3/31/2014
Çocuk Acilde ve Kritik Hasta
Transportunda Hipertonik Salin
Kullanımı
Doç. Dr. İsa KILIÇASLAN
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD
26-28.Mart.2014
3. Çocuk Acil Tıp Kongresi, Ankara
1
Plan
•
•
•
•
•
Giriş
– Pediyatrik Kafa Travmaları Tedavi Prensipleri
Hiperosmolar Tedavi
Hipertonik Salin Kullanımı
– Ciddi travmatik beyin yaralanmaları
• Mannitol mü? Hipertonik salin mi?
– Serebral ödem
– Hiponatremi
– Septik şok ???
Hipertonik salinin hastane öncesi ciddi beyin yaralanmaları ve
hipotansiyonu olan hastalarda kullanımı
ÖZET
2
1
3/31/2014
Çocuklarda Kafa Yaralanmaları
•
•
Travmaya bağlı ölümlerin %80 nedeni.
Düşmeler %39, trafik kazaları %11 neden olur.
•
Pediatrik vakaların sadece %6’sında cerrahi girişim gerekir.
– Erişkinlerde %30
•
Diffüz serebral ödem çok yaygındır, bununla birlikte fokal
intrakraniyal hemorajiler daha az görülür.
3
Kafa Travmaları Tedavi Yaklaşımında
Temel Prensipler
•
•
•
•
•
Acil serviste sekonder hasarı önlemek amaçlanır.
Tüm hastalara ABC resüsitasyon işlemleri uygulanır.
Havayolu güvenliği sağlanmalı---Hızlı ardışık entübasyon gerekliliği?
Hipotansiyon düzeltilmeli.
Hastanın başı 15-30 derece yükseltilmeli.
•
Artmış kafaiçi basınç gelişmesi durumunda özel tedaviler:
– Kontrollü hiperventilasyon ?? (32 ˂ pCO2 ˂ 35 mm Hg)
– Osmotik ajanlar (Mannitol-Hipertonik salin)
– BOS drenajı (ventriküler tap-şant uygulamaları)
4
2
3/31/2014
Hiperosmolar Tedavi
Hipertonik Salin
Mannitol
• Randomize çalışmalar, gözlemsel raporlar ve geniş çaplı
klinik deneyimler travmatik beyin yaralanması olan
çocuklarda, hiperosmolar tedavinin kafa içi basıncı artışını
(KİBAS) etkili bir biçimde azalttığını göstermektedir.
• Bu amaçla kullanılabilecek ajanlar;
– Hipertonik salin
– Mannitol
5
Hipertonik Salin
•
•
•
•
Hızlı diürez sağlayarak kafa içi basıncı azaltır.
Hipertonik salin mannitole göre teorik olarak üstündür.
– Hipertonik salin beyin yaralanması ve hemorajik şoktaki
hastalarda hipovolemiyi kötüleştirmez.***
– Ek olarak hücre hacmini ve normal sellüler istirahat potansiyelini
düzeltir.
– Atrial natriüretik peptit salınımını uyarır.
– İnflamasyonu azaltır.
– Kardiyak outputu iyileştirir.
Optimum dozu ve uygulama formu kontrollü denemelerde
tanımlanmamıştır. (Farklı konsantrasyonlar--%3 ila %29)
IV hipertonik salin (%3’lük) 2-6 ml/kg---ilk bolus
– 0.1-1 ml/kg/saat devamlı infüzyon—KİBA ˂ 20 mmHg olmalı
*** Munar F, Ferrer AM, de Nadal M, Poca MA, Pedraza S, Sahuquillo J, Garnacho A. Cerebral hemodynamic effects of 7.2% hypertonic
saline in patients with head injury and raised intracranial pressure. J Neurotrauma. 2000;17(1):41.
6
3
3/31/2014
Hipertonik Salin
•
Küçük randomize çalışmalar ve gözlemsel raporlar bolus olarak veya sabit
bir hızda infüzyon ile uygulanan hipertonik salinin intrakraniyal
basıncı düşürmede etkili olduğunu ortaya koymaktadır.
•
IV Hipertonik salinin tek başına veya dekstran / HAES (hidroxyethyl
starch)ile kombine edilerek kullanılması ile kafa içi basıncı düştüğü ve
konvansiyonel tedavilere yanıtsız yetişkin ve pediatrik hastalarda serebral
perfüzyon basıncın arttığı gösterilmiştir.
•
Özellikle mannitole cevabın durduğu hastalarda tekrarlayan dozlarda
hipertonik salin uygulaması, etkinliği devam ettiriyor gibi görünmektedir.
•
Hipertonik salin uygulaması ile ilişkili yan etkiler;***
– Rebound intrakraniyal hipertansiyon
– Santral pontin miyelinozis
– Subaraknoid kanama
*** Qureshi AI, Suarez JI. Use of hypertonic saline solutions in treatment of cerebral edema and
intracranial hypertension. Crit Care Med 2000; 28:3301.
7
Hipertonik Salin
•
•
•
•
Ciddi travmatik beyin yaralanmaları-KİBAS
Serebral ödem
Hiponatremi
Septik şok
•
Hastane öncesi ciddi beyin yaralanmaları ve hipotansiyonu olan
hastalarda kullanımı
8
4
3/31/2014
Hipertonik Salin - Akut Ciddi Travmatik
Beyin Yaralanmaları
Osmotik tedavi
• Hiperosmolar ajanların (mannitol, hipertonik salin) iv enjeksiyonu
osmolar gradient oluşturur ve kan-beyin bariyerinden su çekilmesini
sağlar.
• Bu intertisyel hacimde azalmaya dolayısıyla kafaiçi basıncında azalmaya
neden olur. Bu amaçla
• Mannitol;
– Birçok durumda KİBAS’ı kontrol etmek için en sık kullanılan ajandır.
Serebral kan akımını iyileştirdiği gösterilmiştir.
– 0.25-1 gr/kg dozunda gerekli olduğunda her 4-6 saatte bir uygulanır.
– Serum osmolalitesi (<320 mMol/L), sıvı balansı, renal fonksiyonlar ve
elektrolitler izlenmelidir.
• Hipertonik salin giderek artan şekilde daha fazla kullanılmaktadır. (Ancak
hacim ve tonisitesi (%3-23.4) değişmektedir. Bolus veya sürekli infüzyon
şeklinde kullanılmaktadır.***
*** Ware ML, Nemani VM, Meeker M, Lee C, Morabito DJ, Manley GT. Effects of 23.4% sodium chloride solution in
reducing intracranial pressure in patients with traumatic brain injury: a preliminary study. Neurosurgery.
2005 ;57(4):727-36.
9
Mannitol mü? Hipertonik Salin mi?
10
5
3/31/2014
Mannitol mü? Hipertonik Salin mi?
11
Mannitol mü? Hipertonik Salin mi?
Mannitol
Hipertonik Salin
•
2 mL/kg 7.5% saline is more
effective than 2 mL/kg 20%
mannitol.
KİBAS tedavisinde hipertonik salin
infüzyonunun rolünü netleştirmek
için ileri çalışmalara ihtiyaç var.***
****J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S14-20.
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. II. Hyperosmolar therapy.
Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons; Joint Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS, Bratton SL, Chestnut
RM, Ghajar J, McConnell Hammond FF, Harris OA, Hartl R, Manley GT, Nemecek A, Newell DW , Rosenthal G, Schouten J, Shutter L, Timmons SD, Ullman JS, Videtta W, Wilberger JE, Wright DW.
12
6
3/31/2014
Hipertonik Salin
Hangi formülasyon %3--%29 ???
13
Hipertonik Salin - Serebral Ödem
14
7
3/31/2014
Hipertonik Salin - Serebral Ödem
•
•
Serebral ödemden şüphelenildiğinde;
– İlk olarak; sıvı uygulaması hızının azaltılmasıyla tedaviye
başlanmalıdır. (Öneri 1C)
– Mannitol 0.25-1 gr/kg (Öneri 2C) veya hipertonik salin** (%3)
– Mekanik ventilasyon genel olarak önerilmez.
Tedavi seçenekleri derinlemesine çalışılmamıştır.
** Kamat P, Vats A, Gross M, Checchia PA. Use of hypertonic saline for the treatment of altered mental status associated with diabetic
ketoacidosis. Pediatr Crit Care Med. 2003;4(2):239-42.
15
Hipertonik Salin - Hiponatremi
•
Hipertonik salin sadece ciddi hiponatremi vakalarında (serum
sodyumu <120 mEq/L ve semptomatik) dikkatli bir şekilde
kullanılmalıdır. (Marcialis, 2011)
•
Ciddi hiponatremide, serum sodyumu osmotik demiyelinizasyonun ve
geri dönüşümsüz nörolojik hasarın önlenmesi için 0.5 mEq/L/saat
hızda düzeltilmelidir.
•
Nörolojik semptomları (aktif nöbet, koma) olan hastalarda ise;
– Hipertonik salin (örn. %3)—ilk 3-4 saat içinde serum
sodyumunun 5 mEq/L üzerinde arttırmak hedef olacak şekilde
hipertonik salin uygulaması tercih edilmelidir. (yarar ˃risk)
16
8
3/31/2014
Hipertonik Salin - Septik Şok
•
Küçük bir pediatrik çalışmada**
– Hipertonik salin daha az bir sıvı hacmi ile hemodinamik bir stabilite
sağladığı gösterilmiş.
– Ancak SF’e göre diğer sonuçları belli değil.
Bu nedenle septik şokta deneysel bir
protokolün dışında hipertonik salinin
kullanılmaması uygundur.
** Chopra A, Kumar V, Dutta A. Hypertonic versus normal saline as initial fluid bolus in pediatric
septic shock. Indian J Pediatr 2011; 78:833.
17
Hastane Öncesinde
İzotonik Kristalloid mi? Hipertonik Salin mi?
Hastane öncesi
dönemde
hipotansiyonun
önlenmesi için en iyi
yol “İZOTONİK
KRİSTALLOİD”lerle
yeterli sıvı
resüsitasyonu ile
sağlanabilir.***
**Travmatik kafa
travması olanlarda
hastane öncesi
hipertanik salin
uygulaması 6 aylık
nörolojik
fonksiyonlarda fark
oluşturmamıştır.
**
Cooper DJ, Myles PS, McDermott FT, Murray LJ, Laidlaw J, Cooper G, Tremayne AB, Bernard SS, Ponsford J. Prehospital hypertonic saline
resuscitation of patients with hypotension and severe traumatic brain injury: a randomized controlled trial. JAMA. 2004 Mar 17;291(11):1350-7.
18
*** Bulger EM, May S, Brasel KJ, Schreiber M, Kerby JD, Tisherman SA, Newgard C et all. Out-of-hospital hypertonic resuscitation following severe
traumatic brain injury: a randomized controlled trial. JAMA. 2010;304(13):1455
9
3/31/2014
Hastane Öncesinde
İzotonik Kristalloid mi? Hipertonik Salin mi?
•
•
Hastane öncesi dönemde hipotansiyonun önlenmesi için en iyi yol
“İZOTONİK KRİSTALLOİD”lerle yeterli sıvı resüsitasyonu ile
sağlanmasıdır.*
Serum fizyolojik (salin) albumine tercih edilmelidir.
– Travmatik beyin yaralanması olan hastalarda yapılan 1 randomize
çalışmada albumin uygulanmasının artmış mortalite ile ilişkili
olduğu gösterilmiştir. **
19
ÖZET
•
Hipertonik Salin Kullanımı
– Ciddi travmatik beyin yaralanmaları
• Mannitol mü? Hipertonik salin mi?
•
Hipertonik salin intrakraniyal
basıncı düşürmede etkili
KİBAS tedavisinde hipertonik
salin infüzyonunun rolünü
netleştirmek için ileri
çalışmalara ihtiyaç var.
– Serebral ödem
Mannitol & Hipertonik salin—Net değil
– Hiponatremi
Nörolojik semptomları olan ciddi hiponatremi
İlk 3-4 saat içinde serum Na 5 mEq/L yükseltilmesinde.
– Septik şok ???
Hipertonik salinin kullanılmaması uygundur. Deneysel ?
Hipertonik salinin hastane öncesi ciddi
beyin yaralanmaları ve hipotansiyonu olan
hastalarda kullanımı
Normal salin tercih edilmelidir.
20
10
3/31/2014
TEŞEKKÜRLER
SORU VE KATKILAR
Doç. Dr. İsa KILIÇASLAN
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD
[email protected]
21
11
Download

Çocuk acilde ve kritik hasta transportunda hipertonik salin kullanımı