IntraVaskülerUltraSon
Dr. Ertan Ural
Konu Akışı
• Giriş ve Temel İlkeler
• Temel Ölçümler
• Koroner Plaklar
• Stent Çağında IVUS
• Tipik Görüntüler
• Kritik Darlığa Karar Verme
IVUS Görüntüsü Nasıl Oluşur?
Yüksek frekanslı ses
dalgalarının damar
duvarından yansıyarak
sisteme geri dönmesi
Sistem sinyalleri
işleme tabi tutar
Gönderen, Geri alan, ses dalgalarını
işleme tutup arterin kesitsel görüntüsünü
oluşturur
Temel İlkeler
•
•
•
İntimal hastalık (plak) yoğundur
ve “beyaz renk”
Media homojen düz kas
hücrelerinden oluşur ve US
yansıtmaz “koyu renk”
Adventisya kollajen
tabakalarından oluşur ve US’i
yansıtır “beyaz renk”
Temel İlkeler
İntima
Media
Artefaktlar
Yakın çevre artefaktları
• Ringdown: Kateter çevresinde gözlenen parlak halo
• Yüksek frekanslı transduserlerde kanın benekli
görüntüsü daha yoğundur veya yavaş akım lümen
doku ayrımını yapmakta güçlük yaratır
Kontras madde veya salinle kılavuz kateteri
yıkamak lümeni netleştirip, doku kenarları kolayca
ayırt edilir
Hareket artefaktları
• NURD (Non-Uniform Rotation Distortion): yalnız
mekanik sistemde gözlenir
• Kalp siklusu ile aksiyal kateter hareket
Artefaktlar
Ringdown
Kan beneği
Salinle yıkama
Artefaktlar
NURD
Operatöre bağlı NURD’tan sakınabilmek
için kateter düzleştirilmeli
IVUS’un Güvenliği
(n = 2207)
Kesin/Kesin değil
Spazm
Akut Komplikasyonlar
63 (%2.9)
6 (%0.3)/9 (%0.4)
Akut oklüzyon
3/5
Diseksiyon
1/3
Trombüs
1/0
Emboli
1/0
Aritmi
0/1
Majör Komplikasyonlar
3 (%0.1)/5 (%0.2)
Ölümcül olm. Mİ
3/2
Acil koroner baypas
0/3
Hausmann D et al. Circulation 1995
Öneri
IVUS öncesi “İntrakoroner Nitrat”
yapılması yalnızca katetere bağlı
spazmı önlemek için değil aynı
zamanda lümen ve çap ölçümlerini
doğru yapabilmek için de
önerilmektedir.
Konu Akışı
• Giriş ve Temel İlkeler
• Temel Ölçümler
• Koroner Plaklar
• Stent Çağında IVUS
• Tipik Görüntüler
• Kritik Darlığa Karar Verme
Temel Ölçümler
Parametreler
•
•
•
•
•
•
•
•
Eksternal Elastik Membran (EEM) çaplar= Damar Çapları
(maks/min): media’dan media’ya çap
EEM Kesitsel Alan (KA) = Damar KA
Lümen Çapları (maks/min)
Lümen KA
Stent Çapları (maks/min)
Stent KA
Plak + media (P+M) KA = EEM–Lümen KA
İntimal hiperplazi KA = Stent–Lümen KA
Temel Ölçümler
•
Yeniden Şekillenme İndeksi: Lezyon/Referans EEM KA
•
Alan Darlığı: (Referans-Lezyon)/Referans Lümen KA
•
Kalsiyum kavsi
•
Lezyon uzunluğu: Motorize geri çekim 0.5 mm/s
26
27
24
25
Temel Ölçümler
Damar Alanı
Stent alanı
Lümen alanı
Neointimal alan
Lezyon Uzunluğu
Konu Akışı
• Giriş ve Temel İlkeler
• Temel Ölçümler
• Koroner Plaklar
• Stent Çağında IVUS
• Tipik Görüntüler
• Kritik Darlığa Karar Verme
Plak tipleri
Yumuşak
Fibröz
Kalsifik
7
8
9
10
11
12
13
14
Hassas Plak
Fibröz Kapsül
Lipit Çekirdek
Pozitif Yeniden Şekillenme
Lezyon EEM KA > Referans EEM KA
Negatif Yeniden Şekillenme
Lezyon EEM KA < Referans EEM KA
Konu Akışı
• Giriş ve Temel İlkeler
• Temel Ölçümler
• Koroner Plaklar
• Stent Çağında IVUS
• Tipik Görüntüler
• Kritik Darlığa Karar Verme
15
16
17
18
Stent çağında IVUS’un yeri Nedir?
Seçilecek Stent çapı ve Stentin
uygun şekilde açılıp açılmadığını
değerlendirir, çünkü…
Birçok klinik çalışma İSS implantasyonu
sonrası Stent trombozu ve Stent
restenozu riskinin bu parametrelerle
ilişkili olduğunu göstermiştir!
Yetersiz Stent Açılımı
Lümen
Stent
Çok geç İSS trombozunda IVUS bulguları
MLA (mm2)
%Açılım takip
YSA @ ÇGST
(Cook et al. Circulation 2007;115:2426)
IVUS operatöre postdilatasyon için
seçeceği en uygun balon çapını söyler.
Böylece PKG sırasında yetersiz stent
açılımı oranı ve derecesi azalacaktır
En uygun stent açılımı nedir?
IVUS-Kılavuzluğunda Stent İmplantasyonu
4.0 mm stents
3.5 mm stent
İşlem Öncesi
Stent Sonrası
IVUS-Kılavuzluğunda Stent İmplantasyonu
A
A
4.0 mm stents
Stent KA = 9.1 mm2
B
B
3.5 mm stent
Stent KA = 4.1 mm2
En uygun sonuç minimum lümen alanının, stent balonunun nominal kesitsel
alanının %70’inden fazlası olması olarak tanımlanır
Stent Size
Area
60%
65%
70%
75%
2.25
3.97
2.38
2.58
2.78
2.98
2.5
4.91
2.94
3.19
3.43
3.68
2.75
5.94
3.56
3.86
4.16
4.45
3
7.07
4.24
4.59
4.95
5.30
3.25
8.29
4.97
5.39
5.80
6.22
3.5
9.62
5.77
6.25
6.73
7.21
3.75
11.04
6.62
7.18
7.73
8.28
4
12.56
7.54
8.16
8.79
9.42
9.93
10.6
3
11.13
11.9
2
4.25
4.5
14.18
15.90
8.51
9.22
9.54
10.3
3
Briguori C et al. Am J Cardiol 2001;87:136
A
Stent KA = 9.1 mm2
B
Stent KA = 4.1 mm2
IVUS-Kılavuzluğunda Stent İmplantasyonu
Stent KA = 4.1 mm2
Nonkompliyan balon 3.5 mm @ 30 atm ile postdilatasyon
B mm2
Stent KA = 7.0
Stent Size
Area
60%
65%
70%
75%
3.5
9.62
5.77
6.25
6.73
7.21
Basınç
Balon
Uzun Lezyon
İşlem Öncesi Anjiyo
3 stent her biri 14 atm
(Costar 2.5 X 33, 3.0 X 33, 3.5 X16 mm)
Sizce Sonuç Yeterli mi?
Uzun Lezyon
55%
MLA = 2.7 mm2
MLÇ = 1.8 mm
84%
MLA = 4.1 mm2
MLÇ = 2.2 mm
NK balon 2.5 mm 30 atm Postdilatasyon
Kompliyans Çizelgeleri Güvenilir Değil
Stent açılımı açılma basınçlarından çok fazla etkilenmez
NK balon ile Postdilatasyon önemlidir
Intravascular ultrasound assessment of drug-eluting stent expansion, Jose de Ribamar Costa et al, American Heart Journal
2007;153:297-303
Stentin Az Açılımına Bağlı SIR
a
b a
10. ay takip
Stent KA 4.9 mm2
Lümen KA 4.4 mm2
b
İntimal Hiperplaziye Bağlı SIR
Stent KA 9.1 mm2
Lümen KA 1.4 mm2
Konu Akışı
• Giriş ve Temel İlkeler
• Temel Ölçümler
• Koroner Plaklar
• Stent Çağında IVUS
• Tipik Görüntüler
• Kritik Darlığa Karar Verme
Trombüs
•
Trombüs lümen içi bir kitledir. Sıklıkla tabakalı, ufak
çıkıntılı (lobüle) veya saplı görüntü ve nispeten ekosuz
veya değişken gri skala ile beneklenme veya parıldama
•
Bazı trombüslerde mikrokanalların içindeki kan akımı
da görülebilir
•
Hareketsiz kan akımı trombüsü taklit edebilir
•
Trombüs için patognomonik bir özellik yoktur. IVUS
ile bu olası tanı olarak düşünülebilir
Trombüs
19
20
21
22
Spontan Diseksiyon?
a
a b
b
8 months FU
Plak Ülserasyonu!
Stentin Proksimal Kenarında Stenoz
Ne düşünüyorsunuz
Spazm? Diseksiyon?
Stentin Proksimal Kenarında Hematom
Hematom
Konu Akışı
• Giriş ve Temel İlkeler
• Temel Ölçümler
• Koroner Plaklar
• Stent Çağında IVUS
• Tipik Görüntüler
• Kritik Darlığa Karar Verme
Orta Dereceli Lezyon
Hedef Lezyon Nerede?
Orta Dereceli Lezyon
MLA 3.7 mm2
MIN LÇ 2.0 mm
MAX LÇ 2.3 mm
Orta Dereceli Lezyon
IVUS kriteri: Majör Epikardiyal Koroner
Arter (LMCA Hariç):
MLA < 4.0 mm2
(Abizaid et al. Circulation 1999;100:256-61)
(Nishioka et al. JACC 1999;33:1870-8)
MLA 3.7 mm2
MIN LÇ 2.0 mm
MAX LÇ 2.3 mm
Orta Dereceli Lezyon
Lezyon lümeni çok egzantrik.
Anjiyografide ciddi darlık görülmeyebilir
MLA 3.7 mm2
MIN LÇ 2.0 mm
MAX LÇ 2.3 mm
LMCA için IVUS Kriteri
Minimum Lümen Alanı < 5.5-6.0 mm2
Bunun temeli
• İki yan dalın lümeninin toplamı ana damarın 1.5X
• Her bir yan dal MLA > 4.0 mm2 olması gerektiği
• MLÇ 2.8 mm ve MLA 5.9 mm2 FFR < 0.75 ile
korele (Jasti et al. Circulation 2004)
LMCA Hastalığı
LMCA’da Ciddi Lezyon Var mı?
LMCA Hastalığı
Lümen KA 4.1 mm2
MLÇ 2.8 mm
Bifurkasyon Lezyonu
Korumasız LMCA
İşlem Öncesi Anjiyografi
Bifurkasyon Lezyonu
Külot stentleme (Cypher 3.5x23 mm LAD; Cypher 3.0x18 mm Cx)
NK balon 3.5 mm LAD ve NK 3.0 mm balon Cx Her biri 12 atm Kissing Balon
Bifurkasyon Lezyonu
a
LAD
a
b
b
MLA 2.4 mm2
Cx ostiyumunda Yetersiz Açılma
Bifurkasyon Lezyonu
IVUS Bulguları
• Her iki dala stent konulduğunda yan dal
ağzında stentin yetersiz açılımı sık olur
• Yan dal ağzındaki yetersiz açılımı
anjiyografi ile tespit etmek güçtür
Bifurkasyon Lezyonu
LAD
Anjiyografik Sonuç
MLA 6.3 mm2
Cx’te NK 3.0 mm @ 30 atm ile postdilatasyon ve
NK 3.5 mm ve NK 3.0 mm balonlar @ 14 atm ile Kissing Balon
Özet I
IVUS aşağıda sıralanan lezyonlar için yardımcıdır
•
•
•
•
•
•
•
•
•
SIR, özellikle ilk implantasyonda IVUS kullanılmamışsa
Uzun Lezyonlar
Orta Dereceli Lezyonlar
Bifurkasyon Lezyonları
Aorto-ostial Lezyonlar
LMCA Hastalığı
KTO lar
Alışık olmadığımız anjiyografik görüntüler
Klinik, Anjiyografi ve/veya noninvazif testlerde çelişki varsa
Özet II
Nispi Kontrendikasyonlar
• Çok küçük damar ve yaygın hastalık
• Distal lezyonlar
• Kıvrımlı anatomi
• Dejenere safen ven greftleri
Download

İSİM SOYİSİM 1. Anıl TURAN 2. Aslıhan TURAN 3. Betül ATEŞ 4