3/31/2014
Bebeğim Maviye Döndü!
AÇIKÇA YAŞAMI TEHDİT
EDEN OLAYLAR
Dr. Okşan Derinöz
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Acil Bilim Dalı
Ankara 2014
Olgu
Öykü
– Daha önce sağlıklı 5 haftalık erkek hasta beslenme
sonrası yatağında yüzüstü pozisyonda,morarmış ve nefes
almak için çırpınırken buluyor. Bebeği alıp soğuk suyun
altına tutuyor, çocuk solumaya başlıyor ancak uykulu
görünüyor. Bir saat kadar evde bekledikten sonra doktoru
ile konuşuyor ve Çocuk Acil Servise getiriliyor
Özgeçmiş
– Term doğmuş, 3 haftalıkken başlayan inspiratuvar
ve ekspiratuvar stridor  KBB muayenesi: Hafif
derecede laringomalazi(+)
1
3/31/2014
Olgu
Fizik Muayene
– Genel durumu iyi, pembe, solunum ve dolaşım
bozukluğu bulgusu yok
– Vital bulguları normal
– Burun tıkanıklığı (+)
– Yatarken ve dik pozisyonda aralıklı inspiratuvar ve
ekspiratuvar stridor (+)
– Wheezing, ral yok.
– Kardiyak, abdominal ve nörolojik muayene normal
TANIM
Açıkça yaşamı tehdit
eden olaylar
ABÖS
Apne
(santral/obstruktif)
Apne
Renk değişikliği
(siyanoz/solukluk)
Kas tonusu
değişikliği
Boğulma/öğürme
National Institutes of Health Consensus Development Conference on
Infantile Apnea and Home Monitoring Pediatrics 1987
2
3/31/2014
DEMOGRAFİK VERİLER
Gerçek insidansı?
Bir yaşın altındaki çocuklarda acil servis
başvurularının %0.6-0.8’inin; hastaneye
yatırılan çocukların %2’sinin ve tüm
bebeklerin %0.5-6’sının nedeni AYTEO
İlk 2 ayda pik
DEMOGRAFİK VERİLER
Riskin yüksek olduğu çocuklar
Prematüre bebekler
– RSV enfeksiyonu
– Genel anestezi alacak olanlar
Hızlı beslenen bebekler
Beslenme sırasında öğüren bebekler
Sık sık öğüren bebekler
Ailede OUAS olan bebekler
3
3/31/2014
ETİYOLOJİ
Çok çeşitli
ALTE tek başına bir hastalık tanısı değil
Çoğu zaman başka bir hastalığın bulgusu
Hastaların yaklaşık yarısında dikkatli alınacak
öykü, fizik muayene ve laboratuvar tetkikleri ile
neden bulunabilir
Kalan olgular, daha ileri tetkiklere rağmen neden
bulunmayan olgulardır ve idiopatik olarak
adlandırılır
ETİYOLOJİ
GİS hastalıkları vakaların >%50
– GER (en sık sorun)
– Gastrik volvulus
– İntusepsiyon
– Yutma disfonksiyonu
– Diğer GİS anormallikleri
4
3/31/2014
ETİYOLOJİ
Nörolojik hastalıklar - %30
– Nöbetler (özellikle ateşli)
– SSS kanamaları veya enfeksiyonları
– Solunum sistemini etkileyen nörolojik hastalıklar
– Vazovagal refleksler veya malignitler
– VP şant disfonksiyonu
ETİYOLOJİ
Solunumsal hastalıklar - %20
– Solunum sistemi enfeksiyonları
• RSV
• Boğmaca
• Mikoplazma
–
–
–
–
Krup, Pnömoniler
Obstruktif uyku apnesi
Doğumsal hava yolu anormallikleri
Solunum kontrolünü etkileyen durumlar (prematürite,
santral hipoventilasyon)
– Yabancı cisim aspirasyonu
5
3/31/2014
ETİYOLOJİ
Kardiyak hastalıklar - %5
– Aritmiler
• Uzun QT sendromu
• WPW
– Konjenital kalp hastalıkları
– Miyokardit
– Kardiyomiyopati
ETİYOLOJİ
Metabolik hastalıklar - < %5
– Doğumsal metabolik hastalıklar
• Yağ asidi oksidasyon bozukluğu - orta zincirli Açil-CoA
dehidrogenaz eksikliği (hipoketotik hipoglisemi, karaciğer
yetmezliği ve asidoz)
• Üre siklus defektleri - Arginaz eksikliği (akut ensefelopati ve
beyin ödemi)
> 1 yaş üzerinde ortaya çıkan AYTEO, tekrarlayan AYTEO
öyküsü ya da ailede bebek ölüm öyküsü varsa akla gelmeli
6
3/31/2014
ETİYOLOJİ
Diğer
–
–
–
–
Gıda allerjileri (nadir)
Anaflaksi
İlaçlar (bitkisel ilaçlar, tezgah üstü ilaçlar)
Çocuk istismarı
Tekrarlayan apne nöbetleri olan, daha önceki başvurularında
beklenmedik hastalık tanıları alan, > 6 ay, burun ve ağız
kanamaları olan, kardeşlerinde ani ve beklenmedik şekilde küçük
yaşta ölüm öyküsü olan
– İdiyopatik
Açıkça Yaşamı Tehdit Eden Olaylar
Bebek
Çoğunlukla asemptomatik-iyi görünümlü
Aile kaygısı
Anksiyetesi yüksek, kaygılı aile - Dramatik öykü
“sanki öldüğünü sandım!”
Hekim kaygısı
Taburculuk mu? Hastanede izlem mi?
7
3/31/2014
Acilde Cevap Bulunması Gereken
Sorular
1. Öykü ve fizik muayeneye göre çocuğun yaşadığı
olaya neden olan durum ciddi hayatı tehdit eden bir
durum mudur?
2. Bu durum hastaneye yatışa veya tanısal tetkiklerin
yapılmasını gerektirecek midir?
3. Hastaneye başvuru sırasında veya hastaneye yatışı
esnasında hangi testler yapılmalıdır?
DEĞERLENDİRME
AYTEO’ların nedeni, vakaların %21’inde tek
başına iyi alınan bir öykü ve fizik inceleme ile
konulabilir
Yapılan testlerin %18’i genellikle pozitif sonuç
verir ve yalnızca %6’sı tanıya katkı sağlar
8
3/31/2014
DEĞERLENDİRME - ÖYKÜ
Olay meydana gelmeden önce (günlük aktiviteleri, son geçirdiği
hastalıklar, aşıları)
Uyku koşulları (pozisyon, yatak, yatak paylaşımı)
Olayın meydana geldiği zamana ait öykü (son yediği yemek ve
zamanı, ateş)
Olay nerede meydana geldiği yer (annesinin kucağında, yatakta,
beşik, araba…)
Bebeğin bulunduğu andaki durumu (uyanık/uykuda; uyku
pozisyonu- yüzün bir şey ile kapalı olup olmadığı)
Uyanık ise, o esnadaki aktiviteleri (beslenme, banyo, ağlama)
Olaya tanıklık eden, görgü tanığı kim/kimler?
Anormal ağlama paterni?
DEĞERLENDİRME - ÖYKÜ
Çocuk ile ilk karşılaştığınızda çocuk nasıl görünüyordu?
Oda aydınlık mı? Karanlık mı? Ne ile aydınlatılıyor?
Bilinci, kas tonusu, renk, solunum çabası, öğürme,
nefesini tutma, kusma, terleme, anormal ekstremite
veya göz hareketlerinin varlığı, cilt özellikleri
Herhangi bir müdahale yapılıp yapılmadığı - Yapıldı ise,
bebeğin buna yanıtı
Bebeğin tahmini düzelme süresi
Olayın tahmini süresi
9
3/31/2014
DEĞERLENDİRME - AYRINTILI ÖYKÜ
Doğum öyküsü: doğum haftası, perinatal komplikasyonlar,
neonatal sorunlar
Çocuğa ait medikal problemler
Daha önceki AYTEO öyküsü
Aile öyküsü: Diğer kardeşlerde AYTEO, ani beklenmedik ölüm
öyküsü, genetik veya nörolojik hastalık öyküsü, kardiyak
hastalıklar
Anne-babanın yaşı, sigara-alkol kullanımı, bebeğin bakımı ile
ilgilenen kişinin son bir hafta içinde ilaç kullanım öyküsü
Bebeğin hangi pozisyonda uyuduğu, ortamın ve yatağın ısısı,
yatarken emzik veya sakinleştirici kullanımı, yatak malzemeleri,
uyku giysileri
NORMAL OLAN ANORMAL
ALGILANABİLİR
Apne; Herhangi bir neden ile hava akımının kesilmesidir.
Santral, obstruktif veya mikst
Patolojik apne; Solunumun 20 saniye veya daha uzun
süre ile durmasıdır. Apneye siyanoz, bradikardi veya
hipotansiyon eşlik edebilir
Bebeklik dönemi apnesi; 20 saniye veya daha uzun süre
ile açıklanamayan solunum durması veya term bir
bebekte 20 saniyeden daha kısa süre ile solunumun
durması ve buna eşlik eden siyanoz, bradikardi, solukluk
ve hipotoninin gelişmesi
10
3/31/2014
NORMAL OLAN ANORMAL
ALGILANABİLİR
Prematüre apnesi; Patolojik apne, preterm doğumlarla
ilişkilidir. Genellikle 37. gestasyon haftasından sonra geriler
ancak terme ulaştıktan sonra birkaç hafta daha devam
edebilir.
Periyodik solunum; solunum paterninde üç veya daha fazla
durma meydana gelir. Her solunum durması üç saniyeden
fazla sürer, solunum duraklamaları arasında normal solunum
paterni 20 saniyeden kısadır.
ABÖS; Öykü, fizik muayene, laboratuar veya ölümün
nedenini açıklayabilecek postmortem bulguların
saptanamadığı bir çocukta ani ölümün gerçekleşmesidir
AYTEO vs. ABÖS
AYTEO
ABÖS
Olayın meydana
geldiği saat
Olguların %82’inde olay genellikle Olguların %80’ninde ölüm
sabah saat: 08:00 ile akşam saat: gece yarısı ile sabah saat:
20:00 arasında gerçekleşir.
06:00 arasında gerçekleşir.
Pik insidans
Yaşamın ilk iki ayı içinde sık görülür.
Alınacak önlemler
ABÖS’i önlemek için alınacak önlemler (yani, supin pozisyonda
uyutmak), AYTEO insidansını azaltmaz
Risk faktörleri
Daha önceki apne öyküsü
Yüzüstü yatırma
ABÖS ve AYTEO için
Solukluk
Anne sütü almama
risk faktörleri farklıdır Siyanoz
Annenin sigara içmesi
Beslenme zorluğu
Prematüre doğum öyküsü
Düşük doğum ağırlığı
11
3/31/2014
DEĞERLENDİRME - FİZİK MUAYENE
Tam ve ayrıntılı muayene yapılmalı
Boy, kilo ve baş çevresi persentil eğrilerine
mutlaka işaretlenmeli
Vital bulguları
Fundoskopik muayene (retinal kanama)
DEĞERLENDİRME - FİZİK MUAYENE
Fasiyal dismorfizim, üst hava yolu tıkanıklığı
Genel tonusu ve görünümü
Dikkatli nörolojik muayene
Dikkatli solunumsal ve kardiyak muayene
(kardiyak ritim ve aort darlığı)
12
3/31/2014
DEĞERLENDİRME - LABORATUVAR
ALTE’ye neden olan durumları saptamak için
yapılması gereken testler, hastadan hastaya
değişir
Ancak bazı otörler, tam kan sayımı, akciğer grafisi,
EKG, elektrolitler (Ca, magnezyum), serum
bikarbonate, laktat düzeyleri ve idrar tetkikinin
tüm hastalara yapılması gerektiğini
savunmaktadırlar
DEĞERLENDİRME - LABORATUVAR
Mutlaka yapılması gereken tetkikler
Kan gazı (hipoksi ve asit-baz durumu)
Kan şekeri
EKG
PAAC
CBC
Viral tarama, nazofaringeal aspirat
İdrar tetkiki
Göz muayenesi
13
3/31/2014
QT ARALIĞI
Normal QTc değerleri;
0.440 sn 3- 4 günlük bebekler için 97 persentil değeri
≤0.45 sn <6 ay bebek
≤0.44 sn çocuk
≤0.44 sn erişkin
DEĞERLENDİRME - LABORATUVAR
İleri tetkikler - Hastadan hastaya değişir
– LP, EEG
– BBT veya MRI
– Laringoskopi
– Ekokardiyografi
– Metabolik tetkikler, Toksik tarama
– İskelet grafileri, Kafa grafileri
– Polisomnografi
– pH monitorizasyon
14
3/31/2014
TEDAVİ
ABC
Gerekli ise, damar yolu aç, sıvı ver
Oksijen saturasyonu ve kardiyak monitorizasyon
Oksijen tedavisi
TEDAVİ
Hastanın acil servise başvurusundaki klinik
durumuna göre karar verilmeli
Hastanede mi?
Evde mi?
15
3/31/2014
AYAKTAN İZLEM
Başvuru değerlendirilmesinde,
çocuk iyi görünüyorsa,
aileden alınan öykü olayın bening nedenli
olduğunu düşündürüyorsa,
ailenin çocuğun takibini yapabileceği düşünüyorsa
veya gözlemlenmiş ise
HASTANEYE YATIŞ
Başvuru değerlendirilmesinde,
toksik görünüyorsa,
letarjisi varsa,
açıklanamayan tekrarlayan kusma veya solunum sıkıntısı
varsa,
morluk, ekimoz veya travmaya ait herhangi bir bulgu
varsa,
özellikle son 24 saat içinde ALTE öyküsü ve/veya bakıcısı
tarafından resususitasyon yapılma öyküsü varsa,
16
3/31/2014
HASTANEYE YATIŞ
Başvuru değerlendirilmesinde,
açıklanamayan kardeş ölüm öyküsü veya klinik olarak
önemli ALTE öyküsü varsa,
hastanın dismorfik özellikleri, konjenital anomaliler
ve/veya bilinen bir sendromu varsa,
ALTE sırasında önemli fizyolojik değişiklikler meydana
geliyorsa
bu olgular daha yakından izlenmeli ve kardiyopulmoner
yetersizlik için monitorize edilmek üzere
hastaneye yatırılmalı
HASTANEDE İZLEM
Sürekli monitorize izlenmeli
Bebeğin beslenmesi yavaş ve dikkatli olmalı
30-60 dk boyunca dik pozisyonda tutulmalı
AYTEO’ya neden olan etiyolojik neden
bulundu ise onun tedavisi
Aileye psikososyal destek
Aile eğitimi
17
3/31/2014
TABURCULUK ÖNCESİ
Aileler için
– Kardiyopulmoner ressusitasyon eğitimi
Bebek için
– Uyku güvenliği - sırt üstü pozisyon
– Fazla giydirilmemeli
– Oda ısısı fazla olmamalı
– Sigara maruziyeti önlenmeli
– Serum fizyolojikli burun damlaları - Nazal konjesyon
EVDE MONİTORİZASYON
ENDİKASYONLARI
Kabul edilmiş standart bir ölçüt yoktur
APA önerisi,
– Öyküsü ve klinik belirtileri ile patolojik olan bebekler
– Apne ve bradikardinin tekrarlama olasılığı bulunan bir
hastalığı olan bebekler
– Üst hava yolu malformasyonu veya trakeostomili bebekler
– Bronkopulmoner displazili bebekler
– CPAP veya mekanik ventilasyon uygulanan bebekler
18
3/31/2014
İZLEM
Eğer monitorizasyon yapılmış ise, bebek 6 aylık
olana kadar veya bu olayların en az 6 hafta
tekrarlamaması durumunda monitorizasyon
sonlandırılır
Açıklanamayan ALTE’ler için, prognozu
belirlemek zordur
İzlem, son derece önemlidir
PROGNOZ
Tekrarlama olasılığı
Bildirilen farklı kaynaklarda, ALTE’nin tekrarlama
olasılığının %10-25 oranında değiştiği bildirilmektedir
Ölüm hızı %0.8’dir ve altta yatan hastalığın
ciddiyetine göre değişir
19
3/31/2014
ÖZET
AYTEO aileyi endişeye sokan bir durum
Vakaların %50’sinde altta yatan neden
bulunabilir
Kalan olguların %50’sinde idiyopatik
Ayrıntılı öykü, altta yatan nedenin
saptanmasında önemli
20
Download

Çocuklarda akut solunum sıkıntısı/ yetmezliğinin değerlendirilmesi