ÖSYM
2014 - YDS İLKBAHAR DÖNEMİ
ADAY BAŞVURU FORMU
KİMLİK BİLGİLERİ
1. T.C. KİMLİK / Y.U. NUMARASI :
2. ADI: .......................................................................................
3. SOYADI: .......................................................................................................
4. BABA ADI: ............................................................................
5. ANNE ADI: ...................................................................................................
6. DOĞUM TARİHİ: .................... / .................... / ....................
7. CİNSİYETİ:
Ay
Gün
Yıl
8. DOĞUM YERİ: .....................................................................
10. UYRUĞU:
c T.C.
c Pembe / Mavi Kartlı
İLETİŞİM BİLGİLERİ
11. YAZIŞMA ADRESİ
c Kız
9. NÜFUSA KAYITLI OLDUĞU İL/İLÇE: .........................................................
c KKTC
KKTC KİMLİK NUMARASI :
c Erkek
c Yabancı Uyruklular
Uyruğu KKTC olanlar dolduracaktır.
: .................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
ADRES İLİ
: ..............................................................................
12. EV/İŞ TELEFON NO
-
:
-
Ülke Alan Kodu
CEP TELEFON NO
13. E-POSTA ADRESİ
Telefon Numarası
İl Alan Kodu
-
:
ADRES İLÇESİ: ......................................................................
-
: .................................................................................................................................................................................
14. İLKOKUL EĞİTİM BİLGİSİ: c
15. ORTAOKUL EĞİTİM BİLGİSİ: c
MEZUNİYET YILI: .................
16. İLKÖĞRETİM EĞİTİM BİLGİSİ: c
MEZUNİYET YILI: .................
MEZUNİYET YILI: .................
17. ORTAÖĞRETİM (LİSE) EĞİTİM BİLGİSİ: c
OKUL ADI : ................................................................................................................................................ KODU:
OKUL TÜRÜ: ..................................................................................................................................................... KODU:
ALAN ADI: ................................................................................................................................................................ KODU:
OKUL NUMARASI: ................................
MEZUNİYET TARİHİ: ........../........../..........
NOT SİSTEMİ: c 5’li
c 10’lu
c 100’lü
DİPLOMA NOTU/PUANI: .............
18. ÖN LİSANS EĞİTİM BİLGİSİ: c
ÜNİVERSİTE ADI: ................................................................................................................................................... KODU:
MESLEK YÜKSEK OKULU ADI: .............................................................................................................. KODU:
ÖN LİSANS PROGRAMI: ....................................................................................................................................... KODU:
MEZUNİYET TARİHİ: ............./............./..............
NOT SİSTEMİ:
c 4’lü
c 5’li
c 6’lı
c 7’li
c 10’lu
c 20’li
c 100’lü
DİPLOMA NOTU/PUANI: .............
19. LİSANS EĞİTİM BİLGİSİ: c
ÜNİVERSİTE ADI: ................................................................................................................................................... KODU:
LİSANS PROGRAMI: .............................................................................................................................................. KODU:
MEZUNİYET TARİHİ: ............./............./..............
NOT SİSTEMİ: c 4’lü
c 5’li
c 6’lı
c 7’li
c 10’lu
c 20’li
c 100’lü
DİPLOMA NOTU/PUANI: ................
SINAVA İLİŞKİN BİLGİLERİ
20. ÇALIŞTIĞI KURUM ADI: ........................................................................................................................................ KODU:
21. ÇALIŞTIĞI İLÇE ADI: ............................................................................................................................................. KODU:
22. SINAV YABANCI DİLİ:
c ALMANCA
c ARAPÇA
c BULGARCA
c ÇİNCE
c DANİMARKACA
c ERMENİCE
c FARSÇA
c FRANSIZCA
c GÜRCÜCE
c HOLLANDACA
c İNGİLİZCE
c İSPANYOLCA
c İTALYANCA
c JAPONCA
c KORECE
c LEHÇE
c MACARCA
c PORTEKİZCE
c RUMENCE
c RUSÇA
c SIRPÇA
c UKRAYNACA
c YUNANCA
23. SINAV MERKEZİ TERCİHİ: ........................................................................................................................................... KODU:
İMZA
24. İNTERNET ERİŞİM ŞİFRESİ İSTEĞİ:
İNTERNET ERİŞİM ŞİFREMİ UNUTTUM. YENİ ŞİFRE İSTİYORUM. c
25. ADAYIN İMZASI
Aday Başvuru Formunda yazılan bütün bilgilerin doğru olduğunu bildiririm. Verdiğim bilgilerden herhangi birinin doğru olmadığı saptanırsa,
bundan doğacak sonuçları kabul ederim.
Download

null