T.C
ATAŞEHİR ADIGÜZEL MESLEK YÜSKEKOKULU
STAJYER ÖĞRENCİ ZORUNLU STAJ SGK BEYAN FORMU
ÖĞRENCİNİN KAYIT BİLGİLERİ
Adı ve Soyadı
Programı
Myo Öğrenci Numarası
Telefon ( GSM / Ev)
ÖĞRENCİNİN NÜFUS KAYIT BİLGİLERİ
T.C.Kimlik No.
N.Cüzdan Seri No
Soyadı
Adı
Baba Adı
Ana Adı
Doğum Yeri
Doğum Tarihi
S.S.K. No. (Varsa)
Nüfusa Kayıtlı Olduğu İl
İlçe
Mahalle/ Köy
Cilt No
Aile Sıra No
Sıra No
Verildiği Nüfus Dairesi
Veriliş Nedeni
Veriliş Tarihi
KURUM / İŞLETME BİLGİLERİ
Kurumun / İşletmenin Ünvanı
Adresi
Telefon / Faks
Firma İş Yeri Sicil No
Vergi Numarası / Vergi Dairesi
Ticaret / Esnaf Sicil No
E-posta Adresi
Staj Yapılacak Bölüm
Staja Başlama ve Bitiş tarihi
Staj Süresi
T.C. ATAŞEHİR ADIGÜZEL MESLEK YÜKSEKOKULU MÜDÜRLÜĞÜNE
Öğrenci İşleri Birimine )
(
Genel Sağlık Sigortalılığımı (sağlık yardımı) aşağıda işaretlemiş olduğum bölümde belirtmekteyim.İlgili
mevzuatlar uyarınca SGK primlerine esas olmak üzere; yukarıda belirttiğim bilgilerin doğru olduğunu ve bu
bilgilerin değişmesi halinde değişikliği 2 iş günü içinde
Yüksekokulumuza bildireceğimi beyan ve
taahhüt ederim.
Annem veya Babam üzerinden sağlık yardımı almaktayım
Sosyal Sigortalar Kurumuna (4-A) tabi olarak çalışıyorum.
Bağ-Kur’a (4-B) tabi olarak çalışıyorum.
Emekli Sandığına (4-C) tabi olarak çalışıyorum.
(2012) Genel Sağlık Sigortası Kapsamındayım.
Gereğini arz ederim.
24/03/2014
Öğrencinin İmzası
STJ006 / Stajer Öğrenci Zorunlu Staj SGK Beyan Formu
Download

tc ataşehir adıgüzel meslek yüskekokulu stajyer öğrenci zorunlu staj