Formun çıktısını alarak elle doldurabileceğiniz gibi,
bilgisayarda doldurarak çıktısını aldıktan sonra da
imzalayabilirsiniz. Lütfen formu doldurup imzaladıktan
sonra bir adet fotoğrafla birlikte dernek görevlisine teslim
ediniz. Doldurduğunuz formu bilgisayarınıza
kaydedemezsiniz.
Fotoğraf
ÇERKES DERNEĞİ
Burs Başvuru Formu
Kimlik Bilgileri
T.C. Kimlik No : _________________________________
Adı
: _________________________________
Soyadı
: _________________________________
Baba Adı
: _________________________________
Anne Adı
: _________________________________
Doğum Yeri : _________________________________
Doğum Tarihi : ______ /______ /______
Kişisel Bilgiler
Babasının
Mensup olduğu Kafkas Halkı : ____________________
Annesinin
Mensup olduğu Kafkas Halkı : _______________________
Çerkesce Sülale Adı
Memleketi (İl, İlçe, Köy)
Çerkesce Sülale Adı
Memleketi (İl, İlçe, Köy)
(Kafkas Kökenli Değilse Belirtiniz)
(Köyün Çerkesce Adı Varsa Belirtiniz)
: ____________________
: ____________________
____________________
(Kafkas Kökenli Değilse Belirtiniz)
(Köyün Çerkesce Adı Varsa Belirtiniz)
: _______________________
: _______________________
_______________________
İletişim Bilgileri
Tel. No: 0______ _______________ Cep No: 0______ _______________ E-Posta: ___________________________
Adres: _________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Eğitim Durumu
Okumakta Olduğu Okul, Bölüm, Sınıf: ________________________________________________________________
________________________________________________________________
(Üniversiteyi yeni kazanmışsa) Üniversite Giriş Sınavında Aldığı Puan:___________
(Eski öğrenciyse) Akademik Başarı Ortalaması:___________
Ekonomik Durumu
Öğrenim Sırasında İkamet Ettiği Yer: Ev
Devlet Yurdu
Özel Yurt
Herhangi bir yerden burs, kredi ya da yardım alıyor mu: Hayır
Evet
Ailedeki öğrenci sayısı: İlköğretim:_______
Lise:_______ Üniversite:_______
Babasının Mesleği/İşi:__________________________________________________
Annesinin Mesleği/İşi:__________________________________________________
Ailenin aylık ortalama net geliri: __________ TL
Ailesiyle Birlikte
Burs Başvurusu
YÖNETİM KURULU BAŞKANLIĞI'NA
Çerkes Derneği tarafından verilecek olan Öğrenim Bursundan faydalanmak istiyorum. Gereğini arz ederim.
______ /______ /20____
Ad, Soyad, İmza
________________________
YÖNETİM KURULU KARARI (Dernek Yönetim Kurulu Tarafından Doldurulacaktır)
İş bu dilekçe sahibine Çerkes Derneği Öğrenim Bursu verilmesi Yönetim Kurulu tarafından uygun görülmüştür /
görülmemiştir.
Başkan
Adres: Şenyuva Mah. Meriç Sok. No: 44 Beştepe/ANKARA
Tel: +90 312 222 85 90 / Faks: +90 312 223 18 94
E-Posta: [email protected]
www.cerkes.org.tr
Download

Öğrenim Bursu Başvuru Formu