEZYON,
2 -KAN ELEMANLARINI İÇEREN KİST ASPİRASYON SIVISI
YORUM: Tarif edilen, öncelikle vasküler natürlü bu benign lezyonun ayırıcı
tanısında hemanjiomlar, lenfanjiomlar bulunmaktadır. Ancak materyalde
yağ ve kas dokularının da bulunuşu anjiomyolipomları da akla
getirmektedir. Bu materyalde immatür mezenkimal morfoloji
saptanmamıştır.
Sonuç Notları
•  Atipik yapısı ve re-eksplorasyon oluşu nedeni ile
laparotomi yapıldı.
•  Peliozis hepatis olgularındaki gibi septalar ve bantlar
vasküler elemanlar içeren hemorajiye eğilimli yapılardı.
Ancak, patoloji net olarak peliozisi ekarte etti.
•  Kesin tanı (?). Duvar örneğinden gelen olası patolojiler
nedeni ile hasta takibe alındı.
Download

Karaciğerde Atipik Fokal Kistik Lezyon