Uyku Apne Sendromu Tedavisi
Pozitif Havayolu Basıncı (PAP)
Prof. Dr. Ahmet URSAVAŞ
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Sunum Planı
 PAP tedavisine genel bakış
 PAP cihazları
 Teknik özellikler
 Temel kullanım alanları
 Maske ve nemlendiriciler
Tedavi Seçenekleri
 Genel önlemler
 Ağız içi araç uygulamaları
 PAP tedavisi
 CPAP
 APAP
 BİPAP
 Adaptif servo ventilatörler
 Cerrahi tedavi
 Nazal
 Yumuşak damak
 Dil kökü
 Maksillomandibular
 Alternatif tıp
Kime ? Hangi yöntem ? Ne zaman ?
Uykuda sağlıklı solunum
Üst solunum yolları
dilatatör kasları
İnspirasyon sırasında oluşan
intraluminal negatif basınç
Apne Oluşum mekanizması
Sorun
Çözüm ?
PAP etki mekanizması nedir ?
CPAP Tedavisi
Üst solunum yolları
dilatatör kasları
İnspirasyon sırasında oluşan
intraluminal negatif basınç
PAP Tedavisi
 “Positive Airway Pressure”, “Pozitif Havayolu Basıncı”
 Tanım
 Oda havasını sıkıştırarak pompalayan bir çeşit
kompresör yardımı ile hava yollarına pozitif basınç
uygulanmasıdır
 Cihaz ve Ekipman
 Yüksek devirli bir jeneratör
 Düşük dirençli hortum
 Özel maskeler
Sullivan CE et al. Lancet. 1981; 1: 862-5.
PAP Cihazları
 CPAP “Continous Positive Airway Pressure”
 Sabit basınçlı CPAP (klasik)
 Sabit basınçlı CPAP (C-flex)
 Otomatik CPAP, Automatic PAP (APAP)
 BPAP “Bilevel Positive Airway Pressure”
 BPAP (klasik)
 BPAP (B-flex)
 Otomatik BPAP
 AVAPS “Average Volume Assured Pressure Support”
 ASV “Adaptive Servo Ventilation”
PAP tedavisi kullanım alanları

Uykuda solunum bozuklukları






Santral Uyku Apne Sendromu (SUAS)
Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OUAS)
Uyku ile ilişkili hipoventilasyon/ hipoksi sendromları
Medikal duruma bağlı hipoksi/ hipoventilasyon
Diğer uyku ile ilişkili solunum bozuklukları
Solunum yetmezliklerinde noninvaziv mekanik
ventilasyon


Hiperkapnik solunum yetmezlikleri
Hipoksemik solunum yetmezlikleri
CPAP “Continous Positive Airway Pressure”
 Tüm bir solunum siklusu boyunca basıncı sabit
tutmak için,
 ekspirasyonda basınç arttığı ölçüde akımı azaltır,
 inspirasyonda basınç düştüğü ölçüde akımı artırır
 üst solunum yolunda sürekli sabit basınç sağlar
 CPAP cihazları genellikle
 2-30 cmH2O basınç sağlamak için
 20-60 L/dak akım oluşturma özelliğine sahiptir
Rampa özelliği
 Cihaz belirlenen bir minimum basınçtan belirlenen
sürede, etkin basınca yavaş yavaş ulaşacak şekilde
ayarlanır.
 Rampa sistemi
 İstendiği anda devre dışı bırakılabilir
 tekrar uykuya dalmak için gecenin herhangi bir saatinde
yeniden devreye sokulabilir
 Hasta uyumu ?
 Etkinlik ?
Hasta uykuya dalana kadar 15-20 dak. yeterlidir.
Otomatik CPAP (APAP)
 Üst solunum yolunda apne ve ilişkili bulgular ortaya
çıktığında basınç otomatik olarak yükseltilip, bir süre
apne olmadığında düşürülmesi şeklindedir.
 horlama
 üst solunum yolu rezistansı
 üst solunum yolundaki hava akımı
 Hasta uyumu ? Etkinlik ?
Yeni algoritmalı APAP geliştirme çalışmaları…
Horlama, flow, relatif dakika volümü, hava yolu basıncına göre apne
dedekte yeni bir APAP ile obstrüktif ve santral apneleri kontrol
edebildiği ileri sürülmüş.
Galetke W, et al. Pneumologie. 2009: 63: 261-5
Apne Sıklığı ve Basınç İhtiyacı Değişir mi ?
 Geceden geceye
 Uyku evresi
 REM
 Vücut pozisyonu
 Sırtüstü
 Alkol ve sedatif
kullanımı
 Uzun dönemde
 Kilo alımı
REM ile ilişkili apne
Pozisyonel apne
APAP Önerilen Durumlar
 Pozisyonel OSAS
 REM ile ilişkili apneler
 APAP titrasyon gecesinde gece sık basınç değişikliği
olması
 Sabit basınçlı CPAP’ın hasta tarafından tolare
edilememesi
PAP Cihazları
 CPAP “Continous Positive Airway Pressure”
 Sabit basınçlı CPAP (klasik)
 Sabit basınçlı CPAP (C-flex)
 Otomatik CPAP, Automatic PAP (APAP)
 BPAP “Bilevel Positive Airway Pressure”
 BPAP (klasik)
 BPAP (B-flex)
 Otomatik BPAP
 ASV “Adaptive Servo Ventilation”
 AVAPS “Average Volume Assured Pressure Support”
BPAP
 BPAP cihazları,
 solunum siklusunun
inspirasyon (IPAP) ve
 ekspirasyon (EPAP)
fazlarında farklı basınçlar
ayarlanmasına olanak
tanır.
BPAP S
 BPAP S (Spontan)
 Hastanın solunum düzenini tespit eder ve ayarlanan basınçlar arasında
hasanın nefes alışverişine göre geçişi sağlar
 Tüm solukları hasta başlatır
 Hastanın eforu trigeri aştığında ayarlanan IPAP basıncını verir
 Ayarlanan basınca ulaştıktan sonra EPAP’a geçer
BPAP- Uykuda solunum bozuklukları
 CPAP’ın yetersiz kaldığı haller
 KOAH ve OSAS birlikteliği
 Obezite hipoventilasyon sendromu
 Nöromüsküler hastalık
 Kifoskolyoz
 Cheyne-stokes solunumu
BPAP- Uykuda solunum bozuklukları
 CPAP tedavisine refrakter apneler
 OSAS olgularında genellikle hava yolunu açık tutmak
için gereken basınç, ekspirasyon fazında inspirasyon
fazına göre daha düşüktür
 KOAH ve OSAS birlikteliği olan olgular
 KOAH olgularında ekspiryum zorluğu vardır.
 CPAP tedavisi ile ekspiryum sırasında uygulanan
yüksek pozitif basınçlar dispne hissinde artışa ve
karbondioksit retansiyonuna neden olabilir.
PAP Cihazları
 CPAP “Continous Positive Airway Pressure”
 Sabit basınçlı CPAP (klasik)
 Sabit basınçlı CPAP (C-flex)
 Otomatik CPAP, Automatic PAP (APAP)
 BPAP “Bilevel Positive Airway Pressure”
 BPAP (klasik)
 BPAP (B-flex)
 Otomatik BPAP
 ASV “Adaptive Servo Ventilation”
 AVAPS “Average Volume Assured Pressure Support”
ASV “Adaptive Servo Ventilation”
 Hastanın soluma boyutu ve sıklığı,
 hastanın kendi son ortalama solunum
oranı,
 dakikada minimum 15 solunum
faktörlerini kullanarak
 hastanın solunumu ile basınç desteği
arasındaki senkronizasyonu sağlar.
Apne-hipopne veya akım kısıtlılığını kıracak
IPAP basıncını her soluk için cihaz ayarlar
ASV cihazlar
Her solukta değişen basınç ihtiyacına yanıt verir
Hastanın solunum olaylarının minimum basınç uygulaması ile
kontrol edilmesini sağlar. Gereksiz basınç artışlarının neden
olabileceği santral apneleri önler
Adaptif Servo Ventilatör (ASV)
 Santral uyku apne sendromu
 Cheyne-stokes solunumu
 Kreşendo- dekreşendo arasında apneler vardır,
siklus süresi uzundur
 Kalp yetmezliği
 Serebrovasküler hastalıklar
Uyku Apne Sendromu Tedavisi
 Genel önlemler
 Ağız içi araç uygulamaları
 Cerrahi tedavi
 PAP tedavisi
 Alternatif tıp ???
PAP Endikasyonlu Olgu
Obstrüktif Apne
Santral Apne
Havayolu obstrüksiyonu veya Hiperkapnik SY
Var
BPAP
BPAP S/T
AVAPS
Yanıtsız olgular
Yok
REM ile ilişkili apne veya pozisyonel apne
Var
APAP
Yok
CPAP
PAP Endikasyonlu Olgu
Santral Apne
Obstrüktif Apne
Cheyne-Stokes Solunumu
Var
Yok
Kardiak EF
Periyodik solunum
>%45
Opioid kullanımı
<%45
Yok
CPAP
BPAP
BPAP S/T
ASV
Madde bağımlılığı
Cerebral patolojiler
Maske Seçimi
 CPAP cihazının etkinliğinde ve hastanın cihaza uyumunda en
önemli etkenlerden birisi ise maske seçimidir
 Maske tipleri
 Nazal maske
 Oronazal maske
 Tam yüz maskesi
 Nazal pillow
İyi bir maske nasıl olmalı ?
 Hafif
 Fasial anatomiye uygun
 Ucuz
 Kolay çıkarılabilen
 Güvenli
 Kolay temizlenebilen
 Non-allerjik
 Ölü boşluğu az
 Farklı boyut
Nazal Maske
 En sık tercih edilen maske
türüdür
 Yalnızca burnu ve burun
deliklerini kapatır
 Ekspire edilen havanın yeniden
solunmasını engellemek için
maskedeki küçük bir delik veya
valv ile 10-15 L/dak hava ekspire
edilir
Nazal maske
Alın yastığı
Buruna oturan
silikon veya jel
Hortum
Ekshalasyon valvi
yada deliği
Nazal maske
Ayarlanabilir alın yastığı
Nazal maske
Ayarlanabilir alın yastığı
Exhalasyon valvi
Burun
parçası
Nazal maskeAlın yastığı
Nazal maske
Maske hortum bağlantısı 3600
dönebilir
Silikon yastıklar
Nazal maske
Nazal maske
Çene bandı
Oronazal maske
 Nazal maskeye uyumsuz,
 Uyku sırasında sürekli
ağzını açan hastalarda
tercih edilir
 Daha sık kullanım alanı ise
 solunum yetmezliği nedeni
ile noninvaziv mekanik
ventilasyon uygulamasıdır
Oronazal maske
2-4 adet kolay çıkarma klipsi
Boğulma önleyici valv sistemi
Oronazal maske
2-4 adet kolay çıkarma klipsi
Ek oksijen uygulama deliği
Boğulma önleyici valv sistemi
Nazal ve Oronazal maske
Nazal ve Oronazal maske
Nazal pillow
 Yalnızca burun deliklerine
yerleştirilir
 Klostrofobi hissi olan
hastalarda kullanılabilir
 Diğer maskelere göre
yerleştirmesi ve çıkarması
daha kolaydır
Nazal pillow
Hava kaçağı
ve gürültü daha azdır
Hafif
Hasta uyumunun daha iyi olduğu
ileri sürülmüştür
Tam (total) yüz maskesi
 Yüzün tamamını saran
maskelerdir
 Çoğunlukla şuur durumu
bozuk solunum yetmezlikli
hastalarda noninvaziv
mekanik ventilasyon amacı
ile kullanılır.
Tam (total) yüz maskesi
Nemlendirme (Humidifier)
 Üst solunum yolu müköz
membranlarında kuruluğu
önleyerek hasta uyumunu
arttırdığı bildirilmiştir
 AASM CPAP cihazlarında
nemlendirme ünitesi
kullanımını rutin olarak
önermektedir.
AASM. Sleep 2006; 29: 375-80.
Nemlendirme (Humidifier)
Nemlendirme (Humidifier)
 Tedavinin ilk günlerinde hastaların çoğunda
nazofarengeal yan etkiler ile karşılaşılır
 ağız kuruluğu
 nazal konjesyon
 rinore
NEMLENDİRME
 epistaksis
Sonuç
 PAP tedavisi uyku apne sendromunda özellikle orta ve
ağır olgularda en etkin tedavi yöntemidir.
Download

Slayt 1 - Prof. Dr. Ahmet URSAVAŞ