Klinik Psikofarm akoloji Bülteni / Cilt 8: Sayı 1, 1998
Normal öasmçlı Hidrosefali Üzerinde
Gelişen Nöroleptik Malign 6endrom
Dr. Aytekin SIR', Dr. Mustafa ÖZKAN', Dr. Enver ÖZDEMİR2,
Dr. Ümit ÖZKAN3, Dr. Belgin BEBEK4
ÖZET
N öroleptik m align sendrom un patogenezi henüz tartışm alıdır ve santral sinir sisteminde özgül yapısal bir anorm allik
tanım lanm am ıştır. N orm al basınçlı hidrosefalinin eşlik ettiği bir nöroleptik malign sendrom olgusu sunulm uş ve nigrostriatal
patolojinin nöroleptik malign sendrom gelişimine yatkınlık sağlayıp sağlam adığı tartışılmıştır. N öroleptik m align sendrom
etyopatogenezi ile ilgili olarak dopam in hipotezi de ele alınmıştır.
A n a h ta r K elim eler: N öroleptik Malign Sendrom, N orm al Basınçlı Hidrosefali, Dopamin, Bazal Ganglion
K l.Fsik o farm ak o l.B ü l. 8:1 (43-46),1998
SUMMARY
N EU R O LEPTIC M A L IG N A N T SYN D RO M E D EVELO PED O N NORM AL PRESSURE H YD R O C EP H A LU S
The pathogenesis of the neuroleptic malignant syndrom e is still controversial and no specific m orphological abnorm alities in
the central nervous system have been described. A case of neuroleptic malignant syndrom e associated w ith norm al pressure
hydrocephalus is being reported. We suggest that, nigrostriatal pathology cause vulnerability to neuroleptic m alignant
syndrom e. We discussed the dopam ine dysfunction hypothesis related to the etiopathogenesis of neuroleptic m alignant
syndrom e.
K ey W ords: N euroleptic M alignant Syndrome, N orm al Pressure H ydrocephalus, D opam ine, Basal Ganglia
6u l.C lin .P sy ch o p h arm aco l. 8:1 (43-46),1998
N
orm al basınçlı hidrosefali tanısı ilk kez 1965'te
kalma, sodyum dengesizliği sayılabilir (5). E tyopa­
A dam s, Fisher, H akim , O jem an ve Sw eet tara­
togenezi tam olarak anlaşılam am akla birlikte m er­
fından düşünce ve hareketlerin yavaşlam ası, bellek
kezi dopam inerjik disfonksiyon ile ilişkili olduğu
bozukluğu, denge bozukluğu, idrar inkontinansı,
düşünülm ektedir (6).
norm al beyin om urilik sıvısı (BOS) basıncı ve hidro­
sefali ile seyreden üç hastada konm uştur (1). Naga-
OLGU
ratnam norm al basınçlı hidrosefalinin çok çeşitli
psikiyatrik ve davranışsal belirtilerle karşım ıza çı­
24 yaşındaki bayan M S, D iyarbakır D evlet H as­
tanesi Psikiyatri K liniği'nde tedavi görürken, an i­
kabileceğini belirtm iştir (2).
N öroleptik m align sendrom yüksek ateş, rigidi-
den başlayan yüksek ateş, bilinç bu lanıklığı, karın ­
te, kas yıkım ı ve deliryum la karakterize olan, nöro­
da distansiyon nedeniyle akut karın ön tanısıyla
leptik tedavinin yaşam ı tehdit eden nadir bir kom p­
D icle Üniversitesi Acil Servisi'ne sevkedilm işti. Te­
likasyonudur. N öroleptik m align sendrom görülm e
davi gördüğü psikiyatristten ve ailesinden alm an
sıklığı % 0.02 ile %2.4 arasm da(3), m ortalitesi ise %11
öyküye göre 9 ay önce m ajor depresyon tanısı kon u ­
ile %38 arasında (4) değişm ektedir. N öroleptik m a­
larak 6 seans elektrokonvülzif tedavi (EKT) u yg u ­
lign sendrom da risk faktörleriyle ilgili olarak çeşitli
lanmış. Tedaviye kısm en yanıt alınm ış, A m ineptine
h ip otezler bulunm aktadır. Bunlar arasında genç
100 m g/gün verilerek taburcu edilm iş. D evlet H as­
erişkinlik, erkek olm a, yüksek potensli ilaçların kul­
tanesine ikinci kez yatışından önce, bir m etre yük­
lanılm ası, kas içi nöroleptik uygulanm ası, susuz
sekliğindeki bir duvardan düşm e öyküsü bulun-
(1) Psikiyatri Yrd.D oç.,
(2) Üroloji Yrd.D oç..,
(3) Nöroşirurji Yrd.D oç.,
(4) Psikiyatri Asistanı, Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Diyarbakır
43
Normal B asın çlı Hidrosefali Üzerinde Gelişen Nöroleptik Malign Sendrom / Sır ve ark.
m aktadır. Bu düşm e intihar girişim i olarak d eğer­
lendirilm iş ve ardından ortaya çıkan ajite, dezorganize d avranışları ve psikotik belirtileri nedeniyle şizoaffektif bozukluk düşünülerek hasta yatırılm ış,
Biperiden 8 m g/gü n ve H aloperidol am pul 20
m g/gün kas içi uygulanm ıştır. Yatışının 6. günü bi­
linç bulanıklığı, rijidite, ateş ve karında distansiyon
başlam ası ü zerine akut karın öntanısıyla sevk edil­
miştir.
Yapılan m uayenede karındaki distansiyonun id ­
rar retansiyonuna bağlı olduğu saptanmıştır. Yük­
sek ateş, rijidite, aniden gelişen bilinç kaybı, inkontinans bu lguları nedeniyle m enenjit, ensefalit ön ta­
nıları k onu larak nöroloji kliniğine yatırılan hastaya
lom ber ponksiyon yapılm ış, BOS bulgularının nor­
m al olm ası nedeniyle psikiyatri konsültasyonu is­
tenm iştir. 39°'y e kadar çıkan yüksek ateş, rijidite,
inkontinans, beyazküre (BK) sayısının ve kreatin
fosfokinaz (CPK) düzeyinin yüksek olm ası nede­
n iy le n ö ro lep tik m alig n sen d rom d ü şü n ü lerek
16m g/gün Brom ocriptin başlandı. İkinci gün teda­
viye y anıt alındı, hastanın bilinci düzeldi, rigidite
kısm en ortad an kalktı. C PK başlangıçta 2295IU
iken, tedavi sonrası 92'ye, BK sayısı başlangıçta
17700/m m 3 iken, tedavi sonrası 7900/m m 3'e düştü.
İlerleyen günlerde hastanın ateşi, C P K düzeyi ve
BK sayısı bir daha yükselm em ekle birlikte, Brom okriptin tedavisine devam edilm esine rağm en hasta­
nın rigiditesi tam olarak düzelm edi. B acaklarındaki
spastisite arttı ve kollara da yayıldı. Ç ekilen beyin
tom ografisi ve m agnetik rezonans görüntülerinde
lateral ventriküllerde genişlem e, sulkuslarda gen iş­
lem e ve düzleşm e saptandı; bu d urum hidrosefali
lehine değerlendirildi (Resim 1). Yapılan ölçüm ler­
de BO S basıncının norm al olduğu saptandı ve nor­
m al basınçlı hidrosefali tanısı konularak beyin cer­
rahisi tarafından şant am eliyatı yapıldı (Resim 2).
A m eliyat sonrası hastanın rijidite ve spastisitesinde
azalm a oldu.
TARTIŞMA
N öroleptik m align sendrom klinik gidişiyle pek
çok tıbbi hastalıkla karışabilecek bir tablodur. Sıklı­
ğı değişik yayınlarda % 0.02 ile %2.4 arasında veril­
mektedir. N öroleptik m align send rom sıklığının
azaldığı bildirilse de olguların önem li bölüm ü psi­
kiyatri dışındaki bölüm lerde yatırılarak tedavi ed il­
diği için birçok olgunun atlandığı da d üşü n ülm ek­
tedir (7).
N öroleptik m align sendrom da risk faktörleri
olarak bildirilen yüksek potensli nöroleptik k ullanı­
mı, bunların kas içi uygulanm ası, 15m g/gün ü ze­
rinde haloperidol kullanım ı bu olgum u zd a vardır.
M odestin ve ark. prospektif olarak yaptıkları bir ça ­
lışm ada antipsikotik kullanan 335 hastanın hiç b i­
rinde nöroleptik m align sendrom saptam am ışlar ve
bu durum u düşük doz antipsikotik kullanım ına
bağlam ışlardır (8).
1997'de yaptıkları bir yayında nöroleptik m align
sendrom kom plikasyonlarını üçe ayırarak incele-
Resim 1: Hastanın ventriküllerinde olan büyümenin görüldü­
ğü m agnetik rezonans görüntüsü.
44
Resim 2: Hastanın şant ameliyatı sonrası çekilen beyin to­
mografisinin görüntüsü.
Klinik Psikofarmakoloji Bülteni / Cilt 8: Sayı 1, 1998
m işler ve solunum bozukluğu ile beraber renal yet­
m ezliğin bulunm asını kötü prognoza işaret eden
ciddi kom plikasyonlar sınıfında değerlendirm işler­
dir (9). Ayrıca bu görüşü destekleyen başka çalışm a­
lar da vardır (10,11)- Bizim hastam ızda renal ve so­
lunum sistem i kom plikasyonları gelişmemiştir.
N öroleptik m align sendrom un bulgularından
birisi olan inkontinansın yanısıra bu olguda ayrıca
idrar retansiyonu da görülm üştür. Bu durum m esa­
nenin istem siz kasılm ası ve external sfinkterin rigiditesine bağlıdır (12).
Bizim olgum uzda ve literatürdeki olguların ço­
ğunda affektif özelliklerin yoğunluğu dikkat çekici­
dir (3,13).
N orm al basınçlı hidrosefali dem ans, denge bo­
zukluğu ve inkontinanstan oluşan klasik triadınm
yanısıra m ani (14), depresyon veya psikoza benzer
bir tablo ile ue karşım ıza çıkarak psikiyatrik hasta­
lıklarla karışabilir (2). Bizim olgum uzda da yanlış
olarak depresyon ve psikoz tanıları konarak önce
EKT, antidepresan tedavi, ardından da antipsikotik
tedavi verilm iştir.
N orm al basınçlı hidrosefali genellikle erişkin ve
yaşlıların hastalığı olarak bilinm ekle birlikte çocuk,
adolesan ve genç erişkinler arasında da görüldüğü
bild irilm iştir (15).
N orm al basınçlı hidrosefali tanısı alan 5 kişinin
yapılan otopsilerinde substantia nigrada grum ose
cisim cikler saptanm ıştır (16). Bu durum hidrosefali
için özgül olm am akla birlikte ventrikül büyüm esi
sonucunda ventrikül çevresindeki beyaz m addede­
ki dejeneratif değişikliklere bağlı olabilir.
N öroleptik m align sendrom etyopatogenezi ile
ilgili olarak dopam in reseptörleri suçlanm aktadır.
Jauss ve ark. 1996'da yaptıkları bir çalışm ada D2 re­
septör doluluğunu SPECT yöntem iyle gösterm işler
ve bu doluluğun tedaviyle birlikte 131 gün sonrası­
na kadar azalarak devam ettiğini bildirm işlerdir
Resim 3: Ventriküllerin büyümesinin sonucunda bazal ganglionlara olan basıyı gösteren magnetik rezonans görüntüsü.
olgusunu yayınlam ıştır (19). Itoh nöroleptik alm ad ı­
ğı halde striatonigral d ejenerasyon nedeniyle g eli­
şen nöroleptik m align sendrom olgusu bild irm iştir
(20). Bu olgular bize özellikle basal ganglionlardaki
d opam inerjik h ip oak tiv iten in n ö ro lep tik m alig n
sendrom benzeri bir tablo oluşum una yardım cı ol­
duğunu düşündürm ektedir. Bizim olgum uzda da
norm al basınçlı hidrosefali nedeniyle ventriküllerde
genişlem e olm uş ve bu durum ventrikül çevresin ­
deki yapılara, basal ganglionlara, substantianigra
ve onun projeksiyonlarına bası yapm ası ned eniyle
nöroleptik m align sendrom gelişim ine zem in h azır­
ladığı düşünülm üştür (Resim 3).
Tedavide nöroleptik kesilm esinin yanısıra h asta­
nın hidrasyonunun sağlanm ası da oldukça önem li­
dir. D ehidratasyon etyolojide suçlanan bir diğer fak­
tördür ( 21,22,23). O lgum uzda hem atokrit ,Na ve C1
(17).
C urran ve Lang hidrosefaliye eşlik eden parkinson benzeri tabloların bulunduğu yedi olgu yayın­
lam ışlardır (18). H idrosefalik parkinsonizm in pato-
değerleri yüksek bulunm uştur. Bu durum yüksek
fizyolojisinden nigrostriatal yolağın ve/veya cortico-striato-pallido-thalam o-cortical döngünün çeşitli
m asına özen gösterilmiştir. Sadece destekleyici teda­
ateş başladıktan sonra alm an değerler old u ğu için
hem okonsantrasyon nedeniyle yüksek bulunduğu
düşünülmüştür. H astanın hidrasyonunun sağlan­
yerlerindeki disfonksiyonlarm sorum lu olabileceği­
ni bildirm işlerdir. Bu yolakların ventriküllere yakm
viye göre Brom okriptin tedavisi daha yararlı b u lu n ­
muştur. Sadece destekleyici tedavide ortalam a kli­
nik yanıt süresi 6.8 günken, Brom okriptin tedavisi
kom şulukları bulunduğunu, venrikül büyüm esine
ikincil olarak kitle etkisiyle iskem ik değişikliklerin
da destekleyici tedavinin yanısıra Brom okriptin de
olabileceğini bildirm işlerdir.
verilmiştir. Tedaviden sonra antipsikotiklere yeni­
H allervorden-Spatz hastalığı substantia nigrada
ve onun nigrostriatal projeksiyonunda dopam inerjik yetm ezlikle karakterize otozom al resesif bir has­
talıktır. H ayashi 1993'te nöroleptik ilaç alm adığı
halde ortaya çıkan bir nöroleptik m align sendrom
den başlanm asıyla sem ptom ların geri dönm ediğine
ilişkin yayınlar bulunm akla birlikte (26), tedavinin
ile düzelm e 1.03 günde olm aktadır (24,25). Bu olgu­
erken kesilm esinin belirtilerin geri dönm esine ne­
den olduğunu, özellikle de trem orun hem en geri
döndüğünü bildiren yayınlar da vardır (27).
45
Normal B asın çlı Hidrosefali Üzerinde Gelişen Nöroleptik Malign Sendrom / Sır ve ark.
Sonuç olarak bu olgu dopam in disfonksiyon hi
potezini desteklem ektedir. N orm al basınçlı hidrose­
fali nedeniyle ventrikül çevresindeki yapılara, özel­
likle de bazal ganglionlara bası olmuştur. Bu duru­
m un dopam in disfonksiyonuna, dolayısıyla da nö­
roleptik m align sendrom gelişim ine zem in hazırla­
m ış olabileceğini düşünüyoruz.
syndrom e: life-threatening com plication of neuroleptic
treatm ent in adolescents w ith affective d isorder [see co m ­
ments]. Pediatrics 1991, 87:235-239.
14. K w entus JA ; H art RP. N orm al pressure hydrocephalus
presenting as m ania. J N erv M ent Dis 1987, 175:500-2.
15. Barnett G H, H ahn JF, Palm er ]:
N orm al pressure h ydro­
cephalus in children and youn g adults. N eurosurgery
1987, 20:904-7.
16. Del Bigio MR; C ardoso ER; H alliday W C N europathological changes in chronic adult hydrocephalus: cortical bi­
opsies and autopsy findings. Can J N eurol Sci 1997,
KAYN AKLAR
1.
2.
A d am s RD, Fısher CM , Hakim S, Ojeman RG ve Sweet
YVH: Sym ptom atic occult hydrocephalus with "n orm al"
cerebrospinal fluid pressure: A treatable syndrom e. N
tom ography in neuroleptic m alignant syndrom e. Mov
Engl J M ed 1965, 273:117-126.
N agaratn am N ; Verma S; N agaratnam K; Sahasrabudde
R; K oum oukeus H ; Tan PT Psychiatric and behavioural
18. C urran T, Lang A E: Parkinsonian syn drom es associated
m anifestations of norm al-pressure hydrocephalus. Br J
literatu re, and p ath o p h ysio lo gical h yp o th eses. M ov
Clin P ract 1994, 48:122-4.
3.
24:121-6.
17. Jauss M, Krack P, Franz M, Klett R, Bauer R, Gallhofer B,
D ornd orf W : Im agin g of d op am in e recep to rs w ith
[123I]iodobenzam ide single-photon em ission-com puted
Disord 1996, 11:726-8.
w ith h y d ro cep h alu s: case rep o rts, a rev iew
of the
Disord 1994, 9:508-20.
A ddonizio G, Susm an V L, Roth SD: Sym ptom s of neuro­
19. H ayashi K, Chihara E, Sawa T, Tanaka Y: Clinical features
leptic m alignant syndrom e in 82 consecutive inpatients.
A m J P sychiatry 1986, 143: 1587-90.
disease. Spontaneous presentation in a patient with Hal-
4.
Jahan MS, raro o q u e AI, W ahid Z: N euroleptic malignant
syndrom e. J N atl M ed A ssoc 1992, 84: 966-70.
5. N agan u m a H , Fujii I: Incidence and risk factors in neuro­
leptic m alignant syndrom e. A cta Psychiatr Scand 1994,
90: 424-6.
of neuroleptic m alignant syn drom e in basal ganglia
lervorden-Spatz disease in the absence of neuroleptic
drugs. A naesthesia 1993, 48:499-502.
20. Itoh M, N akano E, Ieshima A, Takeshita K: N euroleptic
m alignan t
sy n d rom e
in
striato n ig ral
d egen eration .
Pediatr N eurol 1 9 9 5 ,1 3 :2 5 5 -6 .
6.
Sandyk R: N euroleptic m alignant syndrom e and the opi­
21. Ebadi M, Pfeiffer RF, M urrin LC: Pathogenesis and treat­
m ent of neuroleptic m alignant syndrom e. Gen Pharm acol
7.
oid system . M ed H ypotheses 1985, 17:133-7.
Keck PE jr, Pope HG Jr, M cElroy SL: Declining frequency
of neuroleptic m alignant syndrom e in a hospital popula­
tion. A m ] Psychiatry 1991, 148:880-2.
22. Shalev A, H erm esh H, M unitz H: The role of external heat
8.
9.
M odestin J, Toffler G, D rescher JP: N euroleptic malignant
load in triggering the neuroleptic m alignant syndrom e.
A m J Psychiatry 1 9 8 8 ,145:110-1.
syndrom e: results of a prospective study. Psychiatry Res
1992, 44:251-6.
23. Tanii H , Taniguchi N , N iigaw a H , H osono T, Ikura Y,
Taniguchi N , Tanii H , N ishikaw a T, M iyam ae Y, Shinoza-
m ent of an anim al m odel for neuroleptic m alignant
ki K, Inoue Y, M orihara T, N akano Y, N ishim ura T, Take-
syndrom e: heat-exposed rabbits w ith haloperidol and a t­
da M: Classification system of com plications in neurolep­
tic m alignant syndrom e. M ethods Find Exp Clin P harm a­
hypertherm ia, and high serum creatine phosphokinase
col 1 9 9 7 ,1 9 :1 9 3 -9 .
10. Liam CK , O ng SB: N euroleptic m alignant syndrom e with
renal and respiratory com plications— a case report. Singa­
pore M ed J 1990, 31:182-4.
11. K iyatake I, Yamaji K, Shirato I, Kubota M, N akayam a S,
Tom ino Y, K oide H: A case of neuroleptic malignant
syn drom e w ith acu te renal failure after the discontinuati­
on o f sulpiride and maprotiline. Jpn ] Med 1991, 30:38791.
12. K han Z, R ajaratnam R, Singh VK: N eurogenic bladder in
neuroleptic m alignant syndrom e. Urology 1991, 37: 543-4.
13. Joshi PT, C apozzoli JA , Coyle JT: N euroleptic malignant
46
1990, 21:367-86.
Sakam oto S, K udo T, N ishim ura T, Takeda M: D evelop­
ropine adm inistration exhibit increased m uscle activity,
level. Brain Res 1996, 743:263-70.
24. R osen berg
M R,
G reen
M:
N eu ro lep tic
m alig n an t
syndrom e. Review of response to therapy. A rch Intern
Med 1989 ,1 4 9 :1 9 2 7 -3 1 .
25. Dhib-Jalbut S, H esselbrock R, M ouradian M M , M eans
ED: Brom ocriptine treatm en t of neuroleptic m alignant
syndrom e. J Clin P sychiatry 1987, 48: 69-73.
26. Padgett R, Lipm an E: Use of n euroleptics after an episode
of neuroleptic m alignant syndrom e [see com m ents] C an J
Psychiatry 1989, 34:323-5.
27. Persing JS: N euroleptic m alignant syndrom e: an o v er­
view. S D J M ed 1994, 47: 51-5.
Download

Adobe Photoshop PDF