T.C.
Ege Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Plastik, Rekonstrüktif ve
Estetik Cerrahi Anabilim Dalı
DUDAK-DAMAK YARIKLARININ ETİYOLOJİSİ
VE PROTETİK TEDAVİSİ
BİTİRME TEZİ
Stj. Diş Hekimi Hasan ŞAHİN
Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Yiğit Özer TİFTİKÇİOĞLU
İZMİR - 2014
ÖNSÖZ
Tez çalışmamda bana yardımcı olan ve desteklerini esirgemeyen
değerli hocam Doç. Dr. Yiğit Özer TİFTİKÇİOĞLU’na, altı yıldır eğitimim için
her türlü özveride bulunan, her zaman desteklerini ve varlıklarını yanımda
hissettiğim sevgili aileme ve dostlarıma sonsuz teşekkür ederim.
İZMİR -2014
Stj. Dişhekimi Hasan ŞAHİN
İÇİNDEKİLER
Sayfa
ÖNSÖZ
1.GİRİŞ VE AMAÇ……………………………………………………………
1
2.GENEL BİLGİLER…………………………………………………………
2
2.1.DUDAK DAMAK YARIKLARININ ETİYOLOJİSi…………………..
2
2.1.1.GENETİK FAKTÖRLER………………………………………….
2
2.1.2.ÇEVRESEL FAKTÖRLER………………………………………..
3
2.2.DUDAK DAMAK YARIKLARININ EPİDEMİYOLİJİSİ…………….
5
2.3.DUDAK VE DAMAK ANATOMİSİ …………………………………… 6
2.4.DUDAK DAMAK YARIĞI EMRİYOLOJİ & TERMİNOLOJiSi …….. 14
2.5.DUDAK DAMAK YARIKLARININ SINIFLANDIRILMASI…………
24
2.6.DUDAK DAMAK YARIKLARININ KOMPLİKASYONLARI……….
29
2.6.1.ESTETİK KOMPLİKASYONLAR…………………………………. 29
2.6.2.BESLENME KOMPLİKASYONLARI ……………………………. 30
2.6.3.FONETİK KOMPLİKASYOLAR…………………………………
32
2.6.4.İŞİTME KOMPLİKASYONLARI…………………………………
32
3.DUDAK DAMAK YARIKLARININ PROTETİK REHABİLİTASYONU.
33
3.1.PROTETİK TEDAVİNİN ENDİKASYONLARI………………………
34
3.2.PROTETİK APAREY SEÇİMİ VE ZAMANLAMASI………………..
37
3.3.OBTURATÖRÜN SAHİP OLMASI GEREKEN ÖZELLİKLERİ…..
37
4.FİSSÜR OBTURATÖRLERİ…………………………………………….
38
4.1FONKSİYONEL OBTURATÖRLER…………………………………
38
4.1.1.MENTEŞELİ YAPAY YUMUŞAK DAMAK…………………….
39
4.1.2.AÇIK YUMUŞAK DAMAK OBTURATÖRÜ …………………… 41
4.1.3.İNTAKT YUMUŞAK DAMAK OBTÜRATÖRÜ………………..
43
4.2.STATİK OBTURATÖRLER …………………………………………..
45
4.3.DAMAK YÜKSELTME PROTEZİ……………………………………
47
5.SERT DAMAKTAKİ YARIK DEFEKLERİNİN PROTETİK TEDAVİSİ.
49
6. DUDAK VE DAMAK YARIKLI ÇOCUKLARDA AĞIZ SAĞLIĞI……
51
7.OLGULAR ………………………………………………………………….
53
8.ÖZET................................................................................................
64
9.KAYNAKLAR………………………………………………………………
65
10.ÖZGEÇMİŞ……………………………………………………………….
69
1.GİRİŞ VE AMAÇ
Dudak damak yarıkları yeni doğanlarda, ensık görülen konjenital
anamolilerdendir. Dudak, damak ve alveolü
oluşturan çeşitli yapıların
birleşmemesi sonucu ortaya çıkar. Ölümcül bir sonucu olmamakla beraber
daha çok kişisel, sosyal, fonksiyonel ve psikolojik sorunlara neden olur. Bu
sebeplerden dolayı defektin rekonstrüksiyonu önem kazanmaktadır. Defektin
öncelikle cerrahi olarak düzeltilmesi yapılmalıdır. Ancak bu her zaman
tatminkar sonuçlar vermediği gibi bazen de hiç mümkün olmamaktadır.
Yazılı tarihe baktığımızda önceleri insanların dudak damak yarıklarının
sebeplerinin annenin gebeliğinde yasadığı korku ve şok gibi durumların
fetusa yansıması, hamilelikte yetersiz beslenme, gebelik zehirlenmeleri yada
fetusun dili, mandibulası ve dizinin
olduğuna
inanıyorlarda.
Bir
süre
maxilla üzerindeki mekanik etkisi
sonrada
kalıtsal
etkiler
üzerinde
yoğunlaşılmaya başlanmıştır.
1956 yıllarında batıda yaşayan insanlar tarafından ‘’tavşan dudağı’’
yada ‘’kurt ağzı’’ gibi terimlerle nitelendirilmiştir.
Günümüzde hasta
ilişkilerimizi ve hasta piskolojisini olumsuz etkileyeceğinden bu isimler
kullanılmıyor. Venau ve Kernahan’ın sınıflandırmaları tüm dünya tarafından
kabul görmesede en çok kullanılan sistemlerdir.
Dudak damak yarıkları cerrah,diş hekimi, ortodontist, prodentist,
radyologpediatris,
anesteziyolog,
otolaringolojist,
odiolojist,
psikolog,
psikiyatri ve sosyal çalışanlar tarafından oluşan uzman ekip tarafından tedavi
edilirler.
Bu tez çalışmamızdaki amacımız dudak damak yarıklı hastalarda
neden olan etiyolojik faktörleri irdelemek ve protetik açıdan tedavi
yöntemlerini, kullanılan protezleri ıncelemektir.
2.GENEL BİLGİLER
2.1.DUDAK DAMAK YARIKLARININ ETİYOLOJİSİ
Dudak damak yarığı ve izole damak yarığın etiyolojisi hala belirsizlik
içinde olup hem genetik hem çevresel etkenlerden kaynaklandığı uzun
süredir kabul edilmektedir. Son zamanlarda dudak damak yarıklarda genetik
etki giderek daha fazla anlam kazanmaktadır. Bu etki karışık ve heterojen bir
katkı olup büyük olasıkla birden fazla faktörün etkileşimi ve çevresel etkilerin
de eklenmesi ile şekillenmektedir. Genetik altyapı ve çevresel etkenler
temelinde dudak damak yarıkların göreceli riskini belirlemek gelecekte bu
bozukluğun önlenmesinde faydalar sağlayacaktır.
Dudak damak yarıklarının etiyolojik temelini asağıda geçen faktörlerle
oluşturabiliriz;

Tek gen substitüsyonu

Kromozomal bir anamoli

Ovaryum kistleri

Multifaktöriyel etki

Nöral borunun uyarılma yetersizliği

Gelişim sürecini etkileyen teratojenik faktörler

Beyin tümörleri
(1,2)
Ana başlıklar halinde etiyolojik faktörleri toplamak gerekirse ;
2.1.1.GENETİK FAKTÖRLER
Fogh-Anderson tarafından savunulan genetik yatkınlığın ailesel
predispozisyonu, dudak yarığı için %27, dudak ve damak yarığı için ise %41
olarak bildirilmiştir.(3)
Fogh ve Anderson‘un sınıflamasına göre;

Anne yada babadan birinde dudak damak yarığı varsa çocukta
görülme olasılığı %25
2

Anne ve babanın ikisinde de dudak damak yarığı varsa çocukta
görülme olasılığı %50

Anne ve baba normal ancak aileden birinde dudak damak yarığı
varsa çocukta görülme olasılığı %25 (3)
Kalıtımın etkisiyle ilgili yapılan çalışmalarda CL+CP yetişkinlerin
çocukları incelenmiştir. Bu araştırmada dudak damak yarıklı kadınların,
dudak damak yarıklı erkeklere göre daha yüksek oranda dudak damak yarıklı
çocuğa sahip olma olasıklıkları olduğu görülüyor. Bu durum araştırmacılar
tarafından özelliğin ortaya çıkmasını sağlayan genin erkeklerde daha çekinik
karekterde olduğu savunuluyor. Bu teori ‘’yarık kalıtımının polijenik modu’’
olarak biliniyor.(4,5)
Yapılan
ikiz
çalışmalarının
sonuçları
çelişkili
çıkmıştır.
Bazı
araştırmalarda monozigot ikizlerinde düşük uyum, bazılarında ise yüksek
uyum görülmüştür. Monozigot ve dizigot ikizler arasında uyum oranlarıda
farklı bulunmuştur. Bu durum da yarık etiyolojisindeki genetik komponentin
etkinkiliği olasılığını güçlendirmektedir.
Yapılan başka bir araştırmaya göre, CL+CP bireylerin %37 ‘sinin
benzer yarıklı akrabaları vardır.Yarık etiyolojisinde kalıtımın rolünü tam olarak
aydınlatabilmek için çok sayıda yarıklı hastanın soy ağacı koleksiyonunun
yapılmasına dair çalışmalar vardır.(4,5)
2.1.2.ÇEVRESEL FAKTÖRLER
Çevresel faktörler dediğimiz zaman; hamileliğin ilk trimesterinde
annenin uğradığı fiziksel, kimyasal, biyolojik ve emosyonel travmalar,
annenin
yaşı,
jinekolojik
ve
mensturuel
bulunmaktadır.
3
bozukluklar,
malnütrisyon
A) Fiziksel faktörler
Amniyon sıvısının yeterli olmamasına bağlı ‘’oligohidroamniyoz’’
durumunda dudak damak yarıklı çocuk doğma olasılığı artar. Bu durum
vertical konumdaki palatinal uzantıların horizontal konuma geçmesini
engeller.(4,6)
Annenin x, gama, alfa, beta gibi ışınlara hamileliğin ilk trimesterinde
maruz kalması yarık oluşma olasığını arttırır. Bazı araştırmacılar bu olayın
palatinal
uzantııların
horizontale
gelmesini
engellediğini
ve
epitelin
kaybolduğunu savunmuşlardır.(6)
B) Kimyasal faktörler
Annenin hamileliğin ilk üç ayında kullandığı ilaçlar; antikonvülzan
ilaçlar, kortizon preparatları, ACTH, thalidomine, aminopterin, yüksek dozda
bazı antiemetik ilaçlar, antitüberküloz ilaçlar, insülin ve kotizon fazlalığı,
progestron ve östrojen preparatları, büyüme inhibitörleri, homolog doku
enjeksiyonu,
kimyasal
ajanların
alınması,
folik
asit
antigonistleri,
antibiyotiklerin yüksek dozda alınması bu malformasyonların insidansında
belirgin artışın görülmesinin sebeplerindendir.(7)
C) Biyolojik faktörler
Annenin hamileliğin ilk üç ayında geçirdiği bazı virütik ve bakteriyel
enfeksiyonlar dudak damak yarıklarının oluşumunu tetiklemektedir. Yapılan
araştırmalarda annenin gebeliğin ilk 8 Haftasında geçirmiş olduğu rubella
enfeksiyonunun yarık
insidansını arttırdığı saptanmış. Bunun yanı sıra
kızamık, kabakulak, suçiçeği ve polimyelitis ilk 12 haftada geçirilirse yarık
oluşumunu destekler bulgulara rastlanmış. Toksoplazmozis ve sifilizden de
şüphelinilse de etkili bir biyolojik faktör olmadıkları anlaşılmış.(6,8)
4
D) Emosyonel faktörler
Birinci trimesterde annede aşırı stres ve şokun oluşması, anneye ait
ruhsal sorunlar, kronik anksiyete gibi psişik
travmalar yarık oluşumunu
etkiler. Daha önce düşük yapan annelerin hamilelik süresince daha çok
strese maruz kaldıkları saptanmış. Dudak damak yarıklı çocuğa sahip olan
79 annenin 20’sinde daha önce düşük yaptığı saptanmış.(5)
E) Diğer faktörler
Anne ile baba arasındaki yaş farkının fazla olmasıda yarık oluşumunu
tetikler.
Diabetik
annelerin
doğurduğu
çocuklarda
konjenital
malformasyonların insidansının beklendiğinden bir hayli fazla olduğu
bildirilmiştir. Ayrıca hyroxin eksikliğinin dudak ve/veya damak oluşumunda bir
faktör olabileceği düşünülmüş.(5,7)
Beslenmede çok önemlidir. Kötü beslenmede metabolit eksikliğine
bağlı olarak anamoliye rastlanmaktadır. A, B2, B6, E vitamini eksikliğinde ve
magnezyum,
pantotenik
asit,
folik
asit,
Fe
eksikliği
önemlidir.
Antimetabolitlerin bulunması etkilidir. (5,9)
2.2.DUDAK DAMAK YARIKLARININ EPİDEMİYOLOJİSİ
Dudak ve/veya damak yarığının, tüm konjenital kraniyo-fasiyal
anamolilerin yaklaşık %65’ini oluşturmakta olup, ortalama her 500-600 canlı
doğumda bir bebek bu yarık defektlerinin her hangi bir formunu
göstermektedir.(10)
Son 25 yılda hemen hemen iki misli olacak şekilde yarık damak
İnsidansının artması bu deformatilerin kapsamlı olarak
5
incelemmesi
konusunda dikkat çekmiştir. Düzensizlikler toplumun sosyal, ekonomik ve
kültürel durumlarıyla ilişkili değildir. İnsidansta cinsiyetin ve coğrafi dağılımın
etkisi vardır. Anamoli asyalılarda ve kızılderililerde ensık, beyaz ırkta orta
sıklıkta, siyahlarda ise en az sıklıkla görülmektedir. Dudak damak yarıklarının
görülme oranı Kafkas ırkında 1/700, zencilerde ise 1/3000’dir. Japonlarda bu
oran 1/500 iken beyaz amerikan kızılderililerinde her 1000 canlı doğumda
0,36-0,45 olarak bildirilmiştir. İngiltere’de her 700-750 canlı doğumda bir,
İskanddinav ülkelerinde 1/665’i yarık dudak ve/vaya damağa sahiptir.(5,10)
Türkiye’de dudak ve/veya damak yarığı insidansı 1000’de 0,95 , izole
damak yarığı insidansı ise 1000’de 0,77’dir.(5)
Dudak ve damak yarıklarında bölgenin jeolojık yapısının önenmli
olduğu yapılan çalışmalarla gösterilmiştir. Radyoaktif maddelerin nispeten
yüksek yoğunlukta olduğu alanlarda bu oran daha yüksek olmaktadır.
Dudak ve/veya damak yarığının görülme oranı ise sadece dudak
yarığından veya damak yarığından daha büyük olduğu bildirilmiştir. Dudak
yarığının %25 ve yine damak yarığının %25 oranında görülürken, dudak ve
damak yarığı %50 oranında karşımıza çıkmaktadır. Unilateral dudak ve
damak yarığı, yarık deformatileri arasında en sık karşılanı olup belirtilen
oranın %33’ünü oluşturmakta ve genellikle sol taraf etkilenmektedir. Bunun
nedeni de sol palatal çıkıntının son anatomil konumuna, sağ palatal
çıkıntıdan daha sonra dönmesidir. Dudak damak yarıkları erkeklerde daha
sık görülürken, damak yarığı kızlarda daha çok rastlanmaktadır.(1,5)
Damak yarığı genellikle diğer anamolilerle birlikte karşımıza çıkar.
Dudak ve/veya damak yarığına sahip
olguların %10-%25’inde diğer
organlarda da anamoli vardır.
2.3. DUDAK DAMAK ANATOMİSİ
Yarık dudak damak ve onunla birlikte oluşan nazal deformasyonları
anlayabilmemiz için öncelikle normal anatomiyi bilmemiz gerekiyor.
6
Normal dudak anatomisi
Ağız boşluğunun ön duvarını yapan dudaklar, üst ve alt olmak üzere
iki tanedir. Üst dudak (labium superior) dışta, yukarıda ve ortada burun,
yanlarda burun kanatlarından ağız köşelerine uzanan oluklarla sınırlanmıştır.
Üst dudağın ortasından septum nasi’den aşağı doğru dudağın mukoza ile
örtülü olan serbest kenarına kadar uzanan genişçe bir oluk görülür.
’’Filtrum’’adı verilen bu oluğun altında, serbest kenarın ortasında küçük bir
kabartı vardır. Alt dudak (labium inferior), dışta altta kendisini çeneden ayıran
ve yukarıya doğru kafif konvekslik gösteren bir olukla sınırlanmıştır.(Şekil-1)
(11)
Resim-1 Dudak anatomisi (46)
Dudakların dış yüzleri deri ile örtülüdür. Burada kıllar, yağ ve ter
bezleri bulunur. Birbirine bakan ve rima oris’i çevreleyen serbest kenarları ile
vestibulum oris’e bakan iç yüzleri mukoza ile örtülüdür. Serbest kenarları
örten mukoza burada müköz bezler bulunmadığından dolayı, boşlukları örten
mukoza gibi ıslak değildir. Burada deride bulunan yağ bezleri vardır.(11,12)
Dudakların dış yüzünü örten deri ile iç yüzünü ve serbest kenarı örten
mukoza arasında bulunan kas tabakasının temelini ‘’musculus orbicularis
oris’’ yapar. Bu kasın liflerinin çoğu iki ağız köşesi arasında uzanır veya
7
comissura labiorum’da kesilmeden rima oris’in çevresini sararlar. Bu lifler
dudakları büzerek ağzı kapatırlar. Bazı liflerde riama oris’e doğru dikey
uzanırlar. Bu lifler ise dudakların içe doğru kıvrılmasını sağlarlar.(Şekil-2)(11)
Resim-2 Dudak kasları(45)
Dudakların arterleri A.labialis süperior ve A.labialis inferiordur. Bu
arterler A.facialis’in dallarıdır. Üst dudağın venleri vena facialis ‘e , alt dudak
venleri vena submentalis’e dökülür. Dudak kaslarının motor inervasyonu ise
N.facialis tarafınfdan gerçekleştirilir. Sensitif lifler üst dudağa N.maxillaris’ten,
alt dudağa ise N.mandibularis’ten gelir.(12)
Normal damak anatomisi
1)Sert damak (Palatum durum)
İskeleti 2/3 ön kısmını processus palatinus maxillaris’den ve arka
kısmı da palatin kemiğin lamina horizantalis’inden oluşmuştur. Kemik sert ve
sağlam mukoza ile örtülmüştür. Kemik ile mukoza arasında ince bir bez
8
tabakası vardır. Karışık salgı yapan bu bezlere ‘’glandulae palatini’’ denir.
Boşaltma kanalları damak mukozasına dağınık olarak yayılmıştır. Konkavlığı
ağız boşluğuna bakan bir kubbe şeklinde olan sert damak, ağız ve burun
boşluklarını birbirinden ayırır. Ön ve yanlarda diş kavisleriyle sınırlı olup,
arkada yumuşak damağa kadar uzanır. Uzunluk, genişlik ve yükseklik
bakımından bireyden bireye farklılık gösterebilir. Sert damağı örten mukoza
sıkıca periosta tutunmuştur.(11,12)
Resim-3 Sert damak anatomi (44)
Arterlerini arteria maxillaris’in dalı olan arteria palatini descendens ve
arteri sphenopalatina’dan alır. Venleri arterleri izler .Sinirleri ise N.maxillaris’in
dalı olan N.palatinus major’dan alır.(Şekil-3). Bu sinir sensitif liflerden basşka
aynı zamanda buradaki bezlere ganglion pterygopalatinum’dan çıkan
parasempatik ve kendine katılan sempatik lifleri de getirir.(11,12)
9
2)Yumuşak damak (Palatum molle)
Kas ve zarlardan yapılmış ve mukoza ile örtülü olan yumuşak damak
ağız boşluğunu farinks’ten kısmen ayıran bir perde gibidir. Bu perde
yukarıdan ve yanlardan ağız boşluğunun açık kalan arka kısmını daraltır ve
‘isthmus faucium’’ denilen boğaz darlığının üst ve yan sınırlarını yapar. Alt
tarafta isthmus faucium, dil kökü ile sınırlanmıştır. Üst kenarı palatinal
kemiğin horizantal kısmına yapışıktır. Serbest olan alt kenarın ortasından
aşağı sarkan küçük dil (uvula) vardır. Uvula’nın kaidesinden başlayarak
yanlara ve aşağı doğru kemer şeklide uzanan, sağlı sollu ikişer tane mukoza
ve
kaslardan
yapılmış
plikalar
vardır.
Bunlardan
öndekine
‘’arcus
palataglossus’’ arkadakine ise ‘’arcus palatapharyngeus’’ denir. Bu iki yapı
arasında bir çukurcuk bulunur.Buna ‘’tonsilla palatina’’ denir.(Şekil-4)(11)
Resim-4 Ağız anatomisi (43)
Yumuşak damağın iskeletini sert damak periost’unun devamı olan
fibröz bir zar yapar. Yanlarda bu zar hamulus pterygoideus’lara tutunur.
Yumuşak dağın hareketlerini sağlayan kaslar bu fibröz zara yapışırlar. Bu
kaslar şunlardır;
10
a-Musculus
palatoglossus:
Musculus
transversus
linguae’nin
yukarıya ve yanlara doğru uzanarak, arcus palaoglossus içerisine sokulan
liflerden meydan gelmiştir. Bu kas lifleri yumuşak damağın ön kemerleri
içinde yukarıya ve içe doğru uzanırlar ve fibröz zarda sonlanırlar. Bu kas
arcus palataglossus’u aşağı çekmek suretiyle isthmus faucium’u daraltır.
Sinirini plexus pharyngeus’tan alır.(Şekil-5)(11)
b-Musculus
palatopharyngeus:
Yumuşak
damağın
fibröz
tabakasından, tuba auditiva’nın kıkırdağından ve hamulus pterygoideus’tan
başlar. Arcus palatopharyngeus’un içine aşağıya doğru ilerler ve farinks’in
yan duvarına gelir. Burada bazı lifler farinks kaslarına karışarak farinks’in
fibröz gömleğine, bazıları daha aşağıya inerek tiroid kıkırdağın arka kenarına
yapışırlar. Bu kas farinks’i yukaruya kaldırır. Sinirini plexus pharyngeus’tan
alır.(Şekil-5)(11)
c-Musculus tensor veli palatini: Sfenoid kemiğin alt yüzünden ve
tuba auditiva’nın kıkırdak kısmından başlar. Geniş ve yassı olan bu kasın
lifleri musculus pterygoideus internus’un iç tarafına yaslanmış durumda dikey
olarak aşağı doğru iner ve hamulus pterygoidesu’un altında büküldükten
sonra içe doğru gider ve yumuşak damakta yelpaze şeklinde yayılarak fibröz
zarda sonlanır. Bu kas yumuşak damağı kaldırır ve gerer. Aynı zamanda
tuba auditiva’yı genişletir. Somotomotor liflerini N.trigeminus’tan alır.(Şekil-5)
(11)
d-Musculus levator veli palatini: Kafatası tabanında piramis’in alt
yüzünde ve östaki borusunun arka kısmından başlar, içe ve aşağıya seyreder
ve östaki borusunun farinks deliğinin altından geçerek yumuşak damağa
gelir ve burada bazı huzmeleri fibröz zarda sonlanır, bazıları da karşı taraftan
gelen liflerle karışırlar. Bu kas yumuşak damağı
11
kaldırır ve farinks arka
duvarına doğru geri çeker. Bu şekilde yutma sırasında farinks’in ağız parçası,
burun parçasından ayrılmış olur. Musculus levator veli palatini kasıldığı
zaman östaki borusunun farinks deliğinin alt kısmında mukozayı kabartmak
suretiyle bu deliği daraltır. Sinirini plexus pharyngeus’tan alır. Bazen facialis
felcinde yumuşak damağın hareketlerinin bozulduğu görülmektedir. Bundan
dolayı bu kası N.facialis’ten de dallar aldığı kabul edilmektedir.(Şekil-5)
(11,12)
e-Musculus uvulae: Çift kas olup spina nasalis posterior’dan başlar
ve uvula’nın ucunda kadar uzanır. Bu kas uvula’yı kısaltır. Somotomotor
liflerini N.vagus ve N.faciali’ten alır.(Şekil-5)
Resim-5 Yumuşak damak kasları (42)
Yumuşak damağın arter dallarını arteria palatina ascendens, arteria
palatini descendens ve arteria pharyngea ascendens’ten alır. Venlerin üste
olan kısmı burun venlerine dökülür. Alttakiler tonsilla ve dil kökünden gelen
venlerle birleşerek vena jugularis interna’ya dökülür.(11,12)
12
Resim-6 Normal ve yarık dudak şeması (21)
A:Normal dudağın önden görünüşü
1) Alar taban
5) Vermilion tüberkülü
2) Nostril eşiği
6) Kupid yayı
3) Filtrum sütunu
7) Mukokütanöz bileşke
4) Filtrum çukuru
B:Dudak ve damağın unilateral yarığı
C:Sağda inkomplet, solda komplet yarıklı bilateral yarık dudak
D:Bilateral komplet yarık dudak (13)
13
Yarık dudak anatomisi
Tüm yarık dudak deformatileri birbirinden farklılık göstersede anatomik
özelliklerini genellemek gerekirse;
1)Kolumalla kısalığı ile beraber bilateral komplet yarık(Şekil-3D)
2)Bir tarafı komplet,bir tarafı inkomplet yarık(Şekil-3C)
3)Nazal deformatilerle beraber unilateral inkomplet yarık
4)Nazal deformatilerle beraber unilateral komplet yarık(Şekil-3B)
5)Yeterli veya yetersiz kolumella ili birlikte inkomplet yarık
6)Nadir median yarıklar (13)
2.4.DUDAK DAMAK YARIĞI EMRİYOLOJİ & TERMİNOLOJİSİ
Dudak-damak
yarıkları
ve
diğer
yüz
yarıklarının
oluşumunu
anlayabilmek için embriyolojik gelişimin iyi bilinmesi gerekir. Konjenital
deformitelerin embriyolojik esaslarının anlaşılması tedaviyi olumlu yönde
etkileyecektir. Günümüzde hayvan embriyoları üzerindeki incelemeler ve
yapılan deneyler konunun aydınlatılmasında önemli aşamalar sağlamıştır.
Eldeki bilgiler dudak ve/veya damak yarığının embriyolojik gelişiminin ilk 8
haftası içerisinde ortaya çıktığını göstermektedir. Dudak-damak yarıklarındaki
embriyolojik
olayları
incelemeden
önce
baş-boyun
embriyolojisinin
temellerine bir gözden geçirmek lazım.
Embriyoda dokuların ve organların gelişimini sağlayan 3 germinal
tabaka vardır. Bunlar ektoderm, mezoderm ve endoderm'dir. Ektoderm
epitelial yapılar ve sinir sistemin gelişiminden sorumlu tabakadır. Bu
gelişimsel dönemde nöral katlantı denilen yapının içinde, nöral krest denilen
bölgede başlar. Nöral krest hücrelerinin bir kısmı nöral tüpün yan taraflarına
göç ederek daha sonra sinir sistemini oluştururlar. Diğer bir kısmı ise
mezoderm içine göç ederek daha sonra epitelial yapıları oluştururlar. Bu göç
14
embriyolojik yaşamın yaklaşık 22. gününde gerçekleşir. Göç sırasında hedef
hücrelerde bazı değişiklikler ortaya çıkarak dokuların oluşumunun ilk adımı
atılır.(14)
Brankial arklar yüz ve farenks gelişimini sağlarlar. Toplam 6 adet
brankial ark bulunmakla birlikte bunlardan 5 ve 6. sı rudimanterdir. Birinci ve
ikinci brankial arklar en gelişmiş arklardır. Birincisine mandibuler ark,
ikincisine hyoid ark ismi verilir.(Şekil-7). Mandibuler arktan mandibula,
maksilla, malleus ve inkus; hyoid arktan ise hyoid kemiğin gövdesi, stapes ve
bazı boyun yapıları gelişir. Brankial arkları birbirinden ayıran yapılar oyuk
biçimindedir. Embriyolojik yaşamın ileri safhalarında bu oyuklardan orta
kulak, östaki borusu, timpanik membran, dış kulak yolu, tonsiller fossa gibi
yapılar oluşur. (14,15)
Resim-7 Brankial arkların oluşumu (41)
Yüz gelişiminin büyük bölümü 4-8. haftalar arasında gerçekleşir ve 10.
hafta sonunda anlaşılır bir yüz görünümü meydana gelir(Şekil-8). Brankial
arkların proksimalindeki yüz taslağında, ektodermin her iki yanında kabartılar
belirir. Bu kabartılara ‘’nazal plakot’’ adı verilir ve bunlardan medial ve lateral
nazal çıkıntılar oluşur.(Şekil-8) İki taraflı medial nazal çıkıntıların ortasında
15
frontonazal çıkıntı belirir. Nazal plakotların hemen altında, mandibuler arkın
proksimalinde ‘’maksiller çıkıntı’’ belirir. Daha sonra nazal plakotların orta
kısmının rezorbsiyonu ile nazal pitler ve burun boşlukları gelişir. Yüz gelişimi
döneminde medial nazal çıkıntı, lateral nazal çıkıntı ve maksiller çıkıntı
birleşerek normal burun, üst dudak ve damak yapılarını oluştururlar. Maksiller
çıkıntı ile medial nazal çıkıntının birleşmesi sonucu oral ve nazal kaviteler
birbirlerinden ayrılırlar. Medial nazal çıkıntının mediale hareketi ile filtrum,
Cupit yayı, burun ucu, premaksilla ve nazal septum oluşur. Maksiller çıkıntı
ise üst dudağın lateral bölümü ve yanağın üst kısmı meydana gelir. Burun
kanatları lateral çıkıntıdan gelişirler. Medial nazal çıkıntıların mediale
birbirlerine doğru hareketi sırasında bunların arasındaki frontonazal çıkıntı
kranial tarafa yönelerek alın ve nazal dorsumu oluştururlar. Mandibuler çıkıntı
alt çeneyi, alt dudağı ve yanağın alt bölümünü oluşturur. Yüz çıkıntılarının
birleşme yerleri zayıf yerlerdir ve her­hangi bir aşamadaki duraklamadan çok
çabuk etkilenirler. Bu çıkıntılardaki gelişme veya birleşme yetersizlikleri
dudak ve/veya damak yarıkları ile sonuçlanır.(14,15)
Resim-8 Yüz bölgesi emriyolojisi (41)
16
Primer damak yarığı
Üst dudak ve arkada insisiv foramene kadar olan olan yapılar
(premaksilla) primer damak olarak adlandırılır.(Şekil-9) Üst dudağı meydana
getiren yapılardan medial nazal çıkıntı ile maksiller çıkıntının tek tarafta
birleşememesi ‘’tek taraflı dudak yarığını’’, iki tarafta da birleşememesi ‘’çift
taraflı dudak yarığını’’ oluşturur. Embriyolojik etkilenmenin zamanlamasına ve
birleşme oranına bağlı olarak ‘’komplet’’ veya ‘’inkomplet’’ yarıklar meydana
gelir.(16)
Medial nazal çıkıntıların mediale hareketi bittiğinde orta hatta birleşme
olmaz ise ‘’median dudak yarığı’’ ortaya çıkar. Maksiller çıkıntı ile mandibuler
çıkıntının laterallerde birleşememesi ‘’makrostomi’’ veya ‘’lateral yüz yarığı
denilen durum’’ ile sonuçlanır. Dudak yarıkları ile beraber insisiv foramen
önündeki
damak
bölümünde
de
yarıklar
oluşabilir.
Komplet
dudak
yarıklarında primer damağı oluşturan tüm yapılarda tek veya çift taraflı yarık
olabilir. Medial nazal çıkıntılar ile frontonazal çıkıntının birleşmesi sonucu
‘’median damak çıkıntısı’’ oluşur. Bu çıkıntı her iki lateralde maksiller
çıkıntının uzantısı olan lateral damak çıkıntıları ile birleşerek premaksillayı
oluşturur. Bu birleşme olmaz ise primer damağın premaksilla bölümünde tek
veya iki taraflı yarık oluşur.(15,16)
Sekonder damak yarığı
Primer damak yapılarının oluşumundan sonra 8. haftada lateral damak
çıkıntıları vertikal durumdan horizontal duruma doğru hareketlenirler. Lateral
damak çıkıntıları bu yukarı ve mediale hareket sırasında dil ile karşılaşırlar ve
dil ile aynı anda hareket ederek yön değiştirirler. Yer değişiminin
tamamlanması ile lateral damak çıkıntılan da gelişimini tamamlar ve orta
çizgide birleşerek sert damağın bir kısmını (insisiv foramenin posterioru) ve
yumuşak damağın bütününü oluştururlar. Her iki lateral damak çıkıntısının
orta
çizgideki birleşme
yeri ileride
çıkar.(Şekil-9)(16)
17
‘’palatin
rafe’’ olarak
karşımıza
Sekonder damağın sağlıklı olması için dilin lateral damak çıkıntılarının
arasından kurtulması gereklidir. Lateral damak çıkıntılarının hareketi
sırasında mandibula gelişime bağlı olarak prognatik şekil alır ve dil de yer
değiştirir. Dilin mandibula ile birlikte yer değiştirmesi lateral damak
çıkıntılarının rahat hareket etmesini sağlar.
Sekonder damak yarıkları ‘’bifid uvula’’, ‘’submüköz yarık’’, ‘’inkomplet
yarık’’ ve ‘’komplet yarık’’ olarak sınıflandırılabilir. Sekonder damak yarığı
oluşumunu ve derecesini lateral damak çıkıntılarının gelişim sürecindeki
engellemelerin zamanı ve şiddeti belirler. Lateral damak çıkıntılarında
meydana gelen defektlerİn sebebi daha önce maksiller çıkıntının oluşumu
sırasında ortaya çıkan bozukluklar olabilir. Bazı olgularda her iki taraftaki
lateral damak çıkıntılarından kaynaklanan birleşme kusuru olabilir (çift taraflı
yarık). Bazı olgularda ise lateral damak çıkıntılarındaki birleşme kusurundan
tek taraftaki gecikme sorumludur (tek taraflı yarık).(15,16)
Resim-9 Primer ve sekonder damak (40)
Dudak Gelişimi
Maksiller kabarıklıklar, içlerinde bulunan mezodermin çoğalması ile
mediale doğru hareket eder ve medial nazal kabarıklıklar ile birleşirler. Her
iki medial nazal kabarıklık da birbiriyle birleşerek ‘’intermaksiller segment’’ adı
verilen embriyonik yapıyı oluşturur. İntermaksiller segmentten orta üst dudak
18
(prolabium), primer damak ve maksiller 4 kesici dişi içeren alveoler bölge
(premaksilla) oluşur. Üst dudağın tümü ise intermaksiller segment ile her iki
maksiller kabarıklığın birleşmeleri ile oluşmaktadır.(14)
Altıncı haftanın sonunda, üst dudağın oluşumu artık tamamlanırken,
maksiller kabarıklıklar sefalik ve medial sınırlarında lateral nazal kabarıklıklar
ile aynı yolu izleyerek birleşirler ve aralarında oluşan oluğa ‘’nazolakrimal
sulkus’’ denir. Nazolakrimal sulkusu döşeyen ektoderm tabakası kalınlaşarak
bir bant halini alır ve en derinde bulunan tabaka, hücre dejenerasyonu
sonucunda, yüzeydeki tabakadan ayrılarak mezoderle sıkı temas kurar ve
böylece bant içerisinde bir tünel oluşmuş olur. Bu tünel daha sonra
nazolakrimal kanalı meydana getirecektir.
Yedinci ve onuncu haftalar arasında tüm kabarıklıklar arasındaki
birleşme tamamlanmıştır. Üst dudağın lateral kısımları, maksilla ve sekonder
damak maksiller kabarıklıklardan meydana gelir. Aynı dönemde, maksiller
kabarıklıklar lateralde mandibuler kabanklıklar ile de birleşirler ve 2. brankiyal
ark kökenli hücrelerle de işgal edilirler. Bu hücrelerin değişimi ile yüz kasları
ve onların motor inervasyonunu sağlayan fasyal sinir oluşmakta, yine aynı
bölgede bulunan 1. brankiyal ark kökenli hücre gruplarından ise 5. kraniyal
sinir ve çiğneme kasları oluşmaktadır.(14)
Altıncı haftanın sonunda, primitif alt ve üst çene, embriyonik bağ
dokusu olarak bilinen mezankim bloklarından oluştuğu görülür. Daha sonra
ektodermin lineer kalınlaşmaları ile labiogingival katmanlar görünür hale gelir.
Bu katmanlar mezoderm içine doğru hareket ederek dejenere olurlar ve
labiogingival sulkuslar ortaya çıkar. Labiogingival laminanın küçük bir kısmı
dejenere olmaz ve orta hatta ‘’üst dudak frenulumu’’ olarak kalır.(14)
19
Damak Gelişimi
Damak, primer ve sekonder damak adı verilen iki bölgeden
oluşmaktadır. Palatogenez 5. haftada başlamasına rağmen gelişim 12.
haftanın sonuna kadar sürmekte, ama 6.-9. haftalar arasındaki dönem kritik
dönem olarak bilinmektedir.(15)
Primer damak, foramen incisivumun anteriorundaki bölge için
kullanılan terimdir. Sekonder damak, foramen incisivumun posteriorundaki
tüm sert ve yumuşak damak bölgelerine verilen isimdir ve maksiller
kabarıklıklardan mediale doğru uzanan yapıların (palatal shelves, maksiller
çıkıntı, maksiller uzantı) birleşmesi ile oluşur. Bu yapılar başlangıçta oblik
olarak
inferomediale
doğru
uzanmaktadırlar.
Gelişimin
ilerlemesi
ile
horizontal pozisyona geçerek mediale doğru ilerlerler ve birleşirler(Şekil-10).
Dil gelişiminin, oblik pozisyonda duran yapılara inferiordan baskı yaparak
onları horizontal pozisyona ittiği tahmin edilmiştir, fakat alt ve üst çene
gelişimi devam ederken, dil göreceli olarak küçük kalmakta ve inferiora doğru
çekilmektedir.
Bu
durumda
gözükmemektedir.Oblik
bası
pozisyondaki
unsuru
yapıların
olması
içerdiği
pek
mümkün
hyalüronidazın
giderek hidrate olması ve iç güçlerin vektörünü horizontal pozisyona doğru
çekmesi asıl mekanizma olarak kabul edilir.Bu yapıların birleşmesi ile
sekonder damak oluşmakta, sekonder damak aynı zamanda primer damak
ve nazal septum ile de birleşmektedir.(15,16)
Resim-10 Damak rafları (39)
20
Yarık Dudak
Unilateral yarık dudak, etkilenmiş tarafta maksiller kabarıklığın
intermaksiller segment ile birleşememesi sonucunda oluşmaktadır. Bazı
durumlarda ektoderm kısmen dejenere olmaz ve yarığı inkomplet hale
getiren bir bant dikkat çeker. Bu banda ‘’Simonart bandı’’adı verilir.(Şekil-11a)
Her iki lateral tarafta da maksiller kabarıklıkların intermaksiller
segment ile birleşememesi sonucunda bilateral dudak yarıkları oluşmaktadır.
Aynı kişideki yarıkların boyutları birbirinden farklı olabilir. Bilateral yarıklar
komplet ise intermaksiller segment oldukça hareketlidir ve anteriora doğru
uzanmıştır.(Şekil-11b)(15,16)
(A)
(B)
Resim-11 Yarık Dudak (38)
Yarık Damak
.
Yarık sadece uvulayı etkileyebileceği gibi tüm yumuşak ve sert damağı
da etkileyebilir. Maksiller kabarıklıktan mediale doğru uzanan uzantıların
(palatal shelves) kendi aralarında birleşememeleri sonucunda posterior
damak yarıkları oluşmakta, bunlara çoğu kez nazal septum ile birleşememe
de katılabilir. Uzantıların bir veya her ikisinin intermaksiller segmentteki
primer damak ile birleşimi gerçekleşmediği zaman ortaya çıkan duruma ise
‘’anterior damak yarığı’’ adı verilmektedir.(16)
21
Resim-12 Damak yarığı (37)
Yüz Bölgesi Yarıkları
1)Median Yarık Dudak
Medial nazal kabarıklıkların kaynaşmayarak intermaksiller segmenti
oluşturamadığı durumda ortaya çıkar. Nadir görülen bu durum, otozomal
resesif olarak geçiş gösteren ‘’Mohr sendromunun’’ karakteristik belirtisi
olarak da adlandırılır ve daha çok üst dudakla ilişkilidir.(17)
Median yarıklar iki ana sınıfta toplanmıştır. İlk sınıf dudaklarla ilişkili ve
göreceli olarak minör bir deformite sayılmaktadır. İkinci sınıf ise ciddi yüz
yarıklarını içermekte ve yarığa tüm frontonazal kabarıklığın agenezi eşlik
etmektedir. Tüm orta hattın yarığına siklopi, arinensefali veya hemisefali gibi
yaşamla bağdaşmayan patolojiler görülebilmektedir.(17)
Resim-13 Median üst dudak yarığı (34)
22
2)Oblik Nazo-Oküler Yarık
Medial nazal, lateral nazal ve maksiller kabarıklıkların birbirleriyle
birleşememeleri sonucunda meydana gelir.(18)
3)Oblik Medial Oro-Oküler Yarık
Maksiller kabarıklığın medial veya lateral nazal kabarıklık ile
birleşememesinden
oluşur.
Bu
durumda,
medial
ve
lateral
nazal
kabarıklıkların birbirleri ile birleşiminin tam olduğu görülmektedir.(18)
4)Oblik Lateral Oro-Oküler Yarık
Embriyolojik dönemdeki yüz coğrafyası ile bağdaşmayan ve çok nadir
görülen bir yarık türüdür. Yarık infraorbital foramenin lateralinden geçerek
tüm maksillayı kapsar ve alt orbital kenara ulaşır. Hiçbir embriyolojik sulkus
üzerinde
yer
almamaktadır
ve
dolayısı
ile
geçerli
olan
teorilerle
açıklanarnamaktadır. Bazı ciddi Treacher-Collins sendromu olgularında
görülen yüz deformitelerine benzemektedir.(18)
Resim-13 Oblik facial yarık (34)
23
5)Horizontal Yarık
Maksiller
ve
mandibuler
kabarıklıkların
birIeşememesinden
kaynaklanmaktadır ve yarığın derecesine göre oral komisürden tragus önüne
kadar uzanabilmektedir.(18)
Resim-14 Horizontal yarık(34)
2.5.DUDAK DAMAK YARIKLARININ SINIFLANDIRILMASI
Dudak damak yarıkları için bugüne kadar birçok sınıflandırma
kullanılmış
ancak
ideal
bir
sınıflandırma
hala
bulunamamıştır.
Sınıflandırmalar terminoloji karışıklığına neden olmadan, sözel iletişimde,
bilgi aktarımında ve tedavi plan aşamasında bizlere yardımcı olmalıdır. İdeal
bir sınıflandırma, anatomik ve embriyolojik gelişmeyi temel alan, yarığın
etkilediği yapılar (prolabium, premaksilla ve alveolleri, septum ve burun
yapılarındaki deformiteyi, velofaringeal işlev) hakkında bilgi veren kolay
anlaşılır, kapsamlı bir sınıflandırma olmalıdır. Bugüne kadar bir çok
sınıflandırma yapılmış ancak hala uluslar arası kabul gören bir sınıflandırma
bulunamamıştır. Bu şekil bozukluğu ile uğraşan her klinik, hasta ile ilgili
ayrıntılı bilgi ve belgelerle fotoğrafları hasta dosyasında bulundururken bilgi
aktarımında ve tanımlamada karışıklığına neden olmayan basit ve kolay bir
sınıflandırmayı
kullanmalıdır.Kullanılan
birkaç
sınıflandırmalara
örnek
verecek olursak; Veau, Kernahan-Stark, Davis&Ritchie, Fogh&Anderson
24
2.5.1.Veau’nun dudak damak sınıflandırması
Veau
yarıkları
bulundukları
bölgeye
göre
dört
ayrı
bölümde
inceler.Birinci sınıf yarığı sadece yumuşak damak bölgesiyle sınırlıdır ve
foremen palatinum majus’un arkasındaki yumuşak damak bölgesini ikiye
ayırır.(Şekil-15/I). İkinci sınıf yarık yumuşak damak ve orta hatta foramen
ınsizivum’a kadar olan bölgeyi ikiye ayıran kategoridir.(Şekil-15/II) Üçüncü
sınıfta yarık, tam ve unilateraldir. Arkada yumuşak damak kısımlarını, ortada
maxilla ve palatinal kemikleri orta hat üzerinde böler. Önde ise premaxilla
kemiğini tek taraflı olacak
maxilladan ayırır.(Şekil-15/III) Dördüncü sınıf
yarık, arkada yumuşak damak kısımlarını, ortada maxilla ve palatinal kemiği
orta hat üzerinde,önde ise premaxilla’yı her iki maxilla kemiğinden
ayırır.(Şekil-15/IV). Sınıf üç ve dörtte dudaklarda yarık sınırlarına dahildir.(19)
Resim-15 Veau’nun dudak damak sınıflandırması (36)
25
2.5.2.Kernahan-Stark’ın dudak damak yarıkları sınıflandırması
Kernahan-Stark
sınıflaması anatomik oluşumların mezodermal
penetrasyonlarına göre yapılmıştır. Bu sınıflamaya göre tek yarık çizgisi var
unilateral, çift yarık çizgisi var bilateral yarıktan bahsedilir. Yarığın ayrılmış
olduğu küçük segmente ‘’cleft segment’’ ya da ‘’ayrık bölüm’’ denir. Maxilla ve
premaxilla’nın bitişik olduğu bölüme ise ‘’noncleft segment’’ ya da ‘’birleşik
bölüm’’denir. Üç ana sınıfa ayrılır;(20)
1)Sınıf I:Premaxiller fissürler. Foramen insizivum’un önündeki yarıkları
kapsar.
a-Tek taraflı tam olmayan(Şekil-16a)
b-Tek taraflı tam(Şekil-16b)
c-Çift taraflı tam(Şekil-16c)(20)
2)Sınıf II:Veler fissürler. Yumuşak damaktan öne doğru ilerleyen yarıkları
içerir.
a-Tam(Şekil-16d)
b-Tam olmayan(Şekil-16e)(20)
3)Sınıf III:Labio-veler-maxiller fissürlerdir.Dudağı, premaxillayı, maxillaları,
palatinal kemiği ve yumuşak damağı kapsar.
a-Tek taraflı tam(Şekil-16f)
b-Çift taraflı tam(Şekil-16g)
c-Tek taraflı tam olmayan(Şekil-16h)(20)
26
Resim-16 Kernahan-Stark’ın yarık sınıflama tablosu (34)
2.5.3.Davis ve Ritchie’nin dudak damak yarıkları sınıflandırması
A-Grup 1:Dental ark intakttır. Dudağın yarığı tek taraflı sağda ya da solda ,
tam ya da tam olmayan şekildedir. Bu gruba ‘’prealveoler yarık’’ denir.
(Şekil-17)(20)
B-Grup 2 :Sert veya yumuşak damağın ya da her ikisinin birdenve uvulanın
yarığı mevcuttur. Dental ark intakttır. Bu grup yarık damaktaki uzantısı ve
ilgilendirdiği damak miktarına göre tanımlanır ve ‘’postalveoler yarık’’
denir.(Şekil-17)(20)
C-Grup3 :Dudak, alveoler uzantı, sert damak, yumuşak damak ve uvulada
yarık mevcuttur.(Şekil-17) Bu yarıklar bulunduklara yere göre tanımlanır;
1)Sağ ve sol dudak, damağın unilateral yarığı.Tanımlaması yarığın olduğu
tarafa göredir.
2)Nadir olarak görülen tam median yarık
3)Damak ve dudak bilateral tam yarığı(20)
27
Resim-17 Davis ve Ritchie’nin yarık sınıflama tablosu(34)
Dudak damak yarıklarının sınıflandırılmasın Kernahan tarafından
yapılan striped-y şemasından da yararlanılır.Yarık defektleri Y’nin hangi
bölgesinde ise o bölgenin numarasıyla değerlendirilir. Y’nin üst kolları
dudağa, alveoler ve insiziv foremene kadar olan anterior foramene denk
gelir.Uzun kol ise sert ve yumuşak damağı temsil eder.(Şekil-18)(18,20)
Resim-18 Kernahan’ın Y şerit sınıflaması(35)
28
2.6. DUDAK DAMAK YARIKLARININ KOMPLİKASYONLARI
Dudak damak yarıklı hastalarda estetik, fonetik, beslenme ve işitme
konusunda bir çok komplikasyon oluşur.
2.6.1.Estetik komplikasyonlar
Damak yarığının estetik etkisi dudağında yarık olayına katılıp
katılmamasına bağlıdır.
-Dudak yarığı var ise ; Yarık dudak genelde alveol segmentide içine alır.
Çoğu durumlarda ise 2. Üst keser diş (lateral) cuneiform (çivi şeklinde) ya da
oluşmamıştır. Yarık dudak operasyonunun herhangi bir tıbbi kontrendikasyon
yoksa
2.-3. Aylar arasında yapılması en uygun zamandır. Cerrahiden
sonraki günlerde fonksiyonel ve estetik yönden olumlu bir üst dudak elde
edilir. Operasyon sonrası gergin bir dudak oluşur ve 2. keser dişte ise kişinin
kapanışı Class III anomalisi tarzına yani tersine kapanışa dönüşür. Böyle bir
durumda ortodontik tedavi kaçınılmazdır. Bu da alt dişlerin nötral okluzyona
getirilmesiyle olur.(21)
-Yalnız Sert Damak Yarık İse ; Gotik (yüksek ve dar) damak bu olgularda
sıklıkla karşımıza çıkar. Yarık sert damağın cerrahi müdahalesi sonrasında
maksillada öne ve yanlara doğru yara iyileşmesine bağlı olarak büyümede
sapmalar oluşur. Ortodontik tedavi arktaki düzensizlikleri azaltıp ark içinde
oluşan boşlukların kapanmasını sağlayacaktır. Modern cerrahi yöntemlerin
gelişmesiyle çenelerin büyümesinde meydana gelen bozulmalar azalmıştır.
Ama yine de yerinde bir ortodontik tedavi yapılmazsa maksilla’da ileri
derecede bir deformasyon olur.(21)
Dudak restorasyonunun kötü yapılmış olması sonucu sert ve
hareketsiz bir dudak oluşur. Kontraksiyona uğramış ve dental arklarda
deformiteler olan vakalarda protetik tedavi uygulanabilir. Ortodontik tedavinin
endikasyonununda daha büyük yaşta olan hastaların arkların da deformite ve
kontraksiyona bağlı dental arklarındaki diş eksiklikleri yapay dişlerle normal
29
durumlarına getirilebilir. Bazı vakalarda üst dudak operasyon sonrasında çok
gergin bir hal alır ve ön dişlerin alveol krete yerleştirilmesi imkansız olur.
Böyle bir durumda dudaktaki gerginlik öncelikle cerrahi müdale ile azaltılır ve
sonra aparey uygulanır.(21)
2.6.2.Beslenme komplikasyonları:
Beslenme problemi, dudak damak yarıklı bebeğin ilk karşılaştığı en
önemli problemdir. Yetersiz beslenme bebeğin gelişimini ciddi ölçüde
etkilemekte, hatta cerrahi uygulama için gerekli kiloya ulaşabilmesi bile
problem olmaktadır. Bunun yanında yarık damağın bebek üzerindeki bir diğer
etkisi de üst solunum yollarının sürekli gıda aspirasyonu ile irrite edilmesi
nedeni ile bebeğin üst solunum yolu enfeksiyonlarına karşı daha yatkın hale
gelmesidir.(15)
Erken dönemde hazırlanan beslenme apareyi ağız ve burun
boşluğunu birbirinden ayırarak emme işleminin normal olarak devamlılığını
sağlar.
Orofasiyal
gelişimi
stimüle
ederek
normal
dil
konumu
ve
fonksiyonlarının yerleşmesine yardımcı olur. Dil fonksiyonlarını düzenlemesi
sesin oronazal rezonansını sağlar ve konuşmanın düzgün şekillenmesine
yardımcı olur. Geniş damak yarığı varlığında görülebilcek olan nazal septum
deviasyonu engellenir. Ayrıca müköz sekresyon ve sıvılarının östaki tübü
bölgesine kaçmasını engelleyerek kulak enfeksiyonlarının oluşumunu
engeller. Damak çıkıntılarının gelişimini stimüle ederek, maksiller segmentleri
genişleterek veya kollaps olmalarını önleyerek operasyonun başarısına
katkıda bulunur. Ortodontik tedavinin uygulanablirliği İleri yaşlarda daha basit
hale gelir. (Şekil-19)(15)
30
Şekil-19 Beslenme plağı(22)
Dudak damak yarıklı hastalarda beslenme önerileri:

Bebekler beslenme sırasında fazla miktarda hava yutarlar bu nedenle
beslenme sonrası gaz çıkartılmasına özen gösterilmeli.

Çok büyük defektleri olan bebeklerde ameliyat beklenirken maksiler
protezlerden yararlınlabilir.

‘’Bebek beslenme sırasında yatayla 45 derece açı yapacak şekilde
tutulmalı ve yutma işlemine yerçekiminin yardımı sağlanmalıdır’’ diyen
çalışmaların yanı sıra ‘’60-90 derece açıyla oturur pozisyonda
tutulması gerekir’’ diyen çalışmalar da mevcuttur. Amaç nazal
regürjitasyon ve aspirasyon riskini azaltmaktır. Bu sayede bebeklerde
görülen otitis media problemi azaltılmış olur.
31

30 dk.dan uzun sürmeyecek şekilde küçük boyuttaki besin ile ve sık
beslenmelidir.

Beslenme sonrası bebeğe kaşık ile, önceden kaynatılmış ve
soğutulmuş, su verilerek yarık bölgesinin temizliği sağlanmalıdır.(22)
2.6.3.Fonetik komplikasyolar
Normalde konuşma; akciğerden çıkan havanın vokal kordlardan
geçerek ağız boşluğuna dolmasını takiben dil, dudaklar, alt çene ve yumuşak
damağın koordineli şekilde çalışması ile oluşur. Normal konuşma için
yumuşak damak özellikle önemlidir. Konuşma sırasında yumuşak damak
yükselerek burundan hava kaçmasını engeller.(23)
Pürüzsüz konuşma için orofarenksten nazofarenkse hava geçişi
kontrollü olmalıdır. Sert damak ağız ve burun boşluklarını ayırır. Yumuşak
damak ise orofarenks ile nazofarenks arasındaki hava geçişini kontrol eder.
Bu durum “velofarangeal mekanizma” olarak bilinir. DDY’li çocuklarda sert
damağın fonksiyon yetersizlği nedeniyle bu mekanizma hasar görmüstür.
Sessiz harflerin çoğu oral kavitenin ön bölümünde oluşur dolayısıyla bu
bölgedeki dişlenmede oluşan anomaliler ve diş kayıpları konuşmayı olumsuz
etkiler. Aynı zamanda orta kulak iltihabı sonucu oluşan işitme kaybı
konuşmayı da olumsuz etkiler.(23)
2.6.4.İşitme komplikasyonları
DDY’li çocuklar orta kulak enfeksiyonlarına bağlı iletim tipi işitme kaybı
riski altındadırlar.
Orta kulak; lateralde timpan membranı, mediyalde osseoz labirent,
superiorda kranial fossa, inferiorda kafa kaidesi, önde temporomandibular
eklem, arkada mastoid hava sistemi ile çevrili bir boşluktur. Bu boşluk östaki
borusu ile farenksin posterioruna açılır. Levator veli palatini ve tensor veli
32
palatini kasları östaki borusunun üstü ile yumuşak damak arasında uzanır.
Damak yarığı olan hastalarda, damak kaslarının bütünlüğünün bozuk
olmasına bağlı, östaki borusunun nazofarangeal kısmı açılamaz. Orta kulak,
drenajı olmayan kapalı bir bosluk haline gelir ve seröz otit gelisir. Orta
kulaktaki effüzyona bakteriler de katılırsa akut otitis media meydana gelir.
Otitis media iletisim tipi isitme kaybına yol açar isitme kaybının siddetli olması
konusmayı da daha güç hale getirir.(23)
3.DUDAK DAMAK YARIKLARININ PROTETİK REHABİLİTASYONU
Dudak damak yarıklı hastalarda cerrahi yöntemler önceliklidir.Çünkü
yarıkların hastanın kendi dokuları ile onarılması daha uygundur.Yapılacak
konservatif
bir
doku
manipülasyonu
cerrahinin
olumsuz
etkilerini
azaltır.Bunun yanı sıra ortodontik destek ile normale yakın bir büyüme ve
gelişim sağlanabilir.Cerrahi tedavi kontrendike, yetersiz yada başarısız ise
protetik rehabilitasyon endikedir.Aşırı doku kayıplı olgularda protez, cerrahiye
göre daha başarılıdır.Protetik tedavi reversibldır.
Palatopharyngeal bölgedeki hasarın protetik tedavisinin sağlanması,
protezin tasarımı, uygulanması ve modifikasyonlarının belirlenmesi için
günümüzde
videofloroskopi
ve
vidoenasoendoskopi
yöntemleri
kullanılmaktadır. Bu iki yöntemdede de radyasyon olmadığından sıklıkla
kullanılabilir ve hekim, fonksiyonları değerlendirirken istediği kadar zaman
harcayabilir. Videofloroskopi ile, yumuşak damağın elevasyonu, konuşma
örneklerine göre hareketleri, palatopharyngeal yetersizliğin lineer boyutu,
lateral pharyngeal duvarın medial hareketleri ile yumuşak damağın posterior
pharyngeal
duvarla
teması
izlenebilir.
Videonasoendoskopi
ile
de
floroskopide olduğu gibi palatopharyngeal kısım izlenir. Avantajı, oral
endoskopinin aksine konuşma sırasında oral yapılar ile temas etmemesidir.
Yarık damak gibi konuşmanın özellikle sorun oluşturduğu durumlarda protez
tasarımının detaylarından önce bir konuşma uzmanı ile konsültasyon
yapılmalıdır. Protez tasarımı ile konuşma fonksiyonu arasındaki ilişkinin
33
anlaşılması için en iyi yol, konuşma seslerinin artikülasyonu ile ilgili genel
prensiplerin akılda tutulmasıdır. Ünlü harflerin oluşturulması vokal yoldaki
(larynx, pharynx ve bukkal kavite) belirli vokal rezonans şekillerine
bağlıdır.(24)
3.1.PROTETİK TEDAVİNİN ENDİKASYONLARI
Protetik tedavinin endikasyonları iki şekilde ele alınabilir.Bunlar :
A. Ameliyat edilemeyen vakalar
B. Cerrahi başarısızlıklar
A) Ameliyat edilemeyen vakalar
- Şahsın yaşına
- Yarığın genişliğine göre karar verilir.
20 yaşından sonra kaslar önemli oranda modifiye olmuşlardır.
Genellikle faringo-stafilin kaslar henüz iyi durumdadırlar ve bunları görmek
mümkündür. Fakat iç peristo-stafilin kaslar çok küçük kalmışlardır ve dikişten
sonra tekrar kaldırıcı rollerini yapmaya elverişli değildirler. Veau, bir damak
yarığını ameliyat etmek için en uygun yaşın 9-18 ay arası olduğunu
söylemektedir. Yarığın çok geniş olduğu hallerde de, çocuk ameliyat
edilemez. Ameliyata kontrendikasyon teşkil eden bu genişlik yumuşak damak
hizasındaki değil, sert damak laminaları arası genişliktir. Yumuşak damak
hizasındaki genişlik istenildiği kadar kapatılabilir, çünkü kaslar elastiktir. Sert
damak hizasında durum tamamen aynı değildir, kemik ve mukoza vardır.(21)
B) Cerrahi başarısızlıklar
Başarısız olan ameliyatlar ya da ameliyat başarılı olmuş ama yumuşak
damağı kısa kalmış olanlardan söz edebiliriz. Veau ve Ruppe, bu gruba sert
34
damağı kapanmış ama, yumuşak damaktaki dikişleri tekrar açılmış olanları
da sokmaktadır.
Ameliyat edilmemiş hastaya protetik aparey uygulaması tercih edilir.
Ameliyatlı vakalarda doku skatrizasyonları nedeniyle ağız boşluğu bir hayli
küçülür. Damak plağı ile tavan daha da alçalmış olacaktır ve ağız boşluğu
daha küçülerek dil hareket sahası kısıtlanacaktır. Sonuçta yarık dudağın
cerrahi yolla onarımı tartışmasız olarak kabul edilmekle birlikte damak
yarıklarının cerrahi onarımında tartışmaya neden olan olgu ise maxiller
kollapstır. Son araştırmalar maksiller kollaps’ın cerrahi girişimin maksiller
büyüme
merkezleri
üzerine
olan
etkisi
sonucu
ortaya
çıkmadığını
göstermiştir. Maksillada yapı değişikliği temel olarak şu faktörlerden
kaynaklanır:
Onarılmış yarık dudağın büzme kuvveti
Yarığa komşu alveol gelişiminde eksiklik
Yarık tarafta nazal septum va konakların göreceli konturları.
Eğer kollaps halindeki segmentler erken yaşta ortodontik tedavi ile repoze
edilirse yarık maksilla’da normale daha yakın bir büyüme ve gelişim
sağlanabilir. Konservatif ve dikkatli bir doku manipülasyonu ile yarık damak
cerrahisinin
gelişen
maksilla
üzerindeki
etkileri
en
aza
indirilebilir.
Klinisyenlerin çoğu yarık damağı “yabancı cisimler” yerine hastanın kendi
dokuları ile onarmanın tercih edilmesi gerektiğini söylemektedirler. Eğer
protetik girişimden daha başarılı, hatta aynı kalitede sonuç alma olasılığa
varsa bu gerçekten de istenir. Ancak cerrahi girişim olanakları her zaman
protetik girişim olanakları kadar olmamaktadır. Ayrıca protetik girişimlerin
cerrahi metodlara oranla her zaman reversibl olma gibi önemli üstünlükleri de
vardır.
Bu
nedenlerle
protetik
fissür
etmektedir.(21)
35
sağaltımının
ağırlığı
devam
İnoperable ya da kısa bir yumuşak damak
gösteren olgularda
protezleme zamanı oldukça önemlidir. Lemerle ve Carbeil’ e göre yeterli
retansiyonun sağlanabilmesi için 6 yaş dişlerinin sürmesinin beklenmesi
gerekmektedir. Tutuculuk yeterli olacaksa protezleme için erken sayılacak bir
yaş yoktur. Ancak obtüratör hacminin ayarlanması ve apareyin büyüme ve
gelişimi bozmaması açısından aylık kontroller ve apareyin altı ayda bir
yenilenmesi gerekmektedir. CH. Ruppe’ye göre ise en uygun yaş 13’tür.
Aparey hangi yaşta uygulanırsa uygulansın 18 yaşına dek periyodik kontrolü
ve belli aralarla değiştirilmesi gerekir. Erken yapılan protez çocuğu patolojik
yutkunma, çiğneme ve konuşmadaki kötü alışkanlıklardan korur.
Özetleyecek olursak ;
a- Doku eksikliği bulunan geniş yumuşak damak yarıkları
b- Yumuşak damak ve pharynx’in nöromuskuler yetersizliği
c- Cerrahi işlemin ileri yaşlarda uygulanamadığı vakalar veya cerrahi
işlemin başarısızlıkla sonuçlandığı vakalar gibi durumlarada protetik tedaviyi
uygularız.(24)
Protetik tedavinin kontraendike olduğu durumlara bakacak olursak ;
a- Cerrahi rekonstrüksiyonun mümkün olduğu vakalar
b- Mental yetersizliği olan hastalar
c- Uyum bozukluğu gösteren hastalar
d- Kontrol edilemeyen çürük aktivitesi olan hastalarda protetik tedaviyi
uygulayamayız.(24)
36
3.2.PROTETİK APAREY SEÇİMİ VE ZAMANLAMASI
Eski yaklaşımlara göre yaş önemli bir belirteçti.Ruppe’ye göre protetik
tedavi için en uygun yaş 13’tür. Lemerle&Cerbeil’e göre ise altı numaralı dişin
sürmesi
beklenmeliydi. Artık günümüzde ise bu yaklaşımlar geçerliliğini
yitirmiştir. Yeterli tutuculuk sağlanabiliyorsa erken sayılabilecek bir yaş
yoktur. Erken protetik tedavi hastayı, hatalı çiğneme, yutkunma ve konuşma
paternlerinden korur. Aylık kontroller yapılması zorunludur. Bu kontrollerde
amaç obturatör hacminin ayarlanmasıdır. Obturatör 18 yaşına kadar her 6
ayda bir büyüme ve gelişimi etkilememesi için değiştirilmelidir.
3.3.OBTURATÖRÜN SAHİP OLMASI GEREKEN ÖZELLİKLERİ
Obturatör, hastanın oral ve fasial dengesi,çiğneme fonksiyonu ve
konuşması ile ilişkili olarak tasarımlanmalıdır. Maksiller kısmın tasarımında
bölümlü ve tam protezle ile ilgili bilgiler kullanılmalıdır. Yumuşak damak
defektli hastalarda varolan dişlerin durumu ve çevre yumuşak ve sert dokular
çok önemlidir. Düzensiz tasarım, sert ve yumuşak dokuların zarar görmesi ile
sonuçlanır, dahası protetik tedaviyi güçleştirir. Obturatör, destek dişlere zarar
vermemeli, oral mukozada patolojik değişikliklere neden olmamalı ve oral
hijyeni
güçleştirmemelidir.Yumuşak
damak
obturatörünün
diğer
restorasyonlardan daha fazla retansiyon ve desteğe sahip olması gereklidir.
Yetişkin hastalarda destek dişlerin kronlanması ve splintlenmesi, protezin
retansiyon ve desteğini artırabilir ve destek dişlerin ömrünü uzatabilir. Ağız
hazırlıkları, final ölçüden önce tamamlanmalıdır. Çocuklarda maksilla lateral
ve vertikal gelişimi tamamlanmamışsa ve süt ve daimi dişlerin sürmesi
belirginse, ağız hazırlıklarının dikkatlice yapılması gerekir. Obturatörün ağırlık
ve boyutu minimal tutulmalıdır. Kullanılan materyalin tamiri, beslemesi ve
aşındırılması kolay olmalıdır.(25)
Protezin pharyngeal kısmı yutkunma ve konuşma sırasındaki lateral ve
posterior pharyngeal duvar kas aktiviteleri ya da dil hareketleri ile
çakışmamalıdır. Faringeal parçanın superior kısmı, nasal sekresyon
37
birikimlerini elimine etmek için eğimlendirilmeli, inferior kısmı da, dil
hareketlerini kısıtlamamak için hafif iç bükey olmalıdır.
Bulb kısmı, posterior ve lateral pharyngeal duvar aktivitesinin en fazla
olduğu bölgede konumlandırılmalıdır, çünkü ses kalitesi en iyi, bulb bu
konumda iken değerlendirilebilir. Bulbun inferior, superior boyutu ve ağırlığı,
nasal rezonans üzerinde belirgin etki oluşturmadan azaltılmalıdır. Bulb,
posterior ve lateral pharyngeal duvar aktivitesi bulunmadığı zaman ya da
bulbun gözle izlenmesi uzun yumuşak damak nedeni ile mümkün
olmadığında
palatal
düzlemin
yukarısına
ya
da
düzlem
seviyesine
yerleştirilmelidir.Bazı yazarlara göre atlasın anterior tüberkülü, kişiye göre
farklılık gösterir ve palatopharyngeal yapıların konumları, hasta başını
hareket ettirdikçe tüberkülle ilgili olarak değişir. Bu yüzden burasının, bulbun
konumlandırılması
için
referans
noktası
olarak
kullanılamayacağı
belirtilmektedir.(25,26)
4.FİSSÜR OBTURATÖRLERİ
Yarık damak anomalileri protetik tedavi açısından üç grupta
değerlendirilir. Bunlar, yumuşak damağın yarık olduğu olgular, delik olduğu
olgular, kısa ve sert olduğu olgulardır. Velofaringeal yetmezlikte kullanılan
protetik apareyler fissür obtüratörleridir. Beş tip fissür obtüratörü vardır. Bu
apareyler, menteşeli yapay yumuşak damak, açık yumuşak damak
obtüratörü (suersen), intakt yumuşak damak obtüratörü,metal obtüratör ve
damak yükseltici protezlerdir.
4.1FONKSİYONEL OBTURATÖRLER
Yumaşak damağın yarık, kısa yada redivizyon operasyonlarından
sonra perfore olarak kaldığı zamanlarda fonksiyonunu yerine getiremeyen
yumuşak damağın fonksiyonunu geri kazandırmak için kullanılır.
Obtüratörün farinksteki konumu çok önemlidir. Orofarinksteki alçak bir
konum dilin aktivite alanına karışır. Nazofarinksteki yüksek bir konum ise
38
obturasyon etkinliğini azaltabilir ve apareyin hacmi ile ağırlığını artırmaktan
başka işe yaramaz. Ağırlık, hallow bulb çalışılarak azaltılabilecek olmakla
birlikte Mazaheri ve Millard’ın belirttiklerine göre obtüratörün konumu doğru
ve hassas bir şekilde seçilebilirse obtüratörlerin yan kenarları çok geniş ve
dolayısıyla obtüratör fazla hacimli olmak zorunda değildir. Optimal obtüratör
lokalizasyonuna rehberlik eden noktalar ATLASIN ÖN TÜBERKÜLÜ ile
lateral ve posterior faringeal yapıların sergilediği en yüksek kas aktivite
düzeyidir. Normal erişkinlerin % 90’ında ikinci nokta birinciden daha
yüksektedir. Yarık damak prostodontisini konu alan eski literatürlerde
obtürasyon düzeyinin atlasın ön tüberkülü hizasında olması gerektiği
belirtilmekte
ve
passavant
tümseğinin
önemi
anlatılmaktadır.
Ancak
elimizdeki son bulgular obtürasyon etkinliğini sağlayan en yüksek kas
aktivasyon düzeyinin atlas ön tüberkülünden daha yüksekte olduğunu ve
passavant tümseğinin birinci derecede önemli olmadığını işaret etmiştir.(21)
4.1.1.MENTEŞELİ YAPAY YUMUŞAK DAMAK(RUPPE&CHASTEL)
Günümüzde uygulanmayan bir protez türüdür. “Farinks uzantısız
hareketli aparey”olarakta bilinmektedir. Yumuşak damak kalıntıları yani
“stump”’ların üzerine oturur. Stump’ların hareketine engel olmaz. Faringeal
kısmı maksiller kaideye menteşe yardımı ile bağlanan hareketli bir
obturatördür. Cerrahi işlem uygulanmamış hastalarda, genişliği az olan
damak yarıklarında, pharynx kasları kuvvetli ve belirgin hastalarda endikedir.
Damak yarığının genişliği 15-17 mm.den fazlaysa ya da kasların kasılma
yeteneği yoksa tedavide başarı sağlanamaz. Aşağı ve geriye eğimli olan bu
obturatör, dil kökü ile yumuşak damağın arasına yerleştirilir ve bu yapıların
hareketlerine katılır. Palatopharyngeal kasların kasılması ile aşağı hareket
eden suni yumuşak damak, pharyngeal kısım ile maksiller kaide üzerindeki
kauçuk bant ya da madeni zembereklerin çekmesiyle normal halini alır.
Yükselme ve alçalma işlemleri dengeli olmalıdır. Kaide plağı ile pharyngeal
parça arasına gerilen kauçuk halkalar, madeni zembereklere tercih edilirler.
39
Hasta, kauçuk halkaların uzunluğunu ve sayısını, kaldırma ve indirme
kuvvetleri arasında denge hissedene kadar ayarlayabilir.(24)
Yumuşak damak defektinin kapanması, suni yumuşak damağın yarık
kenarlarından 5 mm. taşarak hareketli kasların üzerine oturtulması ile olur.
Kaide plağı bilinen tekniklerle hazırlanır, ancak pharyngeal kısmın birleşmesi
için arka kenarın orta kısmı 2 cm.lik düz bir çizgi şeklinde olmalıdır.
Pharyngeal kısmın ölçüsünü alırken damak plağının arka kenarına eklenen,
geriye ve aşağıya doğru yönlendirilmiş 30-35 mm’lik mum plak yardımı ile
alınır. Ağıza konan yumuşatılmış tabaka mum, defekte adapte olması ve 510 mm. genişlikte örtmesi gerekir. Yumuşak damak dokuları esnekse, bu
tabaka mum yutkunma sırasında dil tarafından geriye doğru itilir ve suni
yumuşak damak şekillenmiş olur.(24,27)
Yumuşak damak dokuları sertse, mum, defekt boyunca oluk şeklinde
uzanır. Tabaka mumun bu belirgin deformasyonu, dokuların esneme
yeteneğinin olmadığı ve obturatör yapımının gereksiz olduğunu gösterir. Eğer
ölçünün uygun olduğuna karar verilirse fazlalıkları alındıktan sonra , mum
akriliğe dönüştürülür. Menteşe kısmı: Menteşe, damak plağındaki 3 halka ile
aynı seviyede 2 küçük tüpten oluşur. Bir çelik tel tüplerin içinden geçerek 2
parçayı birbirine bağlar. Sonra kauçukları sabitlemek için kaide plağı
ilepharyngeal kısmın nasal yüzeylerine madeni halkalar yerleştirilir. Bunlara
da, hareketi sağlayacak lastik halkalar takılır(24)
Palatopharyngeal kasların fonksiyon sırasındaki ve istirahatteki
boyutları farklılık gösterdiğinden, menteşe ile sağlanan palatopharyngeal
kapanış etkili değildir ve sıklıkla da tatmin edici olmaz.
40
Şekil-20 Menteşeli Yapay Yumuşak Damak(34)
4.1.2.AÇIK YUMUŞAK DAMAK OBTURATÖRÜ(SUERSEN)
Açık yumuşak damak, uvulanın olmadığı, en arkadan sert damağa dek
uzanan anatomik eksiklik. Bu durumda stumplar yeterince kasılamaz ve
farinks arka duvarına temas edemez. Nasopharynxi oropharynxten ayıran
Suersen obturatörü yataydır. Bu obturatör, yumuşak damak bölümleri kısa
olduğunda,
pharynx
posterior
duvarı ile
temas edemediğinde,
orta
genişlikteki damak yarıklarında ve pharynx kasları kasılabildiğinde endikedir.
Kaide
plağının
arkasında,
yarığın
ortasında
yatay
olarak
ilerler.
Palatopharyngeal kasların fonksiyon görmedikleri durumlarda bu obturatörün
uygulanması kontrendikedir. Suersen obturatörü yapılacak olan hastalardan
önce palatal kısmı mum ile uzatılan prefabrik kaşıkla ve irreversible ölçü
maddesi ile ölçü alınır. Bu ölçüyle elde edilen modelle, diagnostik işlemler,
kaşık hazırlanması ve hastaya döküm protez yapılacaksa bunun için
planlama yapılır. Hazırlanan kişisel kaşık ile orta akışkanlıkta silikon esaslı
ölçü maddesi kullanılarak fonksiyonel ölçü elde edilir. Eğer obturatörün
maksiller kısmı akrilik rezinden yapılacaksa, defektin ölçüsünü alırken
kullanılacak maddeye dayanak oluşturması için
1,5 mm. çapındaki
paslanmaz çelikten yarım halka şeklindeki madeni halka, kaide plağı ile
birleştirilir. Eğer hasta daha önceden akrilik bölümlü protez kullanıyorsa, bu
tel var olan proteze eklenebilir. Ancak çeliğin defekt bölgesinde uyumlanması
güç olduğundan 1,5 mm. çapındaki bakır tel veya kurşun telden
41
faydalanılabilir. Bu teller, 2 parça şeklinde birbirine paralel olarak kaideye
tutturulup pharynx bölgesinde birleştirilirler. Hasta ‘ah’ dediğinde bu tellerin
lateral ve posterior pharyngeal duvarlarla temas etmemesi, dokularla
arasında 1 mm. mesafe bulunması gerekir.(24) Ağızda şekillendirildikten
sonra dokulara temas ettirmeden ağızdan çıkarılır. Laboratuarda kaide ve
tellere alçı dökülerek model elde edilir. Tellerin sertleşen alçı üzerinde
bıraktığı iz içine çelik tel ajuste edilir ve kaide ile birleştirilir. Bu uzantı akrilik
rezinden de yapılabilir. Yine baş ve boyun hareketleri sırasında pharynx arka
ve yan duvarlarına temas etmemelidir. Ölçü için 70-80 derecelik suda
yumuşatılan gutta veya ölçü mumu gibi termoplastik materyaller, üzerinde
çentikle retansiyon oluşturulan çelik tel ya da akrilik uzantı üzerine konur.
Obturatör ölçüsü, pharynx’in kasılma halindeki ölçüsü olmalıdır. Obturatör,
ağızda yerleştirildikten sonra hastadan yutkunması, başını öne arkaya
hareket ettirmesi ve A,E gibi harfleri yüksek sesle söylemesi istenir. Bu
hareketler, kalan palatopharyngeal kas yapısını aktive eder ve ölçü
maddesini
biçimlendirir.
Doku
ile
temas
etmeyen
parlak
kısımlara
termoplastik ölçü maddesi ilave edilir. Her eksiltme ve ilave işleminden sonra
hastaya aynı hareketler yaptırılır. Hasta, obturatörü bu şekilde 2-3 hafta
süreyle kullanır. Bu deneme evresinden sonra, termoplastik madde, akriliğe
çevrilir. Fonksiyonel ölçünün elde edilmesinde termoplastik ölçü maddesi
yerine doku düzenleyici de kullanılabilir. Kaide plağına eklenen akrilik rezin
dayanağın üzerine doku düzenleyici eklenerek yumuşak damak ile
pharyngeal kısmın fonksiyonel ölçüsü alınır. Obturatörün tam olarak
fonksiyon gördüğü anlaşıldıktan sonra, akrilik rezine çevrilir. Yumuşak damak
obturatörü, metal destekli parsiyel protez ile birlikte yapılacaksa, kroşe
planlamasında, obturatör uzantısı ile oluşan uzun kaldıraç kolu dikkate
alınmalıdır.
Multiple
okluzal
tırnaklar,
obturatörün
aşağı
doğru
yer
değiştirmesine karşı direnç gösterecek ve protezin stabilitesini artıracaktır.
Retantif kolları distal undercutlara yerleştirilen birçok tutucu destek dişlere
gelen stresi minimalize edecektir. Pelotun metal destekli parsiyel proteze
tutunması için palatinal kısımda tel halka veya tutucu ağ içermesi gerekir.
Ağız ısısında şekillenen termoplastik madde, bu kısma eklenir ve hastaya
42
daha önceden anlatılan hareketler yaptırılır. Bulbun ağız boşluğuna bakan
yüzeyi iç bükey olmalıdır. Nasal sekresyonların orapharynx’e geçişini
kolaylaştırmak için üst yüzey dış bükey ve parlatılmış olmalıdır. Hijyen ve
sekresyonların geçişi için lateral sınırları da iyice parlatılmalıdır. Bitim
işleminden sonra, aşırı uzun bölgeleri belirlemek için basınç işaretleyici patlar
kullanılır. Hasta, basınç ya da ağrıdan şikayetçi ise, obturatör, buna uygun
olarak aşındırılmalıdır. Eğer hiponasal konuşma belirginse, obturatörün
posterolateral boyutları makul ölçüde aşındırılmalıdır.(24,28)
Şekil-21 Suersen obturatörü(34)
4.1.3.İNTAKT YUMUŞAK DAMAK OBTÜRATÖRÜ(SCHİLTSKY)
İntakt yumuşak damak, yarıksız olmakla birlikte kısa ve velofaringeal
kapatmayı sağlayamayan (Veau’ya göre “kötü”) yumuşak damak olarak
adlandırılmaktadır. Cerrahi olarak kapatılmış yumuşak damak fissürlerinde ve
yumuşak damağın kısa olduğu bu olgularda ve yumuşak damak fonksiyona
43
geçtiğinde farinks duvarına temas edemez. Kasılmış hâldeki yumuşak
damağın arka kenarı ile farinks ön duvarı arasında bir boşluk kalır. Bu
boşluğun kapatılması için intakt yumuşak damak obtüratörü (schıltsky)
tasarlanır. Hareketli dokular ile ilişkisinden dolayı fonksiyonel tipte bir
obtüratördür. Obtüratör, metalik bir bar ile palatinal plağa bağlıdır. Palatinal
plaktan distale doğru uzanan bar, yumuşak damağı geçtikten sonra dik
olarak rinofarinkse doğru yükselir. Barın rinofarinksteki ucu obtüratörü taşır.
Kısa olan yumuşak damak fonksiyon sırasında yükselerek obtüratöre temas
eder ve oronazal geçidin tıkanmasını sağlar. Bu aralığın protetik olarak
kapatılabilmesi obtüratörün alt yüzünü yükseltebilecek hareketli bir yumuşak
damağın varlığına bağlıdır.(27)
Schitsky obturatörünün pharyngeal uzantısı, Suersen obturatöründen
daha uzun kaldıraç kolu oluşturduğundan, daha sağlam olmalıdır. Faringeal
uzantının oluşturulmasında, bölümlü protezlerde kullanılan lingual bara
benzer, paslanmaz, oval çelik telden faydalanılır. Bu telin kenarları yumuşak
damak mukozasını irrite etmeyeçek şekilde yuvarlaklaştırılmalı, kalınlığı da
dil hareketlerine engel olmamalıdır. Bu teli, hasta ağızında uygulamak güç
olduğundan Suersen obturatöründe olduğu gibi önce bakır veya kurşun tel
uygulanır, laboratuvarda modeli elde edilerek yerine çelik bar konulur. Kurşun
telin bir ucu kaide plağı ile birleştirilir. Ağıza yerleştirildiğinde, aşağı
konumdaki
yumuşak
damağın
kenarlarına
ve
ön
yüzüne
hafifçe
dokunmalıdır. Yumuşak damak yukarı kalktığında bu telden çok uzaklaşır.
Arkaya doğru uzatılan telin ucu, posterior pharyngeal duvar ile yukarı
konumdaki yumuşak damak arasındaki mesafenin yarısında kalaçak şekilde
kesilir. Laboratuvarda kaide plağı ile kurşun tel, alçı üzerine yerleştirilir. Alçı
şertleştirildikten sonra, paslanmaz çelik tel, kurşun telin yerine uyumlanır.
Sonra ucu, 1 cm. çapında bir halka meydana getirecek şekilde yukarı ve
geriye doğru uzatılır. Bu halkanın üst ucu, damak plağının üst yüzünden
geçen yatay hattın biraz üstünde bulunmalıdır. Ağıza yerleştirildiğinde bu
kavisli tel, yumuşak damağa basınç uygulamıyorsa, pharynx uzantısı yukarı
kalkmış yumuşak damak ile posterior pharyngeal duvar arasında tam ortada
bulunuyorsa, yutkunma fonasyon ve baş hareketlerine engel olmaz.
44
Obturatörü ağızdan çıkarırken, pharyngeal kısmın, yumuşak damak ve dille
temas edip deforme olmamasına dikkat edilmelidir. Pharyngeal kısmın
ölçüsünü alrken, Suerse obturatörü için anlatılan şekilde termoplastik ölçü
maddesi
kullanılır.
Faringeal
uzantıyı
yumuşak
damağın
arkasına
yerleştirmek, yarık damaktan geçirmekten daha zordur. Yumuşak damağın
yükselmesi için hastanın A,E harflerini kuvvetlice söylemesi gerekir.
Faringeal uzantı solunumu engelleyeceğinden burun boşlukları tabanına
kadar yükselmemelidir. 1-2 aylık deneme sürecinde, fonetik eğitimle birlikte
kaslar ölçü maddesi üzerinde yeni izler oluşturur. Deneme devresinden sonra
termoplastik materyal, akriliğe çevrilir.(27,24)
Resim-22 İntakt Yumuşak Damak Obtüratörü(34)
4.2.STATİK OBTURATÖRLER(Froschaal-Chalıt)
Meatal obtüratörü olarak adlandırılan statik obturatörler, yumuşak
damağın hiç olmadığı durumlarda kullanılır. Obturatörün komşuluk ettiği
dokularda hareket becerisi olan yüzey bulunmaz. Obturatör tamamen
hareketsiz dokular ile temastadır. Palatinal plağın gerisinde yer alır. Ancak
yumuşak damak bulunmadığından sert damağın bitiminden başlayarak dikey
olarak rinofarenkse yönelir. Konkaların arka uçları ve nazal kavitenin üst
45
kesimlerini tıkayacak şekilde genişler. Meatal obtüratörün bazı sakıncaları
bulunur.
Obtüratör
kas
fonksiyonundan
yoksun
bir
alanda
konumlandırıldığından hasta burun hava akışını kontrol edemez. Bu durumda
hiponazal konuşmaya neden olur. Ayrıca burun boşluklarının hacimleri
arasındaki oran değiştiğinden rezonansta sorun çıkar.(28,29)
Meatal uzantı, diğer obturatörlerde olduğu gibi paslanmaz çelik telin
kaide plağına eklenmesi ile oluşturulur. Bu tel, kaide plağının arka
kenarından burun boşluğuna dik olarak çıkar. Mukozaya temas etmeden
konkalar çevresinde uyumlanır. Uyum, rinoskopi posterior ile kontrol edilebilir.
Telin üzerine ısıtılarak yumuşatılan termoplastik ölçü maddesi yerleştirilir.
Fonksiyonel ölçü materyaline yer sağlamak için bu kısım, üniform şekilde
inceltilir. Fonksiyonel ölçü için, bu kısma ağız ısısında şekillenen mum eklenir
ve ağıza yerleştirilir. Hastaya yüksek sesle konuşması söylenir. Ağızda 5-7
dakika kaldıktan sonra, gerekli düzeltmeler yapılır. Hastanın burnundan hava
çıkmayıncaya kadar mum eklenir. Mea kısmının posterior yüzeyi, pharynx
posterior duvarı ile arasında1.5 cm.lik aralık kalacak şekilde yontulur. Alt
kısım, düz bir yüzey oluşturacak şekilde düzeltilir. Burun boşluğunun
tavanına denk gelen üst yüze ve burun mea’larına denk gelen ön yüze hiç
dokunulmaz. Bu düzeltmelerden sonra, termoplastik madde dikdörtgeni
andıran bir şekil alır. Termoplastik maddenin iyice uyumlandığı, rinoskopi
posterior ile kontrol edildikten sonra, solunuma olanak tanımak için bir delik
açılır. Taylor ve arkadaşlarına göre, açılan delikler, mea kısmın anterior
yüzeyini superior üçlüsüne ve posterior yüzeyle aşağı doğru 450 derece açı
yapacak şekilde olmalıdır. Deliklerin aşağı doğru açılması, yutkunma
sırasında yiyecek ve sıvıların burundan gelme ihtimalini en aza indirir. Hasta
burnundan rahatça solunum yapana kadar delikler genişletilir. Eğer delikler
çok genişse, istenen konuşma etkisi sağlanamaz ve sıvılar ile yiyecekler
buruna sızar. Delikler yoksa ya da çok ufaksa, hastada nasal akıntı ne
hiponasal konuşma oluşacaktır.(24,27,29)
Maetal obturatörler, Suersen ve Schiltsky obturatörleri için zorunlu
olan uzun uyum dönemi gerektirmezler. Gerekli düzeltmelerden sonra, mea
46
uzantısı akrilik rezine dönüştürülür. Burundan konuşma mea obturatörünün
yerleştirilmesinden sonra azalmalıdır. Var olan konuşma hataları fonetik
eğitimle düzeltilmelidir. Konuşma ve solunumun etkin olarak sağlanması için
hasta, obturatörün hijyenine özen göstermelidir. Nasal mukozada travma
sonucu oluşabilecek irritasyonları önlemek için, akrilik rezin kaide üzerine
yumuşak astar materyali uygulanabilir.(27)
Resim-23 Meatal Obturatör(34)
4.3.DAMAK YÜKSELTME PROTEZİ(GİBBONS&BLOOMER)
Yumuşak damağı yüksek düzeyde tutmaya yarayacak apareylere
damak yükseltici protez denir. Yumuşak damağın motor kontrol bozuklukları,
“defekt bulunmasa bile” velofaringeal yetmezliğe neden olur (Myastenia
gravis, bulber poliomyelit, serebral phalsy, serebrovasküler kazalar, beyin
travmaları, yumuşak damak travmaları). Damak yükseltici protez, yumuşak
damağı farinks duvarının harekete geçişi ile kapanışa izin verecek şekilde
normal damak seviyesinden yukarı doğru yer değiştirir. Yumuşak damağın
47
uzunluğu maksimal yer değiştirme sonrası kapanışı sağlamaya yeterli değil
ise yer değiştirmiş yumuşak damağın arkasına bir obtüratör ilavesi gerekli
olur. Obtüratörün yan kesimlerinde yer değiştirmiş yumuşak damak ve
dinlenme hâlindeki farinks duvarları arasında nefes almayı kolaylaştıracak bir
boşluk bırakılmalıdır.(24,30)
Damak
yükseltici
protezlerin
yapımı,
Suersen
ve
Schiltsky
obturatörlerinin yapımında olduğu gibi, kaide plağı ile birleştirilen teller
yardımı ile pharyngeal bölge ölçüsünün alınmasını içerir. Sato ve
arkadaşları20 dişsiz hastalar için yaptıkları damak yükseltici protezlerde
maksiller ve pharyngeal kısımları birleştirmek için NiTi tel kullanmışlardır.
Damak yükseltici protezlerin yapımından önce rezilient materyaller ve CrCo
ortodontik tel kullanmışlar, ancak bu yöntemlerden hiç birinin yumuşak
damağı yukarı kaldırmada başarılı olamadığını görmüşlerdir. NiTi telin
esnekliğinin,
diğer
materyallerden
daha
etkili
olduğu
sonucuna
varmışlardır.(30)
Resim-24 Damak Yükseltici Protezin Fonsiyona Katılımı(18)
48
5.SERT DAMAĞI İÇEREN YARIK DEFEKLERİNİN PROTETİK TEDAVİSİ
Maksillanın
anteriör
kesiminde
yer
alan
fissürler
önemli
komplikasyonlara neden olur. Örneğin, çift taraflı tam fissür varlığında
yalnızca orta kesicileri içeren bir premaksilla segmenti bulunmaktadır. Os
vomer aracılığı ile septum naziye bağlantılı olan bu segment fazla hareketli
olabilir. Bu hareketlilik yapılacak protezin retansiyon ve stabilitesini olumsuz
etkiler.(31)
Cerrahi rekontrüksiyondan yarar sağlamış bulunan olgularda protetik
rehabilitasyon basit bir sabit protez uygulaması ile sağlanabilir. Küçük oroantral pasaja sahip bazı olgularda ise sabit proteze ek olarak hareketli labial
flanşar kullanılarak estetik ve fonksiyonel çözüm sağlanır.(31)
Oro-nazal geçitlerin bulunması ve dişlerdeki eksensel sapmalar
teleskobik diş üstü protezler ile giderilir. Damak yarıkları ile prosesus
alveolaris ve dental ark hasarlarının giderilmesinde genellikle teleskobik
bağlantılı, bölümlü diş üstü protezlerden yararlanılır. Splintlenmesinde yarar
görülen mobil segmentlerin varlığında hassas yada yarı hassas barlar,
teleskoplar ile kombine edilerek kullanılır.(31)
Mobil premaksilla segmentinin fonksiyonel yüklerden korunması
gerektiğinde ya da premaksiller segmentinin bulunmadığı olgularda destek
diş sayısı posteriör bölgeye doğru arttırılarak yapılacak protezin desteği
güçlendirilir. Freze ile oluşturulan retantif elemanların defekten en uzaktaki
destek dişlere kadar uzatılması ile indirekt retansiyon güçlendirilir.(31)
Küçük
anteriör
defektlerin
varlığında
estetik
bütünlüğün
ve
obturasyonun birlikte sağlanması, hareketli labial ve palatinal kenarlar
yardımı ile sağlanır. Onarılmış dudağın skarlı yapısı ve kontaktörü üst diş
dizisinin antogonisti için en uygun pozisyonda hazırlanmasına izin vermediği
durumda, protezin diş dizimi çapraz kapanışta ya da baş başa dizilişte yapılır.
Dizimi yapılan model protez çeşidine göre bitim işlemleri yapılarak teslim
edilir.(31)
49
Resim-25 Processus alveolaris düzeyinde doku kaybı olan hastanın ağız içi
görünümü(33)
Resim-26 Protezin bitmiş hali(33)
50
6.DUDAK VE DAMAK YARIKLI ÇOCUKLARDA AĞIZ SAĞLIĞI
Dudak damak yarıklı bebeklerin tedavisi, henüz yaşamlarının ilk
günlerinde başlar. Neonatal dönemde bu bebeklerin karşılaştıkları birçok
sorun arasında en acil çözülmesi gereken düzenli ve sağlıklı olarak
beslenmenin sağlanmasıdır. Bunun için yapılan beslenme plakları aynı
zamanda tedavi amacı ile kullanılmaktadır. İdeal koşullarda ilk uygulanacak
plağın eğer olanak varsa doğumu izleyen ilk günde emme refleksi
başlamadan takılması gerekir. Bu plaklar ile yarık damaktan kaynaklanan
emme
ve
beslenme
zorlukları
giderilmekte,
bebeğin
beslenmesi
kolaylaşmakta, üst çenenin ark stabilitesi sağlanmakta ve dudağın cerrahi
operasyon
ile
geçirebilmektedir.
kapatılmasından
Ağız
hijyeninin
sonraki
ark
korunmasındaki
darlığının
önüne
güçlükler
protezin
yaratabileceği travma, ağız ve burun mukoza ülserasyonları ve bazen
aspirasyona neden olması nedeni ile obturatörler veya beslenme plakları
oldukça dikkatli kullanılmalıdır. Bebeklik döneminde yapılan protezlerin
beslenmeyi kolaylaştırmak, dilin normal pozisyonunu oluşturmak, kemik
segmentlerdeki daralmayı önlemek cerrahi operasyon öncesinde doku
gelişimini uyarmak nasofaringeal bölgedeki enfeksiyonları azaltmak gibi
avantajları vardır. Ayrıca bu plaklarda yutkunma sırasında bebeğin dilini yarık
alana sokarak burayı daha da genişletmesi de önlenmiş olur.(31)
Süt dişleri dönemi denilen tedavinin bu döneminde, ağız hijyeninin
korunmasına yönelik girişimler ile ilgili olarak çocuk ve ailesi bilinçlendirilmesi
önerilmektedir. Yarık olan tarafta üst bölge dişlerinde ektopik sürmeler yaygın
olarak izlenmektedir. Bu dönemde dişlerin çürüksüz olmasına özellikle dikkat
edilmesi gerekmektedir. Çünkü yiyecekler yarık bölge civarında kalabilmekte
ve erken dönemde özellikle ikinci süt azı dişlerinde çürüklere neden
olabilmektedir. Dişlerdeki ön ve arka çapraz kapanışlar ortodontik tedaviye
başlanıldığında giderilmelidir. Bu dönemde hastaya 4-6 aylık periyotlarda
klinik ve radyografik kontroller yapılmalı ve bu kontrollerde dişlerin ark
içindeki konum ve pozisyonları değerlendirilerek protezler değiştirilmesi
gerekmektedir.(31)
51
Karışık dişlenme dönemi denilen bu dönemde kanin ve küçük azı
dişleri sürdüğünde özellikle tek taraflı yarıklarda yarık olan bölgede belirgin
şekilde çapraz kapanışa eğilim görülmektedir. Bu aşamada hastaya travmatik
okluzyonu önlemek ve arka dişlerin ark üzerinde düzgün dizilimini sağlamak
için ortodontik tedavi uygulanması gerekmektedir. Tedavide ana prensip
eksik dişler varsa dişleri sabit protez uygulamasına dayanak olacak şekilde
düzenlemek ve üst ön bölgenin stabilizasyonunu sağlamak olmalıdır.
Ortodontik tedavi sırasında hastada var olan ön ve arka bölgedeki çapraz
kapanışların
giderilmesine
ve
kesici
dişlerin
ideal
pozisyonlarında
konumlandırılmasına çalışılması gerekmektedir.(31)
Bu dönemde yüksek çürük sıklığı görülmesinde rol oynayan çeşitli
etkenler
arasında
beslenme
alışkanlıkları,
flor
alımı,
diş
fırçalama
alışkanlıkları, kapanış bozuklukları sayılabilmektedir. Karışık dişlenme
döneminde özellikle birinci ve ikinci küçük azı dişlerine fissür örtücülerin
uygulanması gerekmektedir. Koruyucu uygulama olarak florun vernik
şeklinde uygulanması özellikle yarık olan bölgedeki dişlerin etrafında ve
erken
mineralizasyon
bölgelerinde
yararlı
olmaktadır.
Topikal
florun
uygulamasının günlük ya da haftalık ağız gargarası şeklinde uygulanması
özellikle ortodontik tedavi süresince etkili olmaktadır. Eğer ortodontik tedavi
gereksinimi yoksa sürekli dentisyon tamamlanıncaya kadar ortodontik
apareyler sökülmekte ve kesici dişlerin yeni pozisyonlarını korumak için sabit
veya hareketli bir retainer uygulanmaktadır. Bu dönemde de hasta düzenli
aralıklarla
izlenmesi
ve
ağız
hijyeninin
korunması
konusunda
bilinçlendirilmesi gerekmektedir.(31)
Dudak damak yarıklı olgularda sorun yalnızca defekt değil, onun
oluşturduğu estetik, psişik ve fonksiyonel problemlerdir. Bu sorunlar, çocuğun
hayatı boyunca artarak devam eder. Dudak damak yarıklı olgulara
uygulanacak tedavi seçeneğinin ne zaman ve nasıl yapılacağı uzmanlardan
oluşan bir ekiple planlanır. Düzenli aralıklarla diş hekimi, ekibin diğer
elemanları ve aile arasında kurulan iyi iletişim ve uzun dönemli takip hastanın
ağız diş sağlığını korumak için büyük önem taşımaktadır.(31)
52
7.OLGULAR
OLGU 1: Hacettepe Üniversitesi, Diş hekimliği Fakültesi’nde ortodontik
tedavisi tamamlanan 19 yaşında erkek hasta, daimi protetik rehabilitasyon
uygulanmak üzere kliniğe yönlendirilmiş. Çift taraflı damak yarığı teşhisi
konulan hastanın intraoral muayenesinde, maksillada çift taraflı lateral keser
diş eksikliği ve sert damakta yumuşak damağa kadar submukozal yarık
(Resim 27a ve 27b) gözlenmiş. Dişsel olarak sağda ve solda Sınıf I molar
ilişlkisi mevcuttur. Mandibulada diş eksikliği mevcut değildir. Hastanın
panoramik ve periapikal radyografları alınmış ve tanı modelleri artikülatörde
değerlendirilmiş. Protetik tedavi öncesi diagnostik wax-up çalışması yapılmış.
Çift taraflı arkın ve premaksillanın stabilizasyonunu sağlamak ve hastanın
estetik beklentilerini karşılamak amacıyla sabit ve hareketli kombine protez
yapılması planlanmış. (32)
Resim-27a Olgu 1’in başlangıç ağız içi görüntüsü(32)
53
Resim-27b Üst damak defekt bölgesi(32)
Maksiller sağ ve sol santral keser, kanin, 1. ve 2. premolar dişler
prepare
edilmiş.
Premaksillanın
hareketli
olması
sebebiyle
gingival
retraksiyonu takiben kişisel kaşık kullanılarak polieter ölçü maddesi
(Impregum; ESPE) ile ölçü alınmış. Üst santral keser ve kanin dişlerin Dolder
barlar ile bağlandığı, sağ ve sol 2. premolarlar arasında uzanan Andrews
bridge tarzında splintlenmiş metal destekli porselen kronlar yapılmış (Resim
27c). Kronların son provası tamamlandıktan sonra geri dönüşümsüz
hidrokolloid ölçü maddesi (Kromopan; Lascod) kullanılarak elde edilen model
üzerinde defekt bölgesini örten, tutuculuğu barlar ile sağlanan tam palatal
plak ana bağlayıcılı metal döküm iskelet hazırlanmış. Hareketli bölümlü
protez konvansiyonel yöntemlerle bitirildikten sonra kronlar hareketli bölümlü
protez ile birlikte cam ionomer siman (Ionobond; Voco) kullanılarak simante
edilmiş. (Resim 27d). Hasta kontrol randevularına çağrılmış.(32)
54
Resim-27c Metal destekli porselen kronlar ve Dolder bar.(32)
Resim-27d Olgu 1’in ağız içi bitim görüntüsü.(32)
Olgu 2 : Hacettepe Üniversitesi, Dişlhekimliği Fakültesi’nde ortodontik
tedavisi tamamlanan 18 yaflında erkek hasta, daimi protetik rehabilitasyon
uygulanmak üzere kliniğe yönlendirilmiş. Çift taraflı damak yarığı bulunan
hastada üst sol lateral keser, sağ santral ve lateral keser diş eksikliği
mevcuttur (Resim 28a). Üst sol santral keser ile birlikte premaksillada
mobilite gözlenmiş. Üst dudakta ektopik gelişim ve skar kontraksiyonuna
bağlı yetersiz labial sulkus derinliği mevcuttur. Maksillada yumuşak damağa
kadar uzanan submukozal yarık gözlenmiş (Resim 28b).(32)
55
Resim-28a Olgu 2’nin ağız içi görüntüsü(32)
Resim-28b Üst damak bölgesi defekti(32)
Mandibulada diş eksikliği mevcut değildir. Çift taraflı arkın ve
premaksillanın
stabilizasyonunu
sağlamak
ve
anterior
sert
damak
bölgesindeki defektin kapatılması amacıyla sabit ve hareketli bölümlü
protezler içeren kombine bir protez yapılması planlanmış. Maksillada sol
santral, sağ ve sol kanin ve 1. premolar dişler prepare edilmiş. Gingival
retraksiyonu takiben kişisel kaşık kullanılarak polieter ölçü maddesi
(Impregum; ESPE) ile ölçü alınmış. Metal destekli porselen kronlar Dolder
56
bar ile Andrews bridge tarzında birbirine splintlenmiş (Resim 28c). Hareketli
bölümlü protez dizaynında, damaktaki defekt bölgesini kapatmak amacıyla
tam palatal plak ve ark stabilizasyonunu sağlamak amacıyla, sağ ve sol 1.
molarların palatinalindekroşeler kullanılmış (Resim 28d). Hareketli bölümlü
protez konvansiyonel yöntemlerle bitirildikten sonra sabit protez, hareketli
bölümlü protez ile birlikte çinko polikarboksilat siman kullanılarak simante
edilmiş (Resim 28e). Hasta kontrol randevularına çağırılmıştır.(32)
Resim-28c Metal destekli kroşeler ve dolder bar(32)
Resim-28d Kombine protezin okluzyon görüntüsü(32)
57
Resim-28e Olgu 2’nin ağız içi bitiş görüntüsü(32)
Olgu 3 : Ege üniversitesi diş hekimliği fakültesine başvuran bir hastadan
alınan
genel
anamnezin
sonucunda
belirgin
bir
sistemik
hastalığı
bulunmayan 21 yaşındaki hastanın II. sınıf tam olmayan damak yarığı nedeni
ile üç operasyon geçirdiği ancak damak kubbesinde ki fissürün bir kısmının
operasyonlara rağmen kapatılamadığı, yumuşak damaktaki fissür bölümünün
ise kapatıldığı ancak operasyon nedenleri ile yumuşak damak posterior kısmı
ve palatum molle’yi oluşturan kasların sertleştiği intra oral muayenede tespit
edilmiş. Hastada damak yarığı bulunduğu halde alveol kret fissürden
etkilenmemiş ve diş dizileri normal (Resim 29a). Standart çelik ölçü kaşığı
pembe mum ile ölçü için hazırlanmış.(21)
58
Resim-29a özel uzatılmış bireysel kaşık(21)
Yapılacak Schiltsky obtüratörünün palatinal plağı ile de damaktaki
fissürün protetik olarak kapatılmasını uygun görülmüş. Maksilla’da fissürün
ölçüsünü bir parça optosil ile defekt undercutlarına girmeden alınmış. Sadece
fissür ilgilendiren bu optosil ölçüyü dikkatlice bir presel ile çıkarttıktan sonra
ölçünün tüm duvarlarından yaklaşık 1-2 mm kazıma yapılmış (bistüri yardımı
ile). Optosil ölçüyü fissüre yerleştirip modifiye standart ölçü kaşığı ile koyu
kıvamda alginat kullanılarak ölçü alınıp, alınan ölçüde eksiklik olup
olmadığını kontrol ettikten sonra sert alçı dökülmüş. Alginat ölçüyü alma
sırasında kaşık ağızda iken hastanın farenks kaslarını kasmasını sağlanıp
kasılma sırasındaki anatomik sınırları elde ettik (Resim 29b)(21)
59
Resim-29b optosil ve aljinat ölçü(21)
Birinci ölçüden elde edilen model üstünde palatinal plak, tutucu
elemanlar ve obtüratöre retansiyon sağlayacak ızgara monoblok metal olarak
döküm işlemi ile elde edilmiş (Resim 29c).İskeletin tesviyesi sırasında pelot
kısmının oluşturacağı metal halka kısmı retansiyonun yeterli olması
açısından parlatılmamalıdır.(21)
Resim-29c Monoblok döküm iskeletin modelde görünümü(21)
60
Metal iskelet ağızda prova edilip gerekli düzeltmeler yapıldıktan sonra
eldeki iskelet yardımı ile obtüratörün ölçüsü alınmış. Birinci aşamada metal
ızgaralar 5 mm kalınlığındaki bir tabaka sıcak suda yumuşatılmış stenç ile
yüklenerek ağıza uygulanmış. Baş hareketleri, konuşma ve yutkunma
denemeleri sonrasında stena obtüratör şekillendirilip, fazlalıkları kesilmiş.
Yeniden ısıtılan stenç obtüratör tekrar tekrar uygulanarak aynı işlemler
tekrarlanmış. İkinci aşamada obtüratör plakları periferden ikişer mm.
daraltılarak çıkarılan bölgelerine stenç yerine özel bir pembe mum
uygulanmış. Bu işlemlerle şekillenmiş olan stenç + pembe mumdan oluşan
mufla safhasına hazırlanmış oldu (Resim 29d). Bilinen yöntemlerle muflada
akriliğe
dönüştürülmüş.(Resim
29e,f,g,n,h)Labarotuvar
işlemleri
tamamlandıktan sonra hasta ağzında konrol edilip fazlalıklar alınmış.Hasta
düzenli araliklarlar kontrole çağırılmış.(21)
Resim-29d obturatörüm stenç+mum safhası(21)
61
Resim-29e obturatörün muflaya alınmış hali(21)
Resim-29f Labaratuvar işlemleri tamamlanmış obtüratör(21)
62
Resim-29g Apareyin palatinal plak kısmının ve tutucu elemanların
ağız içindeki görünüşü(21)
Resim-29h Yutkunma sırasında obtüratörün durumu(21)
63
8.ÖZET
Dudak damak yarığı günümüzde sıklıkla rastlanan doğumsal bir
anomalidir. Etiyolojisinde bir kesinlik olmamakla birlikte, annenin hamilelik
döneminde maruz kaldığı fiziksel, biyolojik ve kimyasal faktörlerin fetus
üzerinde meydana getirdiği etkilerden oluşabileceği düşünülmektedir. Dudak
damak yarığı, estetik,
fonetik, beslenme ve piskolojik problemlere yol
açabilir. Bu nedenle bu hastaların rehabilitasyonunda; multidisipliner
yaklaşımlar ile en ideale yakın estetik ve fonksiyonel sonuçlar elde etmeye
çalışmalıyız.
Dudak
damak
yarıklı
hastalardaki
tedavimiz
öncelikle
cerrahi
yöntemlerdir. Çünkü ; yarıkların hastanın kendi dokuları ile onarılması daha
doğru bir yöntemdir. Cerrahi yöntemle birlikte uygulanan konservatif bir doku
manipülasyonu cerrahinin olumsuz etkilerini azaltır. Operasyon sonrası
dönemde uygulanacak ortodontik tedavi ile normale yakın bir büyüme ve
gelişim sağlanabilir.
Kalıcı protetik rehabilitasyon, sıklıkla tedavinin son aşamasını
oluşturur. Yarık damak dudak hastalarında erişkin dönemde uygulanan bir
çok kalıcı protetik rehabilitasyon yaklaşımı mevcuttur. Bu uygulanan protetik
tedaviler reversibl’dır . Eger hastada ; doku eksikliğinin geniş olduğu
yumuşak damak yarığı varsa, yumuşak damak ve pharynx’in nöromuskuler
yetersizliği söz konusuysa , cerrahi işlem ileri yaş sebebiyle uygulanamıyorsa
veya
cerrahi
işlem
başarısızlıkla
uygulamamız gerekmektedir.
Yeterli
sonuçlanmışsa
protetik
tedaviyi
tutuculuk sağlanabiliyorsa protetik
tedavi için erken sayılabilecek bir yaş yoktur. Erken uygulanacak protetik
tedavi hastayı, hatalı çiğneme, yutkunma ve konuşma paternlerinden korur.
Dolayısıyla oluşabilecek komplikasyonlar engellenmiş olur.
64
9.KAYNAKLAR
1. Oral R.J., Goldman H.M ‘’Thoma’s Oral Pathology’’,The CV Mosby
Comp.St.Louis
2. Morley M.E. ‘’Cleft Palate and Speech’’ES Livingstone Publishing
London
3. Fogh ve Andersen P. Inheritance of harelip and cleft palate.
Copenhag: Nyt Nordisk Forlag ,1942 as quated in Birgit Leth Jensen
et al.. cleft lip and palate in Denmark, 1976-1981: Epidemiology,
Variability and Early somatic development. Cleft Palate J, July 1988,
Vol 25 No 3
4. Johns MC faxial clefting-etiology and developmental pathogenesis
clinic plastic surgery 1993, 20, 599
5. Tunçbilek G. Dudak Damak Yarıklarında Kalıtım ve Epidemiyoloji.
Dudak ve Damak Yarıkları. Ed. Erk Y. , Özgür F. İşkur Matbaacılık Ltd.
Şti. Ankara.1999, 7, 16.
6. Haralabakis V. Etiology of orofacial abnormalities. In: Haralabakis.
Orthodontics. Thessaloniki: Phototypiki , 1997,189-231
7. Pennell PB. Pregnancy in the woman with epilepsy: maternal and fetal
outcomes. Semin Neuro , 2002 , 22(3), 299
8. Molnarova A. Ve arkadaşları: Prenatal virus infections and orofacial
clefts. Bratisl Lek Listy , 1992 , 93(9), 469.
9. Czeizel AE, Hirschberg J. Orofacial clefting in Hungary. Folia Phoniat
Logopaed. ,1997, 49,111–116
10. Christensen K. The 20th century Danish facial cleft populationEpidemiological
and
genetic-Epidemiological
Studies.
Cleft
PalateCraniofac J ,1999 , 36(2), 96.
11. ’’Anatomi ders kitabı’’ Prof.Dr.İbrahim Veli ODAR ; ikici cilt
12. ’’Sistematik Anatomi’’Prof.Figen Gövsa Gökmen 462-465
13. ÇAĞDAŞ ,A., SONGÜR, E.: “Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi” 1970.
65
14. The Developing Human Embriyology 246-52,Fig.10-36,10-37,1040,10-41,10 43
15. Doğan S. Ortodonti Ders Notları EÜDHF 2009
16. Aksu E. Dudak Damak Yarıklarının Embriyolojik Gelişimi. Dudak ve
Damak Yarıkları. Ed. Erk. Y. Özgür F. İşkur matbaacılık Ltd. Şti.
Ankara , 1999 , 23-31.
17. F.C Fraser review: The Genetics of Cleft Lip and Cleft Palate
Received September 8, 1969 , revised November 12, 1969. A report
sponsored by the Oral-Facial Growth and Development Program,
National Institute of Dental Research, National Institutes of Health,
Bethesda, Maryland
18. Çötert S.; Dudak Damak Yarıkları EÜDHF Yayınları No:19
19. Tunçbilek E. Türkiyede malformasyon sıklığı, dağılımı, risk faktörleri
ve yenidoğanın andropometrik değerlendirilmesi. Tubitak Matbaası
Ankara.1996, s: 94.
20. Friedman HI. , Sayetta RB. Symbolic representation of cleft lip and
palate. Cleft Palate Craniofac J, 1999, 28-252.
21. YAŞAR M. , Dudak Damak Yarıklarının protetik tedavisi. EUDHF
Bitirme Tezi EÜDHF, 2011
22. Değer O. Pedodonti Seminer Çalışması GÜDHF, 2002
23. Kara B.I.G. Yarık
Damak Deformitesine Baglı gelisen Kulak
Hastalıkları Dudak ve Damak Yarıkları. Ed. Erk. Y. Özgür F. , İşkur
Matbaacılık Ltd. Şti. Ankara.1999, 213-218.
24. COŞKUN A. , BOLAYIR G. , YILMAZ C. , YALUĞ S. , KORKMAZ T. ,
‘’Yumuşak damak obturatörleri’’ , Cumhuriyet Üniversitesi Diş
Hekimliği Fakültesi Dergisi Cilt:6 Sayı:2-2003
25. Calnan, J. S. : Movements of the soft palate. , Brit. J. Plast. Surg.
,1953, 5, 286-96
26. Casey, D. M. : Palatopharngeal anatomy and physiology. , J. Prosthet.
Dent. ,1983, 49 (3), 371-7
27. Muğan, N. : Çene yüz protezleri, Gençlik Basımevi, İstanbul, 1979.
66
28. Beumer, J. , Curtis, T. A. ,Firtell, D. N. : Maxillofacial rehabilitation
prosthodontic and surgical considerations, The C. V. Mosby Co. , St.
Louis, 1979
29. Taylor, T.D. ,Desjardins, R.P.: Construction of meatus type obturatör.,
J. Prosthet. Dent.,1982 , 49 (1), 80-84
30. Sato, Y., Sato, M., Yoshida, K., Tsura, H.: Palatal lift prostheses for
edentulus patient. , J. Prosthet. Dent., 1987 , 58 (2), 206-10
31. T.C.MiLLİ EĞİTİM BAKANLIĞI ,Diş protez ,Konjenital defekt protezleri
724DC0067 , Ankara, 2012
32. ÇAKAN U. , GÜNCÜ M.B. , GERMEÇ D. , ASLAN Y. ‘’Yarık damak
dudak hastalarında protetik rehabilitasyon’’ , Yeditepe Üniversitesi Diş
Hekimliği Fakültesi dergisi Cilt:1,Sayı:2-2006
33. ALADAĞ L.İ. , ÖZDEMİR H. , Konjenital dudak ve damak yarıklı bir
hastanın sabit ve hassas tutuculu protezlerle rehabilitasyonu , Atatürk
Üniv. Diş Hek. Fak. Derg. J Dent Fac Atatürk Uni, Supplement: 7,Yıl:
2013, s:38-43
34. ÇÖTERT Serdar H., Çene-Yüz Protezleri, Ege Üniversitesi Diş
Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı,
Ege
Üniversitesi Basımevi Bornova-İzmir, 2003
35. http://www.yarikdudak.com/wp-content/uploads/2010/07/kernahan.jpg
36. http://o.quizlet.com/E9lg5nljLbiIx0Zd564QzA_m.jpg
37. http://www.saglikpaneli.com/images/image/3.jpg
38. http://www.leap-foundation.org/wp-content/uploads/2011/03/clefts.jpg
39. http://fce-study.netdna-ssl.com/images/uploadflashcards/897271/673736_m.png
40. http://www.perinatology.com/images/primarypalate.jpg
41. https://web.duke.edu/anatomy/embryology/craniofacial/headEmbryoIm
age13.jpg
42. http://meduniver.com/Medical/Anatom/Img/201.jpg
43. http://2.bp.blogspot.com/PequMmeFPko/TphducowwMI/AAAAAAAAACo/RbyngLWVTjo/s1600/
448.jpg
67
44. http://www.likar.info/pictures/wiki/450.jpg
45. http://www.cixip.com/Public/kindeditor/attached/image/20121106/2012
1106094850_51344.jpg
46. http://elementsofmorphology.nih.gov/images/anatomy-oral1-large.jpg
68
10.ÖZGEÇMİŞ
30 Ekim 1989 yılında Giresun’un Bulancak ilçesinde doğdum. İlkokul
hayatımı
Bulancak Gazi İlköğretim okulunda ve Barbaros İlköğretim
okulunda tamamladım. Ortaöğretimi Giresun Mehmet Akif Ersoy İlköğretim
okulunda tamamladım. Liseyi ise Yabancı dil Ağırlıklı Giresun lisesinde
okudum. 2008 yılında Ege Üniversitesi Diş hekiimliği Fakültesini kazandım.
69
Download

1259 - Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi