BASINÇ YARASI GELİŞEN HASTA
İZLEMİ (OLGU SUNUMU)
Uzm. Hem. Seyhan TİFTİK
Acıbadem Kozyatağı hastanesi
Hasta Bakım Sorumlusu
Hazırlanma Tarihi: 25 Temmuz 2014
Sunu Planı
• Basınç Yaralarının Değerlendirilmesi
• Olgu Sunumu
Basınç Yaralarının Değerlendirilmesi
• Neden araştırılmalı, hastanın genel
durumu, tedavisi ve hemşirelik
bakımı gözden geçirilmelidir.
• Hastanın basınç yarası risk puanı
gözden geçirilmelidir.
• Yara yeri, büyüklüğü ve derecesi
belirlenmelidir.
• Yara değerlendirmede çoğunlukla PUSH
ölçeği kullanılır.
Yaranın Bölgesi: Yaranın oluştuğu bölge kaydedilir ve değerlendirilir.
Hastada birden fazla yara oluşabilir. Bu durumda oluşan tüm yaralar ayrı
ayrı belirtilir.
Yaranın Evresi: Evre1, Evre 2, Evre 3, Evre 4, derin doku hasarı,
sınıflandırılmayan evre olarak belirlenir.
Yarada Tünelleşme Oluşumu: Yarada tünelleşme olup olmadığı
belirlenir.
Yarada Koku: Yarada koku olup olmadığı belirlenir.
Yarada Enfeksiyon: Yarada enfeksiyon olup olmadığı belirlenir. Açılmış
yaralar enfeksiyon kontrol hemşiresine bildirilir.
Yarada Ağrı: Yarada ağrı olup olmadığı değerlendirilir.
Yarada Renginin Değerlendirilmesi: Siyah, sarı, kırmızı, miks yara olup
olmadığı değerlendirilir.
Eksüda Miktarı: Eksüdası olmayan ve az olan yaralar nemlendirilmelidir.
Fazla olan eksüda miktarının bir kısmı yaradan uzaklaştırılmalıdır.
Yaranın Büyüklüğü: En x boy belirlenerek yüzey alanı bulunabilir.
OLGU SUNUMU
Bu olgu ile 81 gün
hastanede yatışı
olan bir hastanın
basınç yarası ile
mücadelesi
anlatılmaktadır!
Genel Bilgiler
Yaş: 37
Cinsiyet: Erkek
Yatış Tarihi: 28.03.2014
Geliş Şikayeti: Akut Myeloid Lösemi nedeniyle
kemoterapi uygulanması
Özgeçmiş: Non-sirotik portal hipertansiyon,
Karaciğer yetmezliği, DM, Hemoroid, AML
Soygeçmiş: Annede: Hipertansiyon, DM, Guatr,
Babada: Kalp-damar hastalıkları, kanser, Kardeş: Kan
hastalığı, Hipertansiyon
Sürekli Kullandığı İlaçlar: Dideral 40 mg 1x1 PO,
Unicap Multivitamin 1x1 PO
Boy: 184 cm
Kilo: 82 kg
Madde Alışkanlığı: Günde 2-3 adet sigara içiyor.
Geliş Yaşam Bulguları

Kan Basıncı: 110/66 mm Hg

Nabız: 94/dk

Vücut Sıcaklığı: 36,4 oC

Solunum: 20/dk

SpO2: %97

Ağrı: 0 (Görsel skala)
Sistemik Bulguları
• Solunum Sistemi: Her iki akciğerde kaba raller,
ekspiryum uzamış.
• Genitoüriner sistem: Normal
• Nörolojik Sistem: Tremorları mevcut
• Deri: İkterik ve kuru
• Kas/İskelet Sistemi: Kas kaybı
• Kardiyovasküler Sistem: Normal
Takip ve İzlem Süreci
Takip 1.
Gün
Takip 7.
Gün
Takip 8.
Gün
Takip 9.
Gün
Takip 10.
Gün
• Kemoterapi tedavisine başlandı.
• Kemoterapiye bağlı diyaresi başladı.
• Gaita mikroskopisi gönderildi.
• Kemoterapi tedavisi bitti. Aralıklı vücut sıcaklığı arttı
(Ortalama 38,5 oC).
• Kan ve idrar kültürü ile birlikte TİT gönderildi.
• Aralıklı vücut sıcaklığı artışları devam
ediyor (Ortalama 38,7 oC).
• Perianal hassasiyet başladı.
Takip 12. Gün
Takip 14. Gün
Takip 17.
Gün
Takip 18.
Gün
•
•
•
•
Diyare tekrar başladı.
Vücut sıcaklığında artış olmadı.
Sıvı elektrolit dengesizliği başladı, IV destek sağlandı.
Hemoroid ağrısı başladı.
• Hasta derin nötropenide.
• Halsiz ve iştahsız, TPN başlandı.
• Hemoroide ek olarak fissür gelişti.
• Vücut sıcaklığı arttı (39 oC ), kan kültürü alındı.
• Vücut sıcaklığındaki artış devam ediyor.
• Sepsis gelişti, kan basıncı hipotansif seyrediyor (90/50 mm Hg).
• 1Ü ES, 4Ü TS alıyor, transfüzyona bağlı döküntüleri gelişti.
• Kan kültüründe candida cruzei üredi.
• Enfeksiyon konsültasyonu istendi.
• Öksürük başladı.
Takip 19.
Gün
Takip 20. Gün
Takip 24.
Gün
• Öksürüğü arttı. Hipotansif, O2 desteği başlandı. Yoğun bakım,
gastroenteroloji ve göğüs hastalıkları konsültasyonu istendi.
• Genel durumun bozulduğu için yoğun bakım ünitesine alındı.
Hastanın şuuru açık, uykulu, koopere oluyor. SpO2 % 94, tKan
basıncı 118/59 solunumu ventilatör ile destekleniyor.
• Albumin düşük (2,34 g/dl), kreatinin düşük (0,62 mg/dl) 1Ü ES, 4Ü
TS ve %5’lik Human Albumin ygulandı.
• Hastanın nötrofil düzeyi normal, Pulmoner ödemi mevcut.
Takip 26.
Gün
Takip
31. Gün
Takip
35. Gün
Takip 37.
Gün
• Hasta entübe edildi. İdrar çıkışı yok, bilirübin (39 mg/dl) ve Karaciğer
enzimleri yüksek olduğu için MARS ve hemofiltrasyon işlemi
uygulanmaya başlandı.
• Hastanın bilinci açıldı, oratrekeal entübe, CPAP’da. MARS ve
hemofiltrasyon işlemleri devam ediyor. NGS’den besleniyor.
• Hasta ekstübe edildi. 6 lt den O2 desteği veriliyor. Hemofiltrasyon ve
MARS işlemi devam ediyor. Hastanın koksiks bölgesinde hassasiyet var.
• 5 lt den O2 desteği alıyor. Albümin değerleri düşük. Hastanın koksiks
bölgesinde Evre 1 basınç yarası gelişti.
Takip 39. Gün
Takip 43.
Gün
Takip 50.
Gün
Takip
59. Gün
• Hastanın genel durumu bozulduğu için tekrar entübe edildi. Koksiks
bölgesinde basınç yarası Evre 2 pozisyon verilemiyor. Dermatoloji
konsültasyonu istendi. Islak pansuman yapılıyor, koruyucu bant ile
kapatıldı.
• Koksiks bölgesindeki
basınç yarası Evre 3.
Dermatoloji hekiminin
önerisi ile Novuxol krem
ile pansuman yapılıyor.
• Hasta ekstübe edildi. Albümin değeri düşük. (3,37 mg/dl) karaciğer
enzimleri yüksek. Plazmaferez işlemi uygulanmaya başlandı. Basınç
yarası Evre 3.
• Hastanın şuuru açık, koopere, oda havasında spontan ventile,
hemodinamisi stabil. Oral R3 alıyor. Servise çıkarıldı.
Takip 62.
Gün
• Hastanın ajitasyonları mevcut, asit miktarı artmış. Pretibial ödemleri
mevcut. Plazmaferez uygulandı. Basınç yarası Evre 2, Novuxol krem
sürülüyor.
Takip 63.
Gün
• %5’lik Human Albumin ve lasix uygulandı. Pretibial ödemlerinde
azalma var. Basınç yarası için pansumanları devam ediyor, hastanın
pozisyonları 2 saat aralarla değiştiriliyor.
Takip 70.
Gün
• Hasta fizyoterapist eşliğinde mobilize olmaya başladı. Basınç yarası
pansumanı devam ediyor.
Takip 76. Gün
Takip 81.
Gün
• Plastik cerrahi tarafından basınç yarası debride edilerek pansumanı
yapıldı. Pozisyonu sık aralıklarla değiştiriliyor. Yatak içi mobilize.
Pansumanı SF ile yıkanarak yara içine Novuxol pomad sürülüp
etrafına bactroban krem sürülerek steril spançla kapatılıyor.
• Hasta genel durumunun düzelmesi dolayısıyla Evre 2 basınç
yarası ile taburcu edildi (17.06.2014).
Hasta Bakım Planındaki Öncelikli
Tanılar-1 (Basınç yarası ile ilişkili)
• İmmobiliteye bağlı basınç yarası oluşma riski
• Yetersiz beslenmeye bağlı albümin eksikliğine
sekonder basınç yarası (Evre I)
• Solunum sıkıntısı ile ilişkili hastaya uygun pozisyon
verilememesi sonucu oluşan basınca bağlı gelişen Evre
II basınç yarası
• Doku perfüzyonundaki bozulmaya bağlı basınç yarası
(Evre II)
Hasta Bakım Planındaki Öncelikli
Tanılar-2 (Basınç yarası ile ilişkili)
• Oluşan basınç yarasının bulunduğu bölgeye bağlı
enfeksiyon gelişme riski (Koksikste evre III basınç
yarası )
• Evre III basınç yarası nedeniyle enfeksiyon bulaştırma
riski
• Evre III basınç yarasına bağlı ağrı gelişme riski
• Hasta ve yakınlarının bilgi eksikliğine bağlı terapötik
rejimi efektif uygulayamama riski
Taburculuk Eğitimi
• Basınç yarası etiyolojisi ve risk faktörleri
• Doğru pozisyon değiştirme yöntemleri ve
pozisyon vermede destek araçların kullanımı
• Risk altında olan bölgeler
• Diyet ve beslenme bilgileri (Kalorili ve doku
iyileşme sürecini hızlandıracak yiyecekler)
• Deri temizliği/yara bakımı
• Basınç yarasına uygulanacak pansuman
Kaynaklar
• Akça Ay F, Sabuncu N (2010). Klinik Beceriler ‘Sağlığın
Değerlendirilmesi, Hasta Bakımı ve Takibi’. İstanbul ,
Nobel Tıp Kitabevi.
• Aştı Atabek T, Karadağ A. Klinik Uygulama Becerileri ve
Yöntemleri, Nobel Kitabevi.
• European pressure ulser Advisory panel and National
PressureUlser Advisory Panel. Prevention of pressure
ulcers(NPUAP/EPUAP): Quick referance Guide.
Washington DC: National PressureUlser Advisory Panel;
2010,
http://www.epuap.org/guidelines/Final_Quick_Prevent
ion.pdf) Erişim Tarihi:24.07.2014
Download

basınç yarası gelişen hasta izlemi