Olgu
Okmeydanı Tıp Dergisi 30(2):117-119, 2014
doi:10.5222/otd.2014.117
Çocukluk Çağında Ender Görülen Bir Karın Ağrısı
Nedeni: Akut Pankreatit
İhsan Kafadar*, Seda Ocak**, Emel Aytaç**
*S.B. Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Pediatri Kliniği, **S.B. Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Pediatri
Kliniği
ÖZET
SUMMARY
Çocukluk çağında karın ağrısı çok sık karşılaşılan yakınmalerden biri olup etyolojisinde bir çok hastalık ayırıcı tanıda
düşünülmektedir. Akut pankreatit de gerek erişkinde gerekse çocukluk çağında önemli akut karın ağrısı nedenlerinden
biridir. Ancak çocukluk çağında görülme sıklığının diğer
nedenlere göre göreceli olarak daha az olması nedeniyle
önemli bir mortalite nedeni olabilecek olan akut pankreatit ayırıcı tanıda geri planda yer alabilmektedir. Akut karın
ağrısı nedeniyle farklı sağlık kuruluşlarında farklı tanılar
düşünülen ve akut pankreatit tanısı alan olgu, çocukluk çağında akut pankreatit kliniğine ve tanısına vurgu yapmak
amacı ile sunulmuştur.
A Rare Cause of Abdominal Pain in Childhood: Acute
Pancreatitis
Anahtar kelimeler: karın ağrısı, pankreatit
Key words: abdominal pain, pancreatitis
GİRİŞ ve AMAÇ
OLGU
Akut pankreatit karın ağrısının önemli morbidite ve
mortalite nedenlerindendir. Ancak akut pankreatitin klinik özellikleri birçok akut hastalık tablosuyla
karışabileceğinden tanı koymak güç olabilmektedir.
Çocuklarda akut pankreatit erişkinlere göre daha da
ender görülen bir hastalık olup karın ağrıları etyolojisinde ilk planda düşünülmemektedir. Karın ağrısı
nedeni ile başvurduğu sağlık kuruluşlarında gerek
fizik muayene bulguları gerekse anamnezi göz önüne alınarak farklı tanılar almış olan, kliniğimizde ise
akut pankreatit tanısı konan kız hastayı çocukluk çağında ender görülen bir akut karın ağrısı nedeni olan
akut pankreatite dikkat çekmek amacı ile sunuyoruz.
Ayrıca bu olgu nedeniyle özellikle vurgulamak istediğimiz bir diğer nokta; karın ağrısının sık nedeni olan
hastalıklar için aile anamnezi veya özgeçmişi yüklü
olsa bile bir olgunun her yakınmasında tekrar yeniden
dikkatlice değerlendirilmesinin gerekliliğidir.
On beş yaşında kız hasta, ailesi tarafından iki gündür
olan ve şiddeti giderek artan tekrarlayıcı karın ağrısı
ve kusma yakınmalarıyla çocuk acil servisine getirildi. Hastanın özgeçmişinde 2 yıl önce böbrek taşı
düşürdüğü, ara ara geçirdiği idrar yolu infeksiyonları
nedeniyle tedavi aldığı ve ayrıca davranış bozukluğu
nedeniyle depresyon tedavisi gördüğü tespit edildi.
Hastanın soygeçmişinde ise annede gastrit ve dedesinde de üriner taş öyküsü olduğu öğrenildi. Hastanın
anamnezinde iki günden beri karın ağrısı olduğu, bu
yakınmalarla bir gün önce başvurduğu bir klinikte idrar yollarında kum döktüğü ifade edildiği ve bunun
için tedavi verildiği öğrenildi. Hastanın kliniğimize
başvurduğu günün sabahında yine şiddetli karın ağrısı nedeniyle başvurduğu bir başka klinikte üriner
infeksiyon tanısı alıp buna yönelik tedavi aldığı tespit edildi. Hastanın aynı gün içinde yine aynı yakınmalarla başvurduğu başka bir merkezde de ağrısının
During childhood, abdominal pain is a frequently encountered symptom, there are several diseases that should be
considered in differential diagnosis. Acute pancreatitis is
also an important cause of acute abdominal pain in both
adulthood and in childhood. Because it is less likely to
occur during childhood, acute pancreatitis, which is an
important cause of mortality, can be overlooked in differential diagnosis. This patient who was thought to have different diseases in different health centers, was eventually
diagnosed as acut pancreatitis and presented as a case to
emphasize the clinic and diagnosis of acut pancreatitis.
Alındığı Tarih: 27.01.2013
Kabul Tarihi: 19.05.2014
Yazışma adresi: Uzm. Dr. İhsan Kafadar, S.B. Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 34377-Şişli-İstanbul
e-posta: [email protected]
117
Okmeydanı Tıp Dergisi 30(2):117-119, 2014
psikojenik olduğu düşünülüp plasebo kas içi serum
fizyolojik tedavisi uygulandığı, ancak yanıt vermediği öğrenildi. Hasta karın ağrısı yakınması ile kliniğimize başvurduğunda yapılan fizik muayenesinde;
hastanın genel durumu orta düşkündü, turgor tonus
azalmıştı ve hasta dehidrate görünümdeydi. Ağrısının
şiddeti değişken, bıçak saplanır gibi kıvrandırıcı ve
öne eğilmekle azalır tarzdaydı. Batında özellikle epigastrik bölgede ve lomber bölgede hassasiyet vardı.
Diğer sistem muayenelerinde patolojik bulgu yoktu.
Laboratuvar bulgularında; lökositozu vardı ve amilaz
değeri 2138 U/L, lipaz değeri 4947 U/L olarak yüksek
saptandı. Batın USG pankreatit ile uyumlu görüldü.
Hasta akut pankreatit tanısı ile yatırılarak tedavi edildi.
TARTIŞMA
Son yıllarda karın ağrısı ile başvuran çocuklarda pankreatit ayırıcı tanısının daha fazla dikkate alınması, tanısal olanakların artması ve pankreatite eğilim yaratan
sistemik hastalıkların daha iyi anlaşılması nedeniyle
akut pankreatit tanısı konan hastaların sıklığı da artmıştır. Ancak buna rağmen erişkinlerde akut pankreatit
sıklığı 30-50/100000 olup, çocuklarda erişkinlerdeki
kadar sık görülmemektedir (1-3). Bu nedenledir ki çocukluk çağında akut pankreatit tanısı acil hekimliğinde
sık düşünülen tanılardan olmayabilmektedir.
Erişkinlerde akut pankreatit etiyolojisinin başında
safra taşı ve alkol olmasına karşın çocuklarda etiyoloji çok daha fazla çeşitlilik göstermektedir. Pankreatite
en sık sistemik hastalıklar neden olurken, pankreatit
olgularının % 22 kadarında ise altta yatan bir neden
bulunamaz. İdiyopatik pankreatit olarak adlandırılan
bu olguların bulguları ise tipik olarak yineler. Özellikle küçük çocuklarda travma akut pankreatitin önemli
bir nedeni olmaya devam etmektedir. İlaçlar (azatiopurin, L-asparaginaz, furosemid vb.), metabolik
hastalıklar (diyabetik ketoasidoz, hipertrigliseridemi,
hiperkalsemi vb.), infeksiyöz hastalıklar (Hepatit A,
CMV, Varicella, Rotavirus, Kabakulak vb.) ve herediter hastalıklar da diğer akut pankreatit nedenlerindendir (Tablo 1) (4,5). Olgumuzun bilinen bir sistematik hastalığı ve ilaç kullanımı öyküsü acil birimimize
başvurusunda tespit edilemedi.
Akut pankreatitin tanısı ani başlayan karın ağrısı ile
birlikte serum amilaz ve lipaz düzeylerinin normalin
üst sınırının en az üç katı artışına dayanır (6-8). Ancak
klinik ve radyolojik olarak akut pankreatit düşünülen
olguların % 20’sinde serum amilaz ve lipaz düzeyleri
normal bulunmaktadır. Bu testlerin klinik duyarlılığı
iyi olmakla birlikte özgünlüğü yeteri kadar yüksek
değildir (9). Abdominal USG ve pankreasın bilgisayarlı tomografisi pankreatitin gösterilmesi, şiddetinin
ve komplikasyonlarının ayırt edilmesinde esas olarak
kullanılan yöntemlerdir. Son zamanlarda endoskopik
retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP), magnetik
rezonans kolanjiopankreatografi (MRCP) ve endoskopik ultrasonografi çocuklarda akut pankreatitte
kullanılmaktadır (10,11). Olgumuzda da etiyolojiye yönelik olarak MRCP yapıldı ancak patolojik bulguya
rastlanmadı. Akut pankreatitin en sık komplikasyonu
psödokist oluşumudur (12). Olgumuzda da hastalığının
ikinci haftasında bu komplikasyon açısından çekilen
bilgisayarlı batın tomografisinde psödokiste litereatürle uyumlu olarak rastlandı.
Akut pankreatit yaşamı tehdit edici bir durum olmasına rağmen çocuklarda ölüm erişkinlerdeki kadar sık
değildir. Erken ölümlerin nedenleri şok ve respiratuar
yetmezlikken, yaşamı tehdit eden geç komplikasyonları genellikle infekte pankreatik nekroz ve çoklu organ
yetmezliği ile ilişkilidir. Pankreatik nekroz çocuklarda
ender görülmektedir (6,13). 2002 yılında Debanto ve ark.
(7)
erişkinlerde akut pankreatit prognozunu belirlemede
kullanılan Ranson ve Glasgow kriterlerini geliştirerek
çocuklara uyarlamışlardır. Bu kriterlere göre hasta tanı
Tablo 1. Yaş gruplarına göre çocuklarda karın ağrısı nedenleri.
Sütçocuğu
Çocukluk dönemi
Adölesan
Kolik
İnvaginasyon
Nekrotizan enterokolit
Hirschsprung
Volvulus
İnkarsere inguinal herni
Perforasyon
Gastroenterit
Apandisit
Pankreatit
Henoch Schönlein Purpurası
Hemolitik üremik sendrom
Peptik ülser
Konstipasyon
Üriner infeksiyon
Fonksiyonel karın ağrısı
Ovulasyon
Pelvik inflamatuar hastalık
Testis torsiyonu
İnflamatuar barsak h.
Biliyer hastalık
Ektopik gebelik
118
İ. Kafadar ve ark., Çocukluk Çağında Ender Görülen Bir Karın Ağrısı Nedeni: Akut Pankreatit
anında ve ilk 48 saatte değerlendirilmektedir (Tablo 2).
Bu kriterler tanı anında; <7 yaş, <23 kg, lökosit sayısı
18.5x106/L, LDH >2000 IU/L olması ve ilk 48 saatte kan Ca düzeyi <8.3 mg/dl, albümin <2.6 g/dl, sıvı
sekestrasyonu >75 ml/kg/48 saat, BUN’da yükselme
5 mg/dl olması şeklindedir. Her kriterin varlığına bir
puan verilerek değerlendirilmekte ve 0-2 puan % 8.6
ciddi akut pankreatit ve % 1.4 ölüm, 3-4 puan % 38.5
ciddi akut pankreatit ve % 5.8 ölüm , 5-7 puan % 80
ciddi akut pankreatit ve % 10 ölüm riski taşımaktadır.
Olgumuz da bu kriterlere göre düşük risk grubunda
olarak değerlendirildi. Hastamız düşük risk gurubunda
olmasına rağmen şiddetli karın ağrıları klinik tabloya
hakim olan durumdu. Ayrıca pankreatit etiyolojisinde
yer alan temel patolojinin de prognoz açısından değer taşıdığı bilinmektedir. Örneğin hemolitik üremik
sendrom, Reye sendromu ya da sepsis zemininde gelişen pankreatitte mortalite daha yüksektir. Olgumuzda etiyolojiye yönelik olarak gönderilen trigliserid
düzeyleri, viral seroloj, Mycoplasma IgM, Kabakulak
IgM, Rubeola IgM ve otoimmun antikorlardan ANA,
ASMA, Anti LKM, AMA düzeyleri normal saptandı.
Bütün bu bulguların ışığında olgumuzu idiyopatik akut
pankreatit olarak değerlendirdik.
Tablo 2. Modifiye ranson kriterleri (De Banto JR) (7) (1:puan).
Tanı anında
İlk 48 saatte
<7 yaş ¹
<23 kg ¹
Lökosit >18.5 x 106/L ¹
LDH >2000 ıu/L ¹
Ca düzeyi <8.3 mg/dl ¹
Albümin <2.6 g/dl ¹
Sıvı sekestrasyonu >75 ml/kg/48 sa ¹
BUN da yükselme 5 mg/dl ¹
Puan
0-2
3-4
5-7
Ciddi akut pankreatit (%)
Mortalite (%)
8.6
38.5
80
1.4
5.8
10
Akut pankreatit tedavisi esas olarak destekleyici tedavidir. Intravenöz hidrasyonun sağlanması, ağrı
kontrolü ve nutrisyonel destek ile metabolik dengenin düzeltilmesine yöneliktir (6). Ağrının kontrolünde
meperidin 1-2 mg/kg intramusküler ya da intravenöz
yoldan kullanılır. Ayrıca opiadlar, prokain infüzyonu,
epidural blokaj gerekebilir (14). Sekonder infeksiyon
söz konusu olmadıkça, komplikasyonsuz akut olgularda rutin antibiyotik kullanımının yararı yoktur (15).
Olguların çoğu konservatif yaklaşımla 3-4 gün içinde
düzelir. İzlediğimiz olguda psödokist geliştiğinden
biz hastamıza destekleyici tedavinin yanında antibiyoterapi de uyguladık.
Sonuç olarak olgumuz, karın ağrısı için farklı nedenleri düşündürecek anamnez ve aile öyküsü olsa bile,
çocukluk çağında da bu ender görülen ancak fatal seyirli olabilen karın ağrısı nedenini yani akut pankreatiti de etyolojide düşünmek gerektiğini vurgulamak
için iyi bir örnektir.
KAYNAKLAR
1. Kasper DL, Braunwald E, Fauci SA, Hauser SL, Longo
DL, Jameson JL. Harrison’s Manual of Medicine. NewYork: McGraw-Hill Co, 2005: 753-756.
2. Felderbauer P, Muller C, Bulut K, et al. Pathophysiology and treatment of acute pancreatitis: new therapeutic targets a ray of hope? Basic Clin Pharmacol Toxicol
2005; 97: 342-350.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1742-7843.2005.pto_274.x
3. Werlin SL. Pancreatitis. In: Wyllie R, Hyams JS (eds).
Pediatric Gastrointestinal Disease (2th ed), Philadelphia: W.B. Saunders, 1999: 681-684.
4. Lowe ME, Whitcomb DC. Acute and chronic pancreatitis. In: Walker WA, Goulet O, Kleinman RE, Sherman
PM, Shneider BL, Sanderson IR (eds). Pediatric Gastrointestinal disease (4th ed), Vol 2. Ontario: BC Decker,
2004; 2: 1584-1597.
5. Öztürk Y. Çocukluk çağında akut pankreatitler. Çocuk
Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2007; 50: 146-53.
6. Werlin SL, Kugathasan S, Frautschy BC. Pancreatitis in
children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003; 37: 591-595.
http://dx.doi.org/10.1097/00005176-200311000-00017
7. DeBanto JR, Goday PS, Pedroso MR, et al. Acute pancreatitis in children. Am J Gastroenterol 2002; 97: 1726-1731.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1572-0241.2002.05833.x
8. Lopez MJ. The changing incidence of acute pancreatitis
in children: a single-institution perspective. J Pediatr
2003; 140: 622-624.
http://dx.doi.org/10.1067/mpd.2002.123880
9. Clavien PA, Robert J, Meyer P, et al. Acute pancreatitis
and normoamylasemia. Not uncommon combination.
Ann Surg 1989; 210: 614-620.
http://dx.doi.org/10.1097/00000658-198911000-00008
10.Parker BR. The pancreas. In: Kuhn JP, Slovis TL, Haller
JO (eds). Caffey’s pediatric diagnostic imaging. Mosby,
Philadelphia, 2004: 1527-1538.
11. Roseau G, Palazzo L, Damontier I, et al. Endoscopic ultrasonography in the evaluation of pediatric digestive disease: preliminary results. Endoscopy 1998; 30: 477-481.
http://dx.doi.org/10.1055/s-2007-1001311
12.Benifla M, Weizman Z. Acute pancreatitis in childhood.
J Clin Gastroenterol 2003; 37: 169-172.
http://dx.doi.org/10.1097/00004836-200308000-00015
13.Silva VA. Thrombotic thrombocytopenic purpura/ hemolytic uremic syndrome secondary to pancreatitis. Am
J Hematol 1995; 50: 53-56.
http://dx.doi.org/10.1002/ajh.2830500111
14.Lerner A, Branski D, Lebenthal E. Pancreatic disease in
children. Pediatr Clin North Am 1996; 43: 125-156.
http://dx.doi.org/10.1016/S0031-3955(05)70400-4
15.Lowe ME, Whitcomb DC. Acute and chronic pancreatitis. In: Walker WA, Goulet O, Kleinman RE, Sherman
PM, Shneider BL, Sanderson IR (eds). Pediatric Gastrointestinal disease (4th ed), Vol 2. Ontario: BC Decker,
2004; 2: 1584-1597.
119
Download

Akut Pankreatit