26.09.2014
İskemik İnme:
Penumbra Kavramı:
Akut İskemide Kurtarılabilir Doku,
Deneysel ve Klinik Modellerle
Değerlendirme

İnme – strok – SVH – SVO:
 Beyin damar tıkanmasına
bağlı,
 Ani başlangıçlı,
Prof. Dr. Nazire Afşar
Bahçeşehir Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Nöroloji AD
 24 saatten uzun süren fokal
nörolojik bulgularla yol açan
klinik tablo
Neden Önemli…
 İskemik
inme dünyada 3.üncü ölüm nedeni
 Başlıca
özürlülük nedeni
 Bugüne
kadar nöroprotektif çalışmalar
Deneysel
 40
yıl önce hayvan modellerinde:
 İskemi sonrasında
fonksiyon kaybı ve hasar
için kan akım eşikleri,
negatif….
 Elde
 Nörotransmitter
tek tedavi akut /hiperakut dönem….
Serebral Metabolizma
 Serebral
 Bölgesel farklılık
O2 metabolik hızı (CMRO2):
olduğu,
düzeylerinin de bu
değerlerden etkilendiği…
Serebral Metabolizma
 Ort.
KB (MAP) 60 – 130 mmHg
165 μmol / 100g / dk (3.5ml)
 Serebral
 Serebral
glükoz metabolik hızı (CMRglu):
50 - 55ml/100gr/dak,
30 μmol / 100g / dk (5 mg)
 800
ml/dk kardiak output %15-20’si
Heiss, J Cereb Blood Flow Metab. 2000 Sep;20(9):1276-93
kan akımı (CBF):
 Kortikal
> 60 ml/100gr/dak
Heiss, J Cereb Blood Flow Metab. 2000 Sep;20(9):1276-93
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
1
26.09.2014
Serebral Metabolizma
 SKA
< 55ml/100gr/dak
 Protein sentezinde inhibisyonu
 SKA
< 35ml/100gr/dak
 Anaerobik glikoliz
 SKA
başlar
< 20ml/100gr/dak
 Elektriksel
yetmezlik: fonksiyon kaybı
Heiss, J Cereb Blood Flow Metab. 2000 Sep;20(9):1276-93
Serebral Metabolizma
 SKA
< 10-12ml/100gr/dak
 Terminal depolarizasyon,
Serebral Metabolizma
 Nöronal
fonksiyon kaybı neredeyse hemen
gelişir
iyonik
 Morfolojik
denge bozulması =
 Membran ytm (iskemik çekirdek):
 Hayvan
hasar zamana bağlı
modellerinde cinse göre iskemiye
dayanma farklı
Heiss, J Cereb Blood Flow Metab. 2000 Sep;20(9):1276-93
Serebral İskemi
Serebral İskemi
Oksijen yokluğu
ATP yıkımı
Membran iyon sistemleri durur
Nöron depolarizasyonu
Kalsiyum hücre içine girer
Eksitatör AA salınımı (GLU, NMDA reseptör aktivasyonu
Depolarizasyon ve kalsiyum hareketi sürer
Carrol and Chataway,2006
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
2
26.09.2014
Penumbra: Tanım
 Lindsay
Symon ve Anthony Strong –
1970’lerde ilk ifadeler
 ilk
Penumbra: Tanım
 Dinamik bir süreç,
 Zaman içinde değişm gösterir
1981 Astrup tarafından
 «Morfolojik olarak sağlam ancak
elektriksel olarak fonksiyonunu yitirmiş
 İskemik merkezde bile var – kısa
süreli
doku…»
Astrup, Stroke. 1981;12 :723-725; Cerebrovasc Dis 2014;38:59–72
Astrup, Stroke. 1981;12 :723-725; Cerebrovasc Dis 2014;38:59–72
Serebral Metabolizma
 Penumbra
için fonksiyonel tanım:
 «Kan akımında azalma sonucu
elektrofizyolojik sessizlik ile geçici
membran iyon ve metabolit gradient
kayıpları…»
Penumbra
 Klinikte
kullanılması için 3 değer:
 Fonksiyon kaybı için gereken eşik akım değeri
 Morfolojik kayıp için gereken eşik değer – geri
dönüşsüz kayıp
 Geri dönüşsüz hasara kadar dokunun
dayanabildiği süre
Astrup, Stroke;12 :723-725
Ginsberg & Pulsinelli, Ann Neurol. 1994; 36:553-554
Penumbra
Penumbra
 Çeşitli
ml/100g/dak
Normal doku
20
sağlam kalma süresi 3 – 6 saat olarak
gösterildi
Penumbra
 Ancak
10
Geri dönüşsüz
hasar
saat
1
2
3
hayvan modellerinde penumbra’nın
4
5
bazı durumlarda 9 veya 12 saate
uzayabilir…
 Çalışmalar
iskemik hasara karşı tedaviler
veya damarı açmaya yönelik tedaviler…
6
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
3
26.09.2014
Serebral İskemi

Penumbranın kalıcı hasara dönüşme süreci
hayvan cinsleri arasında farklı

Enerji tüketiminde artma ile tetiklenir

İskemi yayılımında rol alan unsurlar:
 Kalsiyum
Serebral İskemi
 Modellerde
 Ancak
iyi tanımlı
insan inme çalışmalarında iskemi
yayılımınında roller net değil
 Tanımlı
her basamağa yönelik tedavi
hücre içine girmesi
çalışmaları başarısız…
 Eksitatör AA salınması
 Reseptör ve iyon kanalı aktivasyonu
 Bu
nedenle:
İskemi:

“Penumbra”: birkaç saat yaşam şansı
İnfarkt
olabilir,

“Terapötik pencere” değişken (yaş,
En
kollateral dolaşım, kişisel faktörler),

Penumbra
önemli unsur: zaman
İskemi
Geç verilen tedavi reperfüzyon hasarını
“Zaman beyindir”
arttırır!!
Penumbra: Görüntüleme
Penumbra: PET

 Penumbra
insana en yakın primatta
gösterilmiştir (>30 yıl),
 Farklı
modellerinde: 3 saat
yöntemler kullanıldı….
Fokal iskemi sonrasında gelişen değişimler
izlenebilir:
 Bölgesel serebral kan akımı (rCBF)
 Bölgesel serebral kan volümü (rCBV)
 Bölgesel serebral O2 metabolik
hızı (rCMRO2)
 Bölgesel serebral glükoz metabolik
hızı
(rCMRglc)
J Cereb Blood Flow Metab. 2000 Sep;20(9):1276-93; AJNR Am J Neuroradio. 2006;
27: 728 –35
J Cereb Blood Flow Metab. 2000 Sep;20(9):1276-93; AJNR Am J Neuroradio. 2006;
27: 728 –35
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
4
26.09.2014
Penumbra: PET
 Baboon
Penumbra: PET
 Baboon
modelinde:
 CMRO2 3 – 4 saatte azalıyor
 MCA oklüzyon modeli,
 Bu modelde özellikle
ancak maksimal
OEF olan alanlarda hafif değişim gösteriyor –
derin yapılarda CBF
yani uzayan bir yaşama potansiyeli gösteriyor
belirgin düşük,
 Oksijen ekstraksiyon
modelinde:
 Zaman içinde akımı en etkilenmiş
fraksiyonu (OEF) ilk
derin
yapılarda kalıcı hasar oluyor (günler içinde
saatte yüksek ve 9 saatte düşüyor….
gelişiyor)….
Stroke. 1995; 26:2112-2119; Brain Res. 1997; 767: 17-25; Stroke. 1997; 28 :632-638; J
Cereb Blood Flow Metab. 2000 Sep;20(9):1276-93; AJNR Am J Neuroradio. 2006; 27:
728 –35
Stroke. 1995; 26:2112-2119; Brain Res. 1997; 767: 17-25; Stroke. 1997; 28 :632-638; J
Cereb Blood Flow Metab. 2000 Sep;20(9):1276-93; AJNR Am J Neuroradio. 2006; 27:
728 –35
Penumbra: PET
Penumbra: PET
 Baboon
modelinde:
 Bu modelde MCA 6 saatte
 Kedi
açıldığında son
1981)
infarkt hacmi belirgin azalıyor
 CBF azalması
 = Belirli bir zaman diliminde yaşama
daha hızlı
 CMRO2 daha az düşüyor, OEF artıyor
şansı olan doku – penumbra gösterilmiş
– yani
düşük («misery perfusion») perfüzyon
oluyor
alanını işaret ediyor….
Stroke. 1995; 26:2112-2119; Brain Res. 1997; 767: 17-25; Stroke. 1997; 28 :632-638; J
Cereb Blood Flow Metab. 2000 Sep;20(9):1276-93; AJNR Am J Neuroradio. 2006; 27:
728 –35
Curr Opin Neurology. 1994; 7 : 11 - 19; J Cereb Blood Flow Metab. 2000
Sep;20(9):1276-93; AJNR Am J Neuroradio. 2006; 27: 728 –35
Penumbra: PET
 Kedi
modelinde: Baron ve ark (1980,
modelinde:
 Burada penumbra zaman ile MCA alanı
Penumbra: PET

Kedi modelinde: OEF: artmış OEF yaşayabilir
dokuya işaret eder ve reperfüzyon ancak o
alanda dokuyu koruyabilir
ortasından yüzeye doğru yayılım gösteriyor
 Zamanla OEF düşüyor – metabolizmada
giderek artan bozulma ve nekroz oluşumuna
işaret eder….
Curr Opin Neurology. 1994; 7 : 11 - 19; J Cereb Blood Flow Metab. 2000
Sep;20(9):1276-93; AJNR Am J Neuroradio. 2006; 27: 728 –35
Curr Opin Neurology. 1994; 7 : 11 - 19; J Cereb Blood Flow Metab. 2000
Sep;20(9):1276-93; AJNR Am J Neuroradio. 2006; 27: 728 –35
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
5
26.09.2014
Penumbra: PET
 60 dak. iskemide OEF
Penumbra: PET
 60 dak. iskemide OEF
yüksek kalıp reperfüzyon
yüksek kalıp reperfüzyon
olursa – geniş hasar yok
olursa – geniş hasar yok
 Aynı sürede düşük OEF
hızla geri dönüşsüz hasar
lehine – burada
reperfüzyon ödemde artış
yapıyor (insanda geç

İskemi süresi kadar
şiddeti de önemli
tromboliz – hasar)
Curr Opin Neurology. 1994; 7 : 11 - 19; J Cereb Blood Flow Metab. 2000
Sep;20(9):1276-93; AJNR Am J Neuroradio. 2006; 27: 728 –35
Curr Opin Neurology. 1994; 7 : 11 - 19; J Cereb Blood Flow Metab. 2000
Sep;20(9):1276-93; AJNR Am J Neuroradio. 2006; 27: 728 –35
Penumbra: PET
 Düşük oksijen
tüketimi ve OEF –
kalıcı hasar lehine
 Oksijen tüketimi
korunmuş ve OEF
artmış ise
reperfüzyon dokuyu
Penumbra: PET
 İnsanda
inmede çalışmalar Baron ve ark
(1993, 1996):
 Kantitatif
ölçümler (CBF, OEF, CMRO2, CBV)
ölçümler ile bozulmuş perfüzyon – enerji
metabolizması ilişkisini gösterdi
 rCBF < 12 ml/100 g/dak ve düşük rCMRO2
final infarkt alanı ile ilişkili…
kurtarıyor
Curr Opin Neurology. 1994; 7 : 11 - 19; J Cereb Blood Flow Metab. 2000
Sep;20(9):1276-93; AJNR Am J Neuroradio. 2006; 27: 728 –35
Lancet 1993; 341: 925–927; Brain 1996; 119: 409–419; J Cereb Blood Flow Metab.
2000 Sep;20(9):1276-93; Cerebrovasc Dis 2014;38:59–72
Penumbra: PET
 İnsanda
inmede çalışmalar Baron ve ark:
 Zaman içinde dinamik süreç: ölçüm ne kadar
erken ise penumbra o kadar geniş olabilir
 Ancak
günlük yaşamda kullanılması zor
Penumbra: SPECT
 Kullanılan
 Yapılan
perfüzyon ölçümlerinin relatif
olması (karşı taraf – serebellum ile
karşılaştırma) sınırlama…
 İlk
teknik
ajanlar,
6 saatte çeşitli çalışmalar var:
….
J Cereb Blood Flow Metab. 2000 Sep;20(9):1276-93
J Cereb Blood Flow Metab. 2000 Sep;20(9):1276-93
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
6
26.09.2014
Penumbra: SPECT
 Genel:
Penumbra: BT
 Kontrastsız
 İşaretlenmiş
 Artmış veya
çalışmalarında ilk kullanılan
ajan kullanımında belirgin
azalma varsa kötü sonlanım lehinedir
 Yaygın
 Hemen
kullanımı % 40 – 70 arasında olan bölgeler
penumbra lehine.
BT sonrasında kısa sürede
yapılabiliyor
 Hala
J Cereb Blood Flow Metab. 2000 Sep;20(9):1276-93
bulunan, klinik olarak ağır hastada
daha kolay
normal kullanım iyi sonlanım
 İlk 3 – 6 saat içinde karşı tarafa oranla ajan
yorumlamada zorluklar….
Stroke 2006;37:979–985; Neurology 2007;68:730–736; AJNR Am J Neuroradiol
31:1552– 63
Penumbra: BT
Penumbra: BT
 Standart
 Yeni
nesil BT’lerde:
dak
 «Post-processing» 10 dak
 MR verileri ile uyumlu
 CBF kantifiye edilebiliyor
ve
kortekste daha fazla
Stroke 2006;37:979–985; Neurology 2007;68:730–736; AJNR Am J Neuroradiol
31:1552– 63
Stroke 2006;37:979–985; Neurology 2007;68:730–736; AJNR Am J Neuroradiol
31:1552– 63
Penumbra: BT

veriler:
 CBF, CBV, MTT, TTP (time-to-peak)
 CBF = CBV/MTT
 Normal koşullarda perfüzyon simetrik
 BT perfüzyon ve anjio toplam süre 15

BT inme ve tromboliz
Penumbra: BT
87y, K
Dizartri, ağır sol HP


Belirgin azalmış
CBF
87y, K
Dizartri, ağır sol HP
Belirgin azalmış
CBF
Azalmış CBV
Artmış MTT
Stroke 2006;37:979–985; Neurology 2007;68:730–736; AJNR Am J Neuroradiol
31:1552– 63
Azalmış CBV
Artmış MTT
Stroke 2006;37:979–985; Neurology 2007;68:730–736; AJNR Am J Neuroradiol
31:1552– 63
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
7
26.09.2014
Penumbra: BT
Penumbra: BT
64y, E
 Afazi
 CBV / MTT uyumsuzluğu

64y, E
 Afazi

Sınırlı azalmış
CBF
Sınırlı azalmış
CBF
Artmış
MTT
Normal
CBV
Stroke 2006;37:979–985; Neurology 2007;68:730–736; AJNR Am J Neuroradiol
31:1552– 63
Stroke 2006;37:979–985; Neurology 2007;68:730–736; AJNR Am J Neuroradiol
31:1552– 63
Penumbra: BT
 Ancak:
Penumbra: BT
 Ancak:
 Halen protokoller MCA alanı, bazal ganglia
seviyesinde
 Kronik iskemi alanında
 Post. fossa inmelerinde
TTP değerleri daha
uzun - farklı değerlendirme gerekli
 Ayrıca BT’de posterior fossa değerlendirmesi
zor
 Major stenoz varlığında
akım değişimi
penumbra’yı taklit edebilir
 Bu nedenle BTP hep BTA ile birlikte
kullanılmalı
 Uygulayıcı
Stroke 2006;37:979–985; Neurology 2007;68:730–736; AJNR Am J Neuroradiol
31:1552– 63
 2000’lerin başında: görüntüleme, penumbra
ve hasta seçimi….
risk altında doku, uygun tedavi ile
kurtarılabilir yoksa maksimal infarkta dönüşür
deneyimi ve klinik korelasyon!!!
Stroke 2006;37:979–985; Neurology 2007;68:730–736; AJNR Am J Neuroradiol
31:1552– 63
Penumbra: MR
Penumbra:
 Potansiyel
CBV düşük olup
karışmaya neden olabilir
 Hayvan
modellerinde difüzyon MR ile
iskemi ilk dakikalarda gösterildi (1990)
 ATPase aktivitesinde azalma
sonucunda su ekstraselüler alandan
intraselüler alana kayar (azalmış
difüzyon)
Donnan & Davis, Lancet Neurol. 2002; 1: 417–425
J Cereb Blood Flow Metab. 2000 Sep;20(9):1276-93; AJNR Am J Neuroradio. 2006;
27: 728 –35
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
8
26.09.2014
Penumbra: MR

Difüzyon alanında genişlik ve ADC değerleri ile
Penumbra: MR
 Klinikte:
 1990’lı yıllarda insanda strok ilk
kalıcı hasar volümü gösterilebildi

Deneysel iskemi süresi ile hasar volümü ilişkili

Perfüzyon değişikliği difüzyondan önce
saatlerinde DWI lezyonları görüldü
 ADC haritalaması ile eski-yeni ayrımı
yapıldı
gösteriliyor

 DWI lezyonu ve ADC kısıtlanması
Difüzyonda görülen hasar perfüzyon bozukluğu
içinden başlıyor ve tüm alana yayılmayabiliyor
ekstraselüler ödem ve hücre lizisi lehine
J Cereb Blood Flow Metab. 2000 Sep;20(9):1276-93; AJNR Am J Neuroradio. 2006;
27: 728 –35
J Cereb Blood Flow Metab. 2000 Sep;20(9):1276-93
Penumbra: MR

Klinikte:
Penumbra: MR
 Perfüzyon
 Erken reperfüzyonda
gösterir,
DWI görüntülerde
 Kontrast bolus sonrasında
gerileme gösterildi – DWI hasarı kalıcı hasar
MTT belirgin
artması,
ile eş anlamlı değil mi??
 Özellikle
MR: hemodinamik anomaliyi
 CBF azalma (karşı alana oranla %30),
 CBV normal veya hafif azalmış
GIA kliniği olan ve DWI lezyonu
görünen hastalarda lezyonda gerileme
(Kidwell, 1999)
Stroke 1999; 30: 1174-1180; J Cereb Blood Flow Metab. 2000 Sep;20(9):1276-93
J Cereb Blood Flow Metab. 2000 Sep;20(9):1276-93; AJNR Am J Neuroradio. 2006;
27: 728 –35; Donnan & Davis, Lancet Neurol. 2002; 1: 417–425
Penumbra: MR

DWI / PWI uyumsuzluğu (mismatch):
PWI – Tmax haritası
DWI / PWI
uyumsuzluğu
 = Penumbra ….
DWI
Penumbra: MR

88y, sol HP, ihmal
4. saat
(mismatch):
 = Penumbra ….
 24. saatte,
 Reperfüzyon yok
 Geniş infarkt
J Cereb Blood Flow Metab. 2000 Sep;20(9):1276-93; AJNR Am J Neuroradio. 2006;
27: 728 –35; Donnan & Davis, Lancet Neurol. 2002; 1: 417–425; Kidwell C S et al.
Stroke. 2003;34:2729-2735; Cerebrovasc Dis 2014;38:59–72
J Cereb Blood Flow Metab. 2000 Sep;20(9):1276-93; AJNR Am J Neuroradio. 2006;
27: 728 –35; Donnan & Davis, Lancet Neurol. 2002; 1: 417–425; Kidwell C S et al.
Stroke. 2003;34:2729-2735; Cerebrovasc Dis 2014;38:59–72
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
9
26.09.2014
Penumbra: MR
 DWI:
lezyon alanı ve son infarkt alanı
aynı olmak zorunda değil
 PWI:
perfüzyonu bozuk olan ancak
infarkt olmayan alan var
 Daha
kesin değerlere gereksinim var
J Cereb Blood Flow Metab. 2000 Sep;20(9):1276-93; AJNR Am J Neuroradio. 2006;
27: 728 –35; Donnan & Davis, Lancet Neurol. 2002; 1: 417–425; Kidwell C S et al.
Stroke. 2003;34:2729-2735
Penumbra
Penumbra: MR
 Sorular:
 Penumbra homojen mi?
 Büyük olasılıkla
 İnfarkt olmayan
PWI alanı
 İnfarkt olmayan
DWI alanı
 Benign oligemi…
değil –
infarkt yeri ve etraf doku
işlevi önemli
 Fragmantasyon
var…
Cerebrovasc Dis 2014;38:59–72
J Cereb Blood Flow Metab. 2000 Sep;20(9):1276-93; AJNR Am J Neuroradio. 2006;
27: 728 –35; Donnan & Davis, Lancet Neurol. 2002; 1: 417–425; Kidwell C S et al.
Stroke. 2003;34:2729-2735
Penumbra: MR
İskemik İnme:
Benign oligemi

Erken rekanalizasyon,

Nöron hasarının sınırlanması,

Komplikasyonların en aza indirilmesi,

Hastaya ek zarar vermemek!
Perfüzyon ano.
Difüzyon ano.
Çekirdek
Penumbra:
kurtarılabilir
bölge
Trombolitik tedavi:
Kidwell C S et al. Stroke. 2003;34:2729-2735
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
10
26.09.2014
Çalışmalar: İV streptokinaz

Çalışmalar: İV t-PA

90’lı yıllar: «Beyin On yılı»
 Bakteri kökenli, dolaşan plazminojeni
90’lı yıllar: «Beyin On yılı»
 Rekombinant ürün, pıhtı yüzeyinde
bağlar,
plazminojeni yıkar, yüksek spesifisite,
plazmin oluşturur ve pıhtı yıkımı,
dolaşımda 5 dak, pıhtı için 7 saat kalır,
 Allerjik reaksiyon,
hipotansiyon,
 3 büyük çalışma:
MAST-I, MAST-E ve ASK,
 3 büyük çalışma:
ECASS-II, (doz - süre farklı)
Çalışmalar: İV t-PA

1995: FDA trombolitik tedavi onayı,

Sonrasında klinik deneyim çalışmaları:
Meta-analiz:

 ATLANTIS A ve B, SITS-MOST,
 STARS, Cleveland Area experience,
Connecticut Cohort

Çalışmalarda elde edilen sonuçlar, protokol
ECASS-I, NINDS ve
2001: Cochrane veri bankası: 5216 hasta
(t-PA, UK, streptokinaz),
kanama / ilk 10 gün ölüm oranları
yüksek, ciddi defisit az,
t-PA ve ilk 3 saat sonuçları daha iyi,
ihlali olmaz ise tekrarlanıyor,
Cerebrovascular Diseases 1999; Stroke 1999; JAMA 2000; Arch Intern Med 2002;
Meta-analiz:

2002: t-PA: 2044 hasta,
1 ölüm/ciddi defisiti engellemek için
NINDS-ECASS-ATLANTIS
Birleşik Analiz
NINDS, ECASS I+II, ATLANTIS Birleşik Analizi*
N = 2776; Sonuç: mRS 0-1’e ulaşma OR’si
(NNT):
 3 saatte:
 6 saatte:
 3-6 saatte:
Neurology. 2001;57(5 Suppl 2):S69-76
Zaman aralığı
N
OR
(95 % CI)
Bulgu
0-90
311
2.83
(1.77, 4.53)
**
11 kişi
91-180
618
1.53
(1.11, 2.11)
*
25 kişi gerekli
181-270
801
1.40
(1.06, 1.85)
*
271-360
1046
1.16
(0.91, 1.49)
-
7 kişi
Stroke. 2002 May;33(5):1437-41
Brott TG. 27th International Strok e Conference 2002; abstract.
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
11
26.09.2014
Terapötik Pencere
 Cochrane
Terapötik Pencere
ve meta-analiz sonuçlarına
bakarak:
 t-PA kullanımını 3 saat ile sınırlamak
doğru değil
 Görüntüleme
gelişmeleri:
 İV, İA tromboliz ve mekanik trombektomi
gelişimi,
 ANCAK tedavi süre nedeni ile istendiği
kadar yaygın değil…
 Seçme kriterlerinin belirlenmesi
gerekli…
AJNR Am J Neuroradio. 2006; 27:728 –35
Marc Fisher review: stroke 2002;33:1437:
Terapötik Pencere – Süre belli değil
ise…
Terapötik Pencere
 Yanıt
bekleyen sorular:
 DWI
 Penumbrayı reperfüze etmek sonlanımı
değişiyor mu …
 İnme
– PWI uyumsuzluğu var
başlangıç saati belli değil
 FLAIR:
 Süre ne kadar: PET çalışmalarında
24 – 48
saate kadar sürebiliyor, ancak klinikte???
 Çeşitli tromboliz çalışmaları:
4.5 saate kadar
lezyon yoksa (FLAIR negatif strok
veya DWI-FLAIR uyumsuzluğu) – 4.5 saat
içinde olunabilir
 FLAIR
negatif hastada «stabil core» var…
etkili, belki 6 saat sonra?....
Leigh, Curr Opin Neurol 2014, 27:425–433
Cerebrovasc Dis 2014;38:59–72
Terapötik Pencere
 Süre
nasıl uzatılır….
2 çalışma: WITNESS ve WAKE-UP – bu hastalarda
tromboliz…..
Leigh, Curr Opin Neurol 2014, 27:425–433
AJNR Am J Neuroradio. 2006; 27:728 –35
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
12
26.09.2014
Terapötik Pencere
 Penumbra
kullanılan çeşitli çalışmalar:
 EPITHET ve DEFUSE: tPA, 3 – 6 saat, %20
 Penumbra
kullanılan çeşitli çalışmalar:
 Kombine sonuçlarda:
 Hasta seçimi MR’la DEĞİL ancak reperfüzyon olmaz ise infarkt büyür hipotezi
%86 ve % 54 hastada görüldü
reversibl
 Uyumsuzluk için sınır konması mantıklı
(Tmax ile 5 -6 sn)
Cerebrovasc Dis 2014;38:59–72
Terapötik Pencere
 Penumbra
3 saatten sonra t-
PA kullanımında DWI lezyonu nadiren
uyumsuzluk
 Uyumsuzluk
Terapötik Pencere
kullanılan çeşitli çalışmalar:
 DWI > 25ml – trombolizden yarar
yok
 DWI > 70ml – kanama için belirteç
Cerebrovasc Dis 2014;38:59–72
Terapötik Pencere
 Penumbra
kullanılan çeşitli çalışmalar:
 Desmoteplase
calışmaları: DIAS ve DIAS-2,
DEDAS
 Çok düşük CBV yine kanama için belirteç
 Penumbra görüntülemesini
 DWI: 24 saat ve 3.günde final infakt ile korele
 3 – 9 saat,
 Halen uyumsuzluğu test eden faz III,
 DIAS ve DEDAS faz II, minimal
kullanan ilkler,
yarar
EXTEND….
Cerebrovasc Dis 2014;38:59–72
Terapötik Pencere
 Penumbra
kullanılan çeşitli çalışmalar:
 DIAS-2 (faz III):
negatif çalışma, ancak
uyumsuzluk için standart ölçüm yok,
 Arter tıkanıklığı yanıt
öngörmede daha
Cerebrovasc Dis 2014;38:59–72
Terapötik Pencere
 Yürümekte
olan ve uyumsuzluk test eden
faz III çalışmalar:
 4.5 – 9 saat zaman dilimi
 Standardize
ölçüm
 EXTEND ve ECASS4-EXTEND
anlamlı
 DIAS-3 ve -4 bu parametreler
ile IV
 Ortak değerlendirme
planda
desmoteplase çalışıyor…
Cerebrovasc Dis 2014;38:59–72
Cerebrovasc Dis 2014;38:59–72
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
13
26.09.2014
Reperfüzyon Yeterli mi?
 Zaman
ve infarkt volümü ilişkisi net değil
 Kollateral
ve mikro-dolaşım önemini
koruyor ve tam değerlendirilemiyor
 Multi-modal
European Stroke Conference, Barselona 2010
Edirne
42
dışında değerlendirmeye izin verebilir…
Stroke. 2014 Oct;45(10):2936-41.
Samsun
26
Eskişehir
Kırıkkale
84
8
Ankara
100
yöntemlerle bu değişkenlerin
bilinmesi hastaları klasik zaman dilimleri
Istanbul
122
Iğdır
3
Sivas
19
İzmir
160
Malatya
3
Konya
2
Antalya
8
Trabzon
Giresun 9
1
K.Maraş
2
Adana
75
Toplam 1133
38 Merkez,
18 Şehir, (6 yıl)
Zaman beyindir….
Cerebrovasc Dis 2014;38:59–72
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
14
Download

26.09.2014 1 Penumbra Kavramı: İskemik İnme: Neden Önemli