3/31/2014
Yaşamı tehdid eden ritim
bozuklukları
Prof. Dr. Serdar KULA
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Ritim = Nabız ?
Yavaş nabız sayısı (Bradi-disritmi, Bradiaritmi)
Hızlı nabız sayısı (Taşi-disritmi, Taşiaritmi)
Nabız yokluğu (Nabızsız ritimler)
Hemodinamik insitabilite
Kalp durması ile sonuçlanma riski
Acil Tedavi Gerektirir
1
3/31/2014
Kalp debisi = KALP HIZI x Atım hacmi
Çok düşük hızlarda
Çok yüksek hızlarda
Debi azalır
yetersiz diyastolik doluş
yetersiz koroner perfüzyon
artmış miyokardiyal O2 gereksinimi
İSKEMİ
Debi daha
fazla azalır
ANORMAL RİTİMLER
A. Bradiaritmiler
B. Taşiaritmiler
–
–
–
–
Sinus taşikardisi
PSVT
Ventriküler taşikardi
Wolff-Parkinson-White Sendromu İlişkili Ritimler
C. Kardiyak Arrest Ritimleri
1. Asistol
2. Nabızsız elektriksel aktivite
3. Ventriküler taşikardi / fibrilasyon
2
3/31/2014
Tüm olgularda ritim için spesifik bir tanı
koymak gerekli mi?
Hayır. Genel olarak ritim tipine odaklanın
Her olguda spesifik bir ritim tanımlayamamanız
yetersiz bir hekim olduğunuzu mu gösterir?
Hayır. Hastanın tedavisini vital bulgular ve ritim
dahilinde düzenleyin.
Hangi Ritim Yaşamı Tehdid Eder ?
KALP ATIM HIZININ
DEĞERLENDİRİLMESİ
PERFÜZYONUN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Nabızsız
VF / VT, NEA, asistol
Bradikardi
KİBAS,vagal uyarı,
AV blok, ilaç, toksin…
Taşikardi
ST, SVT, VT
Yeterli
ST, SVT, VT
Kötü
ST, SVT, VT, VF, NEA, asistol
Ama unutulmamalı ki , hemodinamik stabilite her
zaman tümüyle ritim ile korelasyon göstermez..
3
3/31/2014
Dar QRS’li Taşikardi
Kalp Hızı 210 /dk.. Hemodinamik olarak Stabil !
Ancak, LV fonksiyonları sınırlı Dilate KMP’de yaşamı tehdit edebilir
Acil mi ?
Hasta
• Yanıt veriyor ya da vermiyor
Vital bulgular:
• Solunum / Oksijen saturasyonu
• Nabız hızı
• Kan basıncı
4
3/31/2014
10 yaşında Erkek
Bilinç kapalı
Travma öyküsü
Apneik
Nabız yok
Acil Yaklaşım – Vital Bulgular!
Nabızsız
Hemodinamik
İnstabil
Bilinç kapalı / yanıtsız
Soluk almıyor
Nabız yok
Bilinçlilik
↓
Kapiller dolum zamanı ↑
Nabız zayıf / hipotansif
Hemodinamik
Stabil
Bilinç açık
Normal kapiller dolum zamanı
Nabız palpable / hafif
hipotansiyon
5
3/31/2014
Acil Yaklaşım – Vital Bulgular!
Nabızsız
Hemodinamik
İnstabil
Hemodinamik
Stabil
Bilinç kapalı / yanıtsız
Soluk almıyor
Nabız yok
Bilinçlilik
↓
Kapiller dolum zamanı ↑
Nabız zayıf / hipotansif
Bilinç açık
Normal kapiller dolum zamanı
Nabız palpable / hafif hipotansiyon
Kardiyopulmoner
canlandırma
EKG:
1. Taşikardi
Taşikardi:
Altta yatan nedenler (Ateş, strest,
hipovolemi)
Anestezi ve 0,5 – 1; 2 J /kg
kardiyoversiyon
EKG:
2. Bradikardi
1. VF / Nabızsız VT
Defibrilasyon 4 J /kg
1. Asistol / NEA /
Bradikardi
10µg / kg adrenalin IV /
IO
4H desteği
4H (özellikle hipoksi, asidoz,
hipotansiyon)
Vagal nedenler (20µg/ kg
atropin iv/io)
Adrenalin IV / İnfüzyon
Vagal manevralar
Sedasyon / anestezi
Adenozin 0,1; 0,2 mg/kg IV
Kardiyoversiyon 0,5-1;2J /kg
Amiodaron 5 mg/kg (20-60
dakikada)
Nabızsız Ritim
Yanıt ?
KPR (5 başlangıç nefesi, sonra 15:2)
Defibrilatör / Monitör bağla
Mavi Kod
(Eğer yalnızsanız önce 1 dk
KPR yapın)
Ritmi
değerlendir
Şok gerekli değil
(NEA/Asistol)
Şok gerekli
(VF/Nabızsız VT)
1 Şok 4 J /Kg
2 dk KPR’a
devam
Spontan dolaşımı
kontrol et
Kardiyak Arrest Sonrası
Süreci Uygula
ABCDE yaklaşımı
O2 ve Ventilasyon
Araştır
Altta yatan nedenler
Vücut ısısı
Tedavi amaçlı hipotermi
2 dk KPR’a
devam
Nolan JP, et al. European Resuscitation
Council Guidelines for Resuscitation
2010 Section 1.
Resuscitation. 2010;81(10):1219-76.
6
3/31/2014
Nabızsız Ritim
Düzeltilebilen durumlar
•
•
•
•
Hipoksi
Hipovolemi
Hipo / Hiper kalemi
Hipotermi
•
•
•
•
Tansiyon pnomotoraks
Toksinler
Tamponad
Tromboembolizm
4H
Her 3-5 dk’da bir
Adrenalin 10µg/kg IV / IO
3. ve 5. şok sonrası
Adrenalin ve Amiodaron 5 mg/kg
4T
Nolan JP, et al. European Resuscitation
Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 1.
Resuscitation. 2010;81(10):1219-76.
Çocuklarda kardiyak arrest
ritimleri
Kuisma et al, Resuscitation 1995
7
3/31/2014
Nabızsız
Acil Yaklaşım – Vital Bulgular!
Nabızsız
Hemodinamik
İnstabil
Hemodinamik
Stabil
Bilinç kapalı / yanıtsız
Soluk almıyor
Nabız yok
Bilinçlilik
↓
Kapiller dolum zamanı ↑
Nabız zayıf / hipotansif
Bilinç açık
Normal kapiller dolum zamanı
Nabız palpable / hafif hipotansiyon
Kardiyopulmoner
canlandırma
EKG:
1. Taşikardi
Taşikardi:
Altta yatan nedenler (Ateş, strest,
hipovolemi)
EKG:
1. VF / Nabızsız VT
Defibrilasyon 4 J /kg
1. Asistol / NEA /
Bradikardi
10µg / kg adrenalin IV /
IO
4H desteği
Anestezi ve 0,5 – 1; 2 J /kg
kardiyoversiyon
2. Bradikardi
4H (özellikle hipoksi, asidoz,
hipotansiyon)
Vagal nedenler (20µg/ kg
atropin iv/io)
Adrenalin IV / İnfüzyon
Vagal manevralar
Sedasyon / anestezi
Adenozin 0,1; 0,2 mg/kg IV
Kardiyoversiyon 0,5-1;2J /kg
Amiodaron 5 mg/kg (20-60
dakikada)
8
3/31/2014
Hemodinamik İnstabil
Taşikardiler (Dar ve Geniş Kompleks)
1. Öncelikle altta yatan nedeni düşün (4H, 4T, sepsis vb.)
2. Anestezi + Kardiyoversiyon : 1. 0,5-1 J/kg, 2. 2 J/kg.
Başarılı olmazsa uzman konsultasyonu. Eğer uzman yoksa:
1. Düzenli taşikardi ise: Amiodaron 5 mg/kg 30 dk. Etkili olmazsa tekrar (1 -2
kez). 10-20 mg/kg 24 saatlik infüzyon ( amiodaron sonrası elektriksel
kardiyoversiyonu düşün!)
2. Torsade de pointes: KPR, defibrilasyon, MgSO4 25-50 mg/kg (Max 2 g)
infüzyon. Uzun QT varsa AMİODARON Ø
3. Diğer nedenler ? (ilaçlar, Brugada send. , katekolaminerjik polimorfik vent.
Taşikardi)
4. Sevk et
FBI
Fast
Broad
Irregular
WPW’de atriyal fibrilasyon
için patogonomiktir
KPR / defibrilasyon!
9
3/31/2014
•
•
•
11 yaşında erkek hasta
Çarpıntı öyküsü +
Senkop
•
•
•
Dalgın
Soluk
KB ?, Nabız: 280 / dk , Solunum :40 /dk
KH : 280 /dk
•
•
•
15 yaşında erkek hasta
WPW tanısıyla takipli
Senkop
•
•
•
Dalgın
Soluk
KB ?
10
3/31/2014
AF li WPW
11
3/31/2014
Bradikardiler
Sinüs bradikardisi
İnfant - 3 yaş
3 – 9 yaş
9 – 16 yaş
Adolesan
< 100 /dk
< 60 / dk
< 50 / dk
< 40 / dk
Hanisch D. 2001
Çocuklarda sorun yaratan
bradikardi nedenleri
%18
Kardiyak
Non-Kardiyak
%14
%18
%13
%9
Şok
Toksik
%10
%36
Travma
Respiratuar
Diğer
Kardiyak
12
3/31/2014
Bradikardi
• Kalp hızı < 60 ve perfüzyon bozuksa : KPR
Altta yatan nedenleri araştır 4 H
• Adrenalin 10µg / kg IV ( gerekirse infüzyon)
• Vagal nedenler / kolinerjik madde
zehirlenmesi  Atropin 20 µg/kg IV (gerekirse
tekrarla)
• Transkütanöz pacemaker
• Geçici transvenöz pacemaker
Konjenital 3. derece AV Blok düşük kalp hızlarına karşın
hemodinamik olarak stabildir.
•
•
•
•
6 yaşında Kız
Soluk ve halsiz
Bilinen bir hastalığı yok
İlaç kullanımı yok
• Kan basıncı ?, Nabız :30 /dk,
Solunum: 12
• Sat % 88
• Letarjik
13
3/31/2014
Acil Yaklaşım – Vital Bulgular!
Nabızsız
Hemodinamik
İnstabil
Hemodinamik
Stabil
Bilinç kapalı / yanıtsız
Soluk almıyor
Nabız yok
Bilinçlilik
↓
Kapiller dolum zamanı ↑
Nabız zayıf / hipotansif
Bilinç açık
Normal kapiller dolum zamanı
Nabız palpable / hafif hipotansiyon
Kardiyopulmoner
canlandırma
EKG:
1. Taşikardi
Taşikardi:
Altta yatan nedenler (Ateş, strest,
hipovolemi)
Anestezi ve 0,5 – 1; 2 J /kg
kardiyoversiyon
EKG:
1. VF / Nabızsız VT
Defibrilasyon 4 J /kg
1. Asistol / NEA /
Bradikardi
10µg / kg adrenalin IV /
IO
4H desteği
2. Bradikardi
4H (özellikle hipoksi, asidoz,
hipotansiyon)
Vagal nedenler (20µg/ kg
atropin iv/io)
Adrenalin IV / İnfüzyon
Vagal manevralar
Sedasyon / anestezi
Adenozin 0,1; 0,2 mg/kg IV
Kardiyoversiyon 0,5-1;2J /kg
Amiodaron 5 mg/kg (20-60
dakikada)
Dar QRS Taşikardiler (< 0,08)
= SVT
*Çok az VT dar QRS’lidir
Bilmemiz gerekenler
Sinüs ritminin tanımı:
- Düzenli P dalgaları, P aksı 0 -90 (DI,DII ve aVF’de pozitif P)
- Her P sonrası QRS ve düzenli PR intervali
- Kalp hızı yaş limitleri içinde
14
3/31/2014
5 yaşında bir erkek , WPW. Sinüs ritminde. KH : 136 /dk
Dar QRS Taşikardiler (< 0,08)
= SVT
*Çok az VT dar QRS’lidir
Bilmemiz gerekenler
SVT’lerin çoğu benign’dir
*Vagal manevralar ve adenozin ile kolaylıkla durdurulabilirler
Bir kaçı kötü üne sahiptir!
* Sürekli SVT’ler, kardiyomiyopatilere bağlı olanlar,
durdurulamayanlar ve yüksek doz antiaritmik kullanımına bağlı
risk oluşturanlar
15
3/31/2014
Dar QRS Taşikardiler (< 0,08)
AV Re-entran Taşikardi
- WPW:
- İyi huyludur. Çocukluk çağında sıktır. Vagal menavra ve Adenozin ile
durur.
- PJRT (Permanent Junctional Reciprocal Taşikardi):
- Kötü mizaçlıdır. Nadirdir. Süreklidir.
Uzman desteği gerekir.
WPW
ORTODROMİK
ANTİDROMİK
16
3/31/2014
PJRT
DII, DIII ve aVF’de negatif derin P dalgaları
Adenozin tanıda kullanılabilir
Dar QRS Taşikardiler (< 0,08)
AVNRT
- Genellikle iyi huyludur. VA interval < 70 ms
Atriyal flutter
- Tanınırsa, iyi huyludur. Tanınamaz ve yüksek doz antiaritmik ile
tedavi edilirse sorun çıkabilir
17
3/31/2014
10 y, K
Adenozin
18
3/31/2014
Düzenli
dar QRS taşikardi
i.v. adenozin
Hızda hiç
değişiklik yok
Hızda progresif
yavaşlama ve
tekrar hızlanma
Ani terminasyon
Geçici AV blokla
birlikte zeminde
atrial taşikardinin
devam etmesi
Yetersiz doz,
Uygulama hatası,
VT (Fasiküler ya da
Yüksek septal)
Sinus taşikardisi,
EAT,
JET,
AVRT,
AVNRT,
SNRT,
EAT,
Atrial flutter,
EAT,
Dar QRS Taşikardiler (< 0,08)
Altta yatan neden ? (Ateş, Hipovolemi vb)
Vagal manevralar +
Adenozin: 0,1 mg/kg (infantlarda 0,15 mg/kg) geçici
AV blok yoksa 0,2 mg/kg geçici AV blok yoksa 0,3
mg/kg… Sürekli EKG kaydını unutma!
Adenozin sonrası Atriyal flutter  kardiyoversiyon
SVT devam ederse (atrial flutter hariç) : Amiodaron 5
mg/kg (20-60 dk inf), yanıt yoksa 1 ya da 2 kez
tekrarlanabilir. Her Amiodaron sonrası
kardiyoversiyonu düşün!
SEVK
19
3/31/2014
Geniş QRS Taşikardiler (> 0,08)
Çocuklarda dal bloklu SVT’ler de olabilir!
Şüphe varsa  VT
Defibrilatörü hazırla ve öncelikle non-aritmik nedenleri düşün
(Elektrolit dengesizliği, asidoz, hipomagnezemi, infeksiyon)
12 Lead EKG ve Uzman desteği al
Kardiyoversiyona hazır ol : birinci 0,5-1 J/kg, ikinci 2 J /kg
Lidokain : 1 mg/kg IV bolus (10 dk aralıklarla 3 doza kadar.
Unutma: Negatif inotrop! Her uygulama sonrası
kardiyoversiyonu düşün)
Yanıt yok  Uzmana danış
Amiodaron 5 mg/kg (20-60 dk inf), yanıt yoksa 1 ya da 2 kez
tekrarlanabilir. Her Amiodaron sonrası kardiyoversiyonu düşün!
SEVK
•
•
•
•
•
•
5 y, E
Halsizlik, bilinç bulanıklığı ve kusma
Yakın zamanda renal transplantasyon yapılmış
KB ?, Nabız: 60/dk, Solunum 12/dk
Sat %90
Aktif kusması var
20
3/31/2014
Hiperkalemi
• Artmış serum potasyumu:
– Miyokardı irrite eder (Prematür Vent. Extr, VT / VF)
– AV ileti bozulur (Blok , Bradikardi)
– Sivri T dalgası  Sinoventriküler ritim
K : 9,9
Hiperkalemi
Tedavi ile ritimdeki değişiklik
21
3/31/2014
Polimorfik Ventriküler Taşikardi
26 günlük, Preterm bebek,
Kalp hızı 60 – 300 / dk değişiyor
Bradikardi anında QTc 760 ms
Hemodinamik instabil
•
•
•
•
11 y, K
Acil servise arrest geliyor.
2 kez defibrilasyon sonrası sinüs ritmi +
Öyküde, 6 yıl önce senkop ve ardından birkaç ay
sonra VT ile acil servis ve defibrilasyon ile sinüs, Delta
dalgası yok, QT normal, EKO normal
22
3/31/2014
Katekolaminerjik Polimorfik
Ventriküler Taşikardi
15 yaş, Erkek. Spor salonunda nöbet geçiriyor. Daha önce
nöbet öyküsü yok. Nöbet öncesi çarpıntı tarifliyor. 12
Derivasyonlu EKG Akut Miyokard infarktüsü olarak otomatik
raporluyor. Fakat EKG’de tipik ST elevasyonu yok.
23
3/31/2014
Brugada sendromu
Sağ dal bloğu görünümü,
Hafifçe aşağı eğimli ST
Ters dönmüş T
Püf Noktalar
• Acil mi ?
• Hastanızı tedavi edin EKG’yi değil
– Hemodinamik stabil ise sakin ol ilaçları yavaş ver
• Her zaman akılda tut:
– Öncelikle non-aritmik nedenler
– Elektriksel kardiyoversiyon
• Sıradışı olguları unutma:
– Brugada
– Kat. Pol. Vent. Taşik. / Uzun QT
24
Download

Yaşamı tehdit eden ritim bozuklukları