Göbek Kordon Kanı Bağışçıları İçin Bilgilendirme Formu
İsviçre Umumi Göbek Kordon Kanı Bankası
Yenidoğanların göbek kordon kanında görece çok sayıda kan kök hücresi bulunduğu uzun zamandır bilinmektedir.
Böyle bir bağış, hayati tehlike içeren bir kan hastalığı bulunan tüm hastaların dünya çapında yararlanmasına açık olduğundan, umumi bir bağış bankasına yapılan göbek kordon kanı bağışının değeri çok büyüktür. Göbek kordon kanının avantajlarından bazıları, anne ve çocuk için herhangi bir risk olmadan gerçekleştirilen kan alımının şekli (doğumdan ve göbek kordonunun kesilmesinden sonra) ve göbek kordon kanından elde edilen kan kök hücrelerinin derin dondurucuda neredeyse süresiz olarak saklanabilmesidir. Bu sayede göbek
kordon kanı ihtiyaç duyan hastalara çok kısa bir süre içinde verilebilir.
Sizin göbek kordon kanınızın alıcısında zararların önlenmesine yönelik tedbirler
1. Risk durumları
Risklerden biri, çocuğunuzun göbek kordon kanında siz hasta olmadığınız ya da kendinizi hasta hissetmediğiniz halde mevcut olabilecek bir enfeksiyon hastalığının alıcıya bulaşmasıdır. Bu konuda da riski, Tıbbi Soru Formunda verdiğiniz cevaplar yardımıyla değerlendirmeye çalışıyoruz.
Aşağıdaki durumlar, göbek kordon kanı bağışı için kesin bir reddedilme nedeni oluşturur
1.
2.
3.
4.
5.
HIV, frengi, hepatit C testlerinin pozitif çıkması ve iyileşmemiş bir hepatit B
1977 yılından itibaren geçerli olmak üzere erkekler arası cinsel ilişki* yapılmış olması ve doğum yapan kadının eşinin bu kişilerden olması
1977 yılından itibaren geçerli olmak üzere fuhuş kapsamında cinsel ilişkilerde bulunulmuş olması*
İğne yoluyla gerçekleşen uyuşturucu madde tüketimi (ister eskiden ister şimdi)
Suni döllenme, taşıyıcı annelik
Aşağıdaki durumlar, göbek kordon kanı bağışı için geçici bir itiraz nedeni oluşturur
Sıtma nöbeti (malarya), laboratuvar tahlilinin pozitif çıktığı durumlarda (IF veya Elisa)
Son 4 ay içerisinde yeni bir partnerle cinsel ilişkiler*
Son 12 ay içerisinde farklı partnerlerle cinsel ilişkiler*
Son 12 ayda: Aids oranı yüksek olan ülkelerde en az 6 ay bulunmuş olmak
Son 12 ay içerisinde yukarıdaki 1.'den 4. maddeye kadar veya 7.'den 9. maddeye kadar sayılan risklere sahip partnerlerle cinsel ilişkiler*
11. Son 12 ay içerisinde, son 12 ay içerisinde Aids oranı yüksek olan ülkelerde kan nakli yapılan veya kan ürünleri
verilen partnerlerle cinsel ilişkiler*
6.
7.
8.
9.
10.
* ister korunarak ister korunmadan
2. Laboratuar tetkikleri
Her bağışta anne kanı HIV virüsü (AIDS), hepatit B ve C virüsleri (sarılık) ve frengi bakımından incelenir. Tetkik sonuçları bir hastalığa işaret ediyorsa derhal size haber verilir ve göbek kordon kanı kullanılmaz. Ancak burada, bir enfeksiyondan sonraki ilk dönemde laboratuar testlerinin henüz bulgu vermiyor olabileceği dikkate alınmalıdır. Bu zaman aralığı içerisinde bebeğinizin göbek kordon kanını bağışlarsanız, bir enfeksiyon hastalığının Göbek Kordon Kanı Bankası bunu tespit edemeden ve önleyemeden göbek kordon kanının alıcısına geçmesi mümkündür. Bu nedenle soru formundaki soruların gerçeğe uygun cevaplanması son derece önemlidir.
Aşağıdaki durumlarda lütfen normal tedavilerinizi yapan jinekoloğu/kadın kliniğini mümkün olduğu kadar çabuk haberdar ediniz:
Önümüzdeki günlerde veya doğumdan sonra siz ya da yakın temasta olduğunuz bir kişi hastalanırsa
Bir soruyu doğru cevaplamadığınızı sonradan fark ederseniz
Göbek kordon kanı bağışı kapsamında toplanan veriler, hekimlerin sır saklama yükümlülüğüne tabidir.
3.
Name: DOK_200_Cord_Blood_Information_Tr.doc
Owner: gni
Geschäfts-/Teilprozess: 2_1_1
Vorschriften: Ja
Version: 1
WMDA: Nein
Datum: 26.05.2014
Seite: 1 von 1
İsviçre Umumi Göbek Kordon Kanı Bankası (Öffentliche Nabelschnurbank Schweiz)
Tıbbi Soru Formu ve Rıza Beyanı
Göbek kordon kanı bağışçıları için bilgilendirme yazısını okudunuz ve göbek kordon kanı bağışlamak istiyorsunuz. Aşağıdaki soruları gerekli kutuları işaretleyerek gerçeğe uygun olarak cevaplayacağınız için size teşekkür ederiz. Bu formu
doldurmakla, kendi güvenliğinize ve bebeğinizin göbek kordon kanının verileceği hastaların güvenliğine katkıda bulunmuş olacaksınız.
A.
ÇOCUĞUN ANNESİ HAKKINDA BİLGİLER
Soyadı
Adı
Doğum tarihi
Cadde/Sokak
Posta kodu / İkamet yeri
Telefon / E-Posta
B.
ANNE VE BABANIN ETNİK KÖKENİ HAKKINDA BİLGİLER
Hangi etnik gruba ait olduğunuzu düşünüyorsunuz? Lütfen birer seçenek işaretleyin.
Çocuk……………………………………………………………………………
Çocuk annesi…………………………………………………………………..
Çocuk babası……………………………………………………………………
Çocuk annesi
Çocuk babası
Beyaz (daha ayrıntılı tanım yok)
Beyaz (Ortadoğu / Akdeniz Bölgesi)
Asyalı (daha ayrıntılı tanım yok)
Siyah (daha ayrıntılı tanım yok)
Diğer (yukarıda sayılanlardan biri değil)
Bilgi yok / köken seçmedi
Karışık köken
C.
SAĞLIKLA İLGİLİ SORULAR
Evet
1.
Hayır
Onay
a) Siz ve/veya bebeğin babası küçük yaşta evlat edinildi(niz) mi?
b) Bu gebelik yumurta bağışı, sperm bağışı ya da taşıyıcı annelik aracılığıyla mı meydana geldi?
2.
Son 4 hafta içerisinde hasta oldunuz, herhangi bir doktor tedavisi gördünüz veya 38 derece
(100 Fahrenheit) üzerinde ateşiniz oldu mu?
Name: FOR_328_CB_Medical_Questionnaire_Informed_Consent_Tr.dotx
Owner: gni
Geschäfts-/Teilprozess: 2_1_1
Vorschriften: Ja
Version: 2
WMDA: Nein
Datum: 26.05.2014
Seite: 1 von 5
Evet
3.
Hayır
Onay
a) Son 4 hafta içerisinde ilaç kullandınız mı (örn. tablet, iğne, fitil)?
Hangi ilaçları?
……………………………………………………………………………………………..
b) Son 4 hafta içerisinde Roaccutan (akne/sivilce ilacı) ya da Propecia (kellik ilacı)
kullandınız mı?
c) Son 3 yıl içerisinde Neotigason / Soriatane (sedef ilacı) aldınız mı?
4.
a) Bugüne kadar immünoterapi (insan ya da hayvan kökenli plazma, hücre ya da serum)
aldınız mı?
b) Son 12 ay içerisinde kuduz, hepatit B ya da tetanos aşısı oldunuz mu?
c) Son 4 hafta içerisinde başkaca aşı oldunuz mu?
Hangi aşılar? ………………………………………………….Ne zaman?
………………………………...
5.
Aşağıdaki hastalıklardan ya da hastalık belirtilerinden herhangi biri sizde var mı veya
bunları geçirdiniz mi?
Evet ise, sayfa 5`de E altında açıklayınız
Çocuk
annesi
Çocuk
babası
a) Kardiyovasküler hastalıklar (kalp ve kan dolaşımı)
b) Solunum yolları, akciğer hastalıkları
c) Mide, bağırsak hastalıkları
d) İdrar yolları/Böbrek/Cinsel organlar
e) Sinir sistemi
f) Bağışıklık sistemi
g) Enfeksiyon hastalıkları
h) Ölümcül sayılan kan hastalığı, lütfen net bir şekilde belirtiniz
(bkz. soru
17)…………………………………………………………
i) Kanser, lütfen net bir şekilde belirtiniz (bkz. soru 17)
…………………………………………………………………….
j) Diğer, lütfen net bir şekilde belirtiniz (örn. diyabet)
...................................................................................
6.
Son 12 ay içerisinde:
hastalandınız mı?
kaza geçirdiniz mi?
ameliyat oldunuz mu?
Bunlardan birini işaretlediyseniz lütfen tam olarak belirtiniz ……………………………
7.
a) Size bugüne kadar insan ya da hayvan dokusu nakledildi mi?
b) Hiç beyin ya da omurilik ameliyatı oldunuz mu?
c) 01.01.1986'dan önce büyüme hormonları aldınız mı?
d) Sizde ya da kan bağınız olan bir kişide Creutzfeldt-Jakob hastalığı tespit edildi ya da bundan şüphelenildi mi?
Çocuk annesi
Çocuk babası
e) 01.01.1980 ile 31.12.1996 tarihleri arasında 6 ay ya da daha uzun süreyle Büyük Britanya’da (Ingiltere, Galler, İskoçya, Kuzey İrlanda, Man Adası, Kanal Adası,
Cebelitarık, Falkland Adaları) bulundunuz mu?
f) 01.01.1980'den bu yana size kan nakli yapıldı mı?
8.
Son 6 ay içerisinde Avrupa dışında bulundunuz mu? Bulunduysanız nerede?…………….
Ne kadar zamandır tekrar buradasınız?
………………………………………………………………………………........
Orada veya dönüşünüzden bu yana hastalık belirtileriniz oldu mu (örn. ateş)?
9.
a) Hiç malarya hastalığına yakalandınız mı? Eğer evet ise, sayfa 5`de E altında belirtiniz.
b) Bir malarya bölgesinde doğdunuz/büyüdünüz ya da bir malarya bölgesinde 6 aydan fazla yaşadınız mı?
Name: FOR_328_CB_Medical_Questionnaire_Informed_Consent_Tr.dotx
Owner: gni
Geschäfts-/Teilprozess: 2_1_1
Vorschriften: Ja
Version: 2
WMDA: Nein
Datum: 26.05.2014
Seite: 2 von 5
10.
Hiç şu hastalıklara yakalandınız mı:
Tüberküloz/verem? Boreliyoz?
Brüselloz?
Osteomyelit?
Q humması?
Toksoplazmoz?
Babesiyoz?
Chagas hastalığı?
Leishmaniasis?
Yakalandıysanız ne zaman?
…………………………………………………………………………………………
11.
Son 6 ay içinde sizde aşağıdakilerden biri veya birkaçı uygulandı mı:
Dövme?
Mide endoskopisi, kolonoskopi?
Akupunktur?
Kalıcı epilasyon?
Kalıcı makyaj?
Piercing?
İğne batması ile yaralanma?
Olduysanız ne zaman?……………………………………………………………………………
Steril aletler ile yaralanma
evet
hayır
Evet
12.
Hayır Onay
a) Hiç sarılık (hepatit) geçirdiniz ya da bir hepatit tahliliniz pozitif çıktı mı?
b) Hayat arkadaşınız, ev arkadaşınız veya cinsel partneriniz son 12 ay içerisinde sarılığa yakalandı mı?
13.
Aşağıdaki risk durumlarından bir veya daha fazlası sizin için geçerli mi?
a) Son 4 ay içerisinde cinsel partner değişikliği veya son 12 ay içerisinde değişen partnerlerle (ister korunarak ister korunmadan) cinsel ilişkiler
b) Son 12 ay içerisinde, AIDS oranı yüksek olan ülkelerde en az 6 ay süreyle kalmak
c) Partneriniz 1977 yılından bu yana erkeklerle cinsel ilişkilere girdi mi?
d) 1977 yılından bu yana fuhuş kapsamında gerçekleşen cinsel temaslar
e) Önceden ya da halihazırda iğne yoluyla gerçekleşen uyuşturucu madde tüketimi
f) HIV, frengi ya da sarılık (hepatit B ya da C) testinin pozitif çıkması?
14.
Son 12 ay içerisinde, soru 13'te sayılan türlerden bir risk durumuna maruz kalan veya AIDS
bakımından riskli ülkelerde kan nakli alan partnerlerle cinsel ilişkileriniz oldu mu?
15.
Son 12 ay içerisinde klamidya, genital herpes (genital uçuk), frengi veya cinsel yoldan
geçebilen başka bir hastalık belirtileriniz oldu mu ya da bunun tedavisini gördünüz mü?
16.
01.01.1986'dan önce kısırlığı gidermek için size hormon iğneleri vuruldu mu?
17.
Ailenizde aşağıdaki hastalıklar görüldü mü? Görüldüyse, lütfen akrabalık derecesini tam olarak belirtiniz.
a) Alyuvar hastalıkları (örn. Akdeniz anemisi (talasemi), orak hücre anemisi vb.)
Çocuk babası
Çocuk annesi
Kardeşler
Büyük anne/baba
b) Akyuvar hastalıkları
Çocuk babası
Çocuk annesi
Kardeşler
Büyük anne/baba
c) Trombosit hastalıkları (örn. esansiyel trombositoz, trombositopeni vb.)
Çocuk babası
Çocuk annesi
Kardeşler
Büyük anne/baba
d) Metabolizma / Depo hastalıkları (örn. Tay-Sachs, Fabry's, Gaucher, Niemann-Pick, diyabet
vb.)
Çocuk babası
Çocuk annesi
Kardeşler
Büyük anne/baba
e) Bağışıklık eksikliği hastalıkları
Çocuk babası
Çocuk annesi
Kardeşler
Büyük anne/baba
f) Edinilmiş / Doğuştan otoimmün hastalıkları (örn. Lupus, Morbus Basedow vb.)
Çocuk babası
Çocuk annesi
Kardeşler
Büyük anne/baba
g) Ölümcül sayılan kan hastalıkları (örn. lösemi, multipl miyelom, miyelodisplastik sendrom vb.)
Çocuk babası
Çocuk annesi
Kardeşler
Büyük anne/baba
h) Diğer kanser türleri, çoklu tümörler dahil
Çocuk babası
Çocuk annesi
Kardeşler
Büyük anne/baba
i) Doğuştan kanama hastalıkları (örn. hemofili, von Willebrand hastalığı vb.)
Çocuk babası
Çocuk annesi
Kardeşler
Büyük anne/baba
Name: FOR_328_CB_Medical_Questionnaire_Informed_Consent_Tr.dotx
Owner: gni
Geschäfts-/Teilprozess: 2_1_1
Vorschriften: Ja
Version: 2
WMDA: Nein
Datum: 26.05.2014
Seite: 3 von 5
D.
RIZA BEYANI
İmzamla aşağıdaki hususları onaylarım:
İsviçre'de umumi göbek kordon kanı bağışı hakkındaki bilgilendirmeyi aldım ve tüm sorularım tatmin edici bir şekilde cevaplandırıldı.
Rıza beyanı formunu imzalamakla, bu bilgilendirme formunda yer alan tüm bilgileri okuyup anladığımı ve tüm gerekli
açıklamaların bana yapıldığını onaylarım. Bebeğimin doğumuna kadar göbek kordon kanı bağışı için verdiğim onayı geri çekme hakkına sahip olduğumu biliyorum.
Kimlik bilgilerimin doğru olduğunu ve soru formunu bildiğimce doğru cevapladığımı onaylarım.
Kendi kanımın ve bebeğimin göbek kordon kanının biyolojik testlerden geçirileceğini biliyorum, hastaya muhtemel bir
hastalık aktarımını dışlamak için. Kanımın ve bebeğimin göbek kordon kanının olası kontroller için saklanacağını
biliyorum. Sonuçlardan haberdar edilmeyi kabul ediyorum.
Bebeğimin göbek kordon kanını gönüllü olarak bağışlamakla, bağışladığım göbek kordon kanı ünitesinin mülkiyetini İsviçre Umumi Göbek Kordon Kanı Bankası’nın (Öffentliche Nabelschnurbank Schweiz) müdürlerine devrettiğimi onaylarım. Bu göbek kordon kanı, kan kök hücresi nakline ihtiyaç duyan, akrabam olmayan hastaların mustarip olduğu
hastalıklarının tedavisinde kullanılabilir.
Sağlığımla ilgili olan, göbek kordon kanı bağışının hastalar için uygunluğunu etkileyebilecek her türlü değişikliği doğum kliniğine bildirmeyi kabul ediyorum.
Ürünün bir risk bulunduğu halde olası bir alıcıya verilmesini önlemek amacıyla, benimle ya da bebeğimle ilgili olan ve saklanan göbek kordon kanının kalitesini ve güvenliğini etkileyebilecek türden önemli sağlık bilgilerinin şimdi ve gelecekte, doğum kliniği ve tedaviyle ilgili çocuk doktorları tarafından kullanıma sunulmasına izin veriyorum.
Bana gerekli bilgilendirme yapılmış olduğundan işbu imzamla, bebeğimin doğumu sırasında göbek kordon kanı alınmasına onayımı veriyorum.
Bu bilgilerin hekimlerin sır saklama yükümlülüğüne tabi olduğunu ve ilgili verilerin yalnızca Göbek Kordon Kanı Bankası tarafından kullanılacağını biliyorum.
Anne:
Soyadı: ……………………………………
Adı: ……………………………
Doğum tarihi: …………………………..
Tarih: ………………………………………
İmza: ………………………………………………………………………………...…
Baba (isteğe bağlı):
Soyadı: ……………………………………
Adı: ……………………………
Tarih: ………………………………………
İmza: ………………………………………………………………………………...…
Name: FOR_328_CB_Medical_Questionnaire_Informed_Consent_Tr.dotx
Owner: gni
Geschäfts-/Teilprozess: 2_1_1
Vorschriften: Ja
Doğum tarihi: …………………………..
Version: 2
WMDA: Nein
Datum: 26.05.2014
Seite: 4 von 5
Soru formunun uzman personel tarafından kontrolü
DOĞUM BÖLÜMÜ TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR:
E.
Kısım C "Sağlık ile ilgili soru formu" ile ilgili açıklamalar:
Soru ……..: ………………………………………………………………………………………………………………………………...
Soru ……..: ………………………………………………………………………………………………………………………………...
Soru ……..: ………………………………………………………………………………………………………………………………...
Soru formu doğum bölümü tarafından kontrol edildi: Tarih:………………………….. Görüldü:…………………………………...
Doğum kliniği (lütfen geçerli olan seçeneği işaretleyin):
Basel:
Liestal:
Bern:
Cenevre
Tessin:
Gebe hastanın tıbbi soru formunu ve hastalık geçmişini inceledikten sonra, halen hastanın başkalarına geçebilen enfeksiyon hastalıkları (HIV, HTLV, hepatit B veya C ve cinsel yoldan geçebilen hastalıklar) için bugün veya geçmişte YÜKSEK RİSK İÇEREN DAVRANIŞLARINA işaret eden herhangi bir bedensel belirti bulunmadığını ve tıbbi soru formundaki tüm cevapların bildiğim kadarıyla doğru olduğunu onaylarım. Cevaplara dayanarak, bu bağışçının bebeğinin göbek kordon kanını doğum sırasında İsviçre Umumi Göbek Kordon Kanı Bankasına bağışlayabilecek durumda olduğunu onaylarım. Bu bağışa etkisi olabilecek yeni sağlık bilgilerinin ortaya çıkması durumunda bu bilgileri İsviçre Umumi Göbek Kordon Kanı Bankası'na aktaracağımı taahhüt ederim.
Hekimin soyadı: ………………………………..……..
Hekimin adı: ……………………….………………………………….
Tarih: …………………………………………………….
Hekimin imzası: ………………………………………………….......
GÖBEK KORDON KANI BANKASI YA DA KAN BAĞIŞI SERVİSİ TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR
F.
Soru formunu inceleyerek onaylayan:
Göbek Kordon Kanı Bankası
Bölgesel Kan Bağışı Servisi SRK
Soyadı: ………………………………………………….
Adı: .……………………………………………………………….
Tarih: …………………………………………………….
İmza: ………………………………………………………………
G.
GÖBEK KORDON KANI BANKASI TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR:
Göbek Kordon Kanı Bankası (lütfen geçerli seçeneği işaretleyin):
Basel
Cenevre
Göbek kordon kanı bağışı için kriterler mevcuttur:
Evet
Hayır
Soyadı: .…………………………………………………
Adı: ..……………………………………………………………...
Tarih: …………………………………………………….
İmza: ………………………………………………………………
Name: FOR_328_CB_Medical_Questionnaire_Informed_Consent_Tr.dotx
Owner: gni
Geschäfts-/Teilprozess: 2_1_1
Vorschriften: Ja
Version: 2
WMDA: Nein
Datum: 26.05.2014
Seite: 5 von 5
Download

Göbek Kordon Kanı Bağışçıları İçin Bilgilendirme Formu İsviçre