KARIN DUVARI FITIKLARI
Yrd. Doç. Dr. Ömer USLUKAYA
1
NEDEN ÖNEMLİ
1. Genel bir problemdir.
2. Toplumun % 3-8 de karın duvarı hernisi
gelişeceği beklenir, fakat prevalansı
daha yüksek olabilir.
3. Her iki cinste, tüm ırklarda ve her yaşta
görülebilir.
2
TANIM
• Herni latince ‘Yırtık’ anlamına gelir.
• Karın duvarındaki bir defekten
intraabdominal dokuların anormal olarak
dışarı protrüzyonudur.
3
FITIK DERSİNİ ANLAMAK İÇİN
1. Bazı terimleri
2. Anatomiyi
BİLMEK gerekir
4
BİLİNMESİ GEREKEN
TERİMLER-1
Fıtık kesesi
• Pariyetal periton tabakasının uzantısı.
• Boş veya periton içi herhangi bir organ.
• Bir kısmı periton içi bir organ tarafından
oluşmuş olabilir.
5
6
BİLİNMESİ GEREKEN
TERİMLER-2
1. Komplet: Hem herni kesesi hem de
içeriği defektten dışarı uzanır.
2. İnkomplet: Defekt vardır ama kese ve
içeriği defektten dışarı çıkmamıştır.
3. Redükte edilebilir (Redüktabl): Herni
içeriği karın içine itilebilir.
4. İrredüktabl (İnkarsere): Herni içeriğinin
karın içine itilemediği herniler.
7
8
9
10
BİLİNMESİ GEREKEN
TERİMLER-3
• Strangüle: Herni kesesi içindeki dokularda
dolaşım bozukluğu durumu
• Obtruksiyon: İntestinal obstruksiyon
• Tüm strangule ve tıkanmış herniler
inkarseredir ama her inkarsere herni
strangüle veya tıkanmış değildir
11
BİLİNMESİ GEREKEN
TERİMLER-4
• Fıtık kesesi içinde bağırsak duvarının
yalnızca antimezenterik kısmı inkarsere
ise İntestinal obstruksiyon olmaksızın
bağırsak dolaşımının bozulması şeklinde
oluşan herniye “Richter fıtığı” denir. Daha
çok femoral fıtıklarda görülür.
12
Back to Department of Surgery Trinity College Dublin
Richters’ Hernia
13
14
BİLİNMESİ GEREKEN
TERİMLER-5
• Bağırsağın “W” biçiminde kese içine
girerek boğulmasına “Maydl fıtığı” denir.
Bunda kese içindeki bağırsak bölümündeki
patolojik olaylar minimal, batın içinde kalan
bağırsak bölümünde ise gangrene kadar
gidebilen ciddi olaylar gelişebilir.
15
16
BİLİNMESİ GEREKEN
TERİMLER-6
• Littre fıtığı: Meckel
divertikülünün kese
içinde boğulmasına
denir
17
BİLİNMESİ GEREKEN
TERİMLER-7
• Amyand herni:
İnguinal herni kesesi
içinde apendiksin
bulunmasına verilen
addır.
18
BİLİNMESİ GEREKEN
TERİMLER-8
• Pantolon herni: Direkt ve indirekt herninin
bir arada bulunması
• Femoral herni: Herni kesesinin femoral
halka ve kanala girmesi
• Umblikal herni: Herni kesesinin umblikal
halkadan çıkması
• Epigastrik herni: Orta hatta linea alba
boyunca ksifoid ile umblikus arasında
• Sliding (kayma) herni: Herni kesesinin bir
duvarı karın içi organlardan biri tarafından
oluşturulur.
19
ETYOLOJİ-1
• Konjenital
– Processus vaginalis açıklığı
• Yaş
• Sigara
• Aşırı zayıflama
• Kas atrofisi
• Yara ve insizyonlar
20
ETYOLOJİ-2
• Batın içi basınç artışı
– Ağır yük kaldırma
– Gebelik
– Obezite
– Kronik öksürük (KOAH, astım)
– Kronik ıkınma (BPH, kabızlık)
– Asit, tümör, ileus
21
En önemli etyolojik faktör batın içi
basıncın artmasıdır.
22
PROCESSUS VAGİNALİS
AÇIKLIĞI
• 26-40 hft: testisin scrotuma inişi
• Testis ile int. inguinal ring arası kapanır
• Kapanmazsa: Herni, hidrosel, kordon
kisti
• Otopsi insidansı % 20
• Her olguda herni gelişmez
23
24
25
PATOFİZYOLOJİ-1
1. Karın duvarının anatomik yapısı iyi
bilinmeli.
2. Embriyonik gelişim sırasında karın
duvarının zayıf noktaları bilinmelidir.
– İnguinal, femoral, obturator kanal,
umblikus, linea alba, semilunar hat.
3. Operasyon yeri ve travma da karın
duvarında güçsüzlük yapar.
26
PATOFİZYOLOJİ-2
• Karın duvarının en iç tabakası periton olup
bunun dışında fasya transversalis vardır.
• Kasık fıtıklarının ana nedeni fasya
transversalisteki bir defekt veya zayıflıktır
27
ANATOMİK ZAYIF NOKTALAR-1
Back to Departm ent of Surgery Trinity College Dublin
28
ANATOMİK ZAYIF NOKTALAR-2
29
ANATOMİ-1
• Karın ön duvarında, büyük ölçüde, her iki
tarafta bulunan ve farklı yönlerde seyir
gösteren 3 kas tabakası mevcuttur.
• Dıştan içe doğru sırası ile;
– m. obliquus externus abdominis
– m. obliquus internus abdominis
– m. transversus abdominis
30
ANATOMİ-2
• External
abdominal
oblique muscle:
Origin: Anterior
surface of last 8
ribs
Insertion: Linea
alba, pubic crest,
tubercles, iliac
crest
31
ANATOMİ-3
• Internal
abdominal
oblique muscle:
Origin: Lumbar
fascia, iliac crest,
inguinal ligament.
Insertion: Linea
alba, pubic crest, &
costal cartilages of
last 3 ribs
32
ANATOMİ-4
• Transversus
abdominis
muscle:
Origin: Inguinal
ligament, iliac
crest, cartilages of
last 5 or 6 ribs,
lumbar fascia.
Insertion:Linea
alba and pubic
crest.
33
ANATOMİ-5
• Linea alba
34
35
36
SINIFLANDIRILMASI-1
1- İnguinal fıtıklar
a-Direkt inguinal
fıtık
b-İndirek inguinal
fıtık
c-Femoral fıtık
37
SINIFLANDIRILMASI-2
2-Anterior karın duvarı fıtıkları
a-İnsizyonal fıtıklar (kesi fıtığı)
b-Epigastrik fıtıklar
c-Umblikal fıtıklar (Göbek fıtığı)
d-Spiegelian fıtığı
e-Parastomal fıtıklar
f-Lumbar fıtıklar
38
SINIFLANDIRILMASI-3
3- Pelvik fıtıklar
a-Obturator fıtıklar
b-Siyatik fıtıklar
c-Perineal fıtıklar
4- İnternal fıtıklar
a-Paraduodenal
fıtıklar
b-Transmezenterik
fıtıklar
c-Retroanastomotik
fıtıklar
39
İNGUİNAL FITIKLAR-1
• İnguinal fıtıklar tüm fıtıkların %80-85’ini
oluşturur (%50’si indirekt inguinal, %25’i
direkt inguinal, %5’i femoral).
• Her iki cinste de en sık indirekt inguinal
herni görülür.
• Direkt inguinal herni çocuklarda nadir
görülür ve kadınlarda olağan değildir.
• Femoral herni ise kadınlarda erkeklerden
daha çok görülmesine karşın yinede
kadınlarda en sık görülen herni tipi
inguinal hernidir.
40
İNDİREKT İNGUİNAL HERNİ
• Herni kesesi iç inguinal ringden çıkarak
inguinal kanala ulaşıyorsa buna İndirekt
inguinal herni denir.
41
42
43
44
45
Internal
inguinal ring
Inguinal
canal
External
inguinal ring
46
ANATOMİ-6
• İnternal inguinal ring, inferior epigastrik
damarların lateralinde, transversalis
fasiyasında bulunan bir açıklıktır.
• Eksternal inguinal ring, eksternal oblik
apenorozunda bulunan bir açıklıktır.
• İnguinal kanal internal ve eksternal ring
arasında bulunan bir açıklıktır.
47
İnce barsak
İnternal ring
Ekstern al ring
Penis
Pubic tuber.
Spermatic cord
Testis
48
49
50
ANATOMİ-7
• İNGUİNAL KANAL-1
• Ön duvarını (Anterior): Eksternal oblik
kasın apenorozu
• Arka duvarı(Posterior) : Transversalis
fasyası
• Alt duvarını: İnguinal ligament (Poupart
ligamentti) ve onun katlantısı tarafından
51
ANATOMİ-8
• İNGUİNAL KANAL-2
• Tavanı (Üst duvar): İnternal oblik ve
transversus kaslarının liflerinin birleştirerek
oluştuğu Konjoint tendon tarafından
oluşturulur.
• Alt Taban: İnguinal (poupart) ligament,
kadında round lig
52
Internal
inguinal ring
Inguinal
canal
External
inguinal ring
53
54
Büyük ve
küçük
foramen
siyatikum
İnguinal lig
55
Pectineal lig.
Laküner lig.
56
57
58
M. Obliqus
Externus
Apenevrozu
External
Ring
Spermatik
Kord
59
M. Obliqus
Externus
Apenevrozu
External
Ring
Spermatik
Kord
60
Eksternal
Obliq
Apenevroz
Spermatik
Kord
Ileoinguinal
Sinir
Fıtık Kesesi
Inguinal Lig
Alt Lifleri
61
62
ANATOMİ-9
• Üç Sinir
–Ilio-inguinal
–Sempatetik lifler
–Genitofemoral
• 3 kat fasya
–Internal spermatic (transversalis f.)
–Kremasterik (konjoint tendon)
–External spermatik (ext. oblique)
63
ANATOMİ-10
• 3 arter
–Testiküler (aortadan)
–Ductus deferens arteri (external
iliak)
–Kremasterik (inferior epigastrik)
• Diğer 3 yapı
–Duktus deferens
–Venöz pampiniform plexus
–Lemphatik ( aortik lenf nodüllerine)64
ANATOMİ-11
• Inguinal kanal
– Erkeklerde vas deferens, testiküler ve
kremasterik arterler,pampiniform pleksus
venleri, sinirler (ilioinguinal, genitofemoral
sinirin genital dalı ve sempatik sinirler) ve
prosesus vajinalis geçer.
– Kadınlarda ise inguinal kanalın içinden
round ligaman geçer.
65
İNDİREKT İNGUİNAL HERNİ-2
• İnguinal kanal boyunca ilerleyip skrotuma
inebilir (Skrotal herni).
66
67
68
DİREKT İNGUİNAL HERNİ
• İnguinal kanalın arka duvarını yani F.
Transversalisi kanal içine doğru iterek
büyürler. Hasselbach üçgeninin olduğu
alanda oluşurlar.
69
Hesselbach’s Triangle
70
HESSELBACH'S
üçgeni
71
72
73
74
DİREKT
•
•
•
•
•
•
•
Arka duvar
Daha az görülür
Yaşlı hasta
Daha küçük
Hesselbach
Medial
Düşük risk
İNDİREKT
•
•
•
•
•
•
•
iç halka
% 70
Konjenital, genç
skrotal
İç halka
Lateral
Strangüle riski
75
Sebep
Yaş Dağılımı
Sex Dağılımı
Lokalizasyon
External Ring
Fıtık kesesinin
Lokalizasyonu
Fıtık Kesesi
Büyüklüğü
İçeriği
Fıtık Boynu
Palpable Defekt
Öksürükle Görülme
Tehlikesi
Nüks
İNDİREKT
Konjenital
Her yaş, özellikle gençler
Erkek/kadın : 10/1
İnguinal ve skrotal
Dilate, özellikle skrotalsa
Kremaster içerisinde
DİREKT
Akkiz
Orta ve ileri yaş
Sadece erkek
Sadece inguinal
Dilate olabilir
Kremaster arkasında
Eldiven parmağı gibi
Massif olabilir
Palpable barsak yaygın
Dar
Bazen
İnternal ringde
Strangulasyon
Daha az
Kubbe şeklinde
Genellikle küçük
Yaygın değil
Geniş
Sık
Daha medialde
Strangulasyon nadir
Daha çok
76
INGUİNAL HERNİ
Epidemiyoloji
A. Kasık fıtıklarının % 96 sını oluşturur
(diğer % 4 femoral)
B. % 10 Bilateral
C. Erkek kadın oranı 9/1
D. Yaşam boyu inguinal herni gelişme
riski % 10
77
Tipler
A. Indirek inguinal herni (en sık)
B. Direk inguinal herni
78
Patofizyoloji
a. Prosesus vaginalis'in açık kalması
(konjenital)
b. Internal abdominal halka fasyasındaki
zayıflık
c. İntraabdominal basınç artışı
d. Yaşlılık
e. Kollagen sentezindeki bozukluklar
f. Shutter (Kepenk) Mekanizması
g. İatrojenik faktörler
79
TANI
• Kasıkta şişlik veya kitle
• Fıtık muayenesi hasta ayakta iken
yapılmalıdır.
80
1. Dış halka işaret parmağı ile skrotuma
(labia major'a) invagine edilerek parmak
inguinal kanala sokulur.
2. Hasta öksürtülür.
3. Parmak ucuna bir kitlenin çarptığının
hissedilmesi indirekt fıtık, parmak
pulpasına bir kitlenin çarptığının
hissedilmesi ise direkt fıtık lehine bir
bulgudur.
81
82
AYIRICI TANI-1
1.Kordon lipomları
2.Kordon kisti
3.Hidrosel
4. Epididimitis ve epididim kistleri
5.Testis torsiyonu;
6. Üriner sistem enfeksiyonları
7. Prostatitis
83
AYIRICI TANI-2
8. Lenfadenopatiler
9. Soğuk abse
10. A. Femoralis anevrizması veya
pseudoanevrizmaları
11. Bulböz varisler
12. Apse ve hematomlar
13. Kasık selülitleri
14. Tromboflebitis
84
FITIK ONARIMI TEKNİKLERİ
I. Açık Anterior onarım
inguinal kanal yamasız (mesh protezsiz)
kapatılır
Prosedür lokal, spinal, veya genel aneztezi
altında yapılır
Bassini Technique
McVay Technique
Shouldice Technique
85
Bassini Onarımı
86
87
McVay (Cooper's Ligament) onarımı
88
Shouldice Onarımı
89
III. Tension-Free, gerginsiz yama
onarım
Nonabsorbable sentetik yama kullanılır.
Çevre fasyalarda gerilmeyi önler.
nüks oranı % 1
tamirden sonra seksüel bozukluk
görülmez.
Prosedür lokal, spinal, veya genel
aneztezi altında yapılır.
1.
Lichenstein Technique
90
91
92
93
94
95
96
IV. Laparoskopik onarım
1.
2.
Hasta işe erken döner
Bileteral hernilerin aynı anda onarılmasını
sağlar
3. Önceki cerrahilerden skatris gelismesini
önler.
4. Diğer metodlardan daha pahalı
Prosedür genel anestezi altında yapılır.
1. Transabdominal Preperitoneal yaklaşım
(TAPP)
2. Total Extraperitoneal Yaklaşım (TEP)
Extra-peritoneyel aralığı genişletmek için balon kullan
97
98
99
FEMORAL FITIK
• Femoral kanaldan fıtığın çıkması ile
oluşur.
100
FEMORAL KANAL
• Önde Lig. İnguinale (Poupart bağı),
• İçte bu ligamentin iliopektineal hat
boyunca geriye uzamasıyla oluşan
Lakuner ligament (Gimbernand),
• Arkada Ramus Ossis Pubis superiorun
iliopektineal hattı boyunca uzanan Cooper
ligamenti
• Dışta ise V.Femoralis oluşturur.
101
Pectineal lig.
Inguinal lig.
Laküner lig.
102
103
Eksternal iliak
Inguinal lig.
Femoral halka
Cooper lig.
104
Lakuner lig.
105
106
107
108
Femoral Herni
109
Femoral Herni tamiri
110
111
112
UMBİLİKAL HERNİ
• Fetal dönemde umblikal yapıların geçtiği
konjenital karın duvarı defektinin devam
etmesi sonucu
• Defekt çocuklarda sık ama 2 yaşına kadar
genellikle kendiğinden kapanır. % 5’den
azı açık kalır. 4 yaşına kadar beklenir
• Erişkinlerde temel neden batın içi basınç
artışı
• Kadınlarda 10 kat daha sıktır.
• Primer veya mesh onarımı
113
GÖBEK FITIĞI
114
115
116
117
Ventral :İnsizyonel fıtıklar
(postoperatif
fıtıklar)
•
•
•
•
Açık teknikle onarım şekilleri
On-lay
In-lay
Under-lay(sub-lay)
118
EPİGASTRİK HERNİLER-1
•
•
•
•
Umbilikus üzeri linea albada oluşur.
Görülme sıklığı % 0.5-10 arasında
Erkeklerde daha sıktır.
Fasyadaki defekt birkaç mm den bir kaç
cm'e kadar değişebilir.
119
Linea Alba
120
ANATOMİ
• Linea alba
121
EPİGASTRİK HERNİLER-2
• Küçük olanlar inkarsere olabilir ama
genelde omentum parçası vardır
• Küçük ve asemptomatik olanlar cerrahi
gerektirmez.
122
Ventral Herni onarımı
• Açık teknik
123
Açık teknik ile ventral fıtık onarımı
124
Laparoskopik Ventral Herni onarımı
• Port yerleştirme
125
Laparoskopik ventral fıtık onarımı
126
127
SPİEGEL FITIĞI
• Semilunar çizgi ile rektus kasının lateral
kenarının kesiştiği yerden; doğuştan ya da
edinilmiş herniasyon
128
Linea Alba
129
Posterior
Rectus kılıfı
m. transversius
abdominus
Semilunear
hat
Arcuat hat
130
ANATOMİ
• Linea alba
131
• Karın ağrısı ve kitle semptomlarına yol
açar.
• Genelde hastalar obezdir
• Palpe edilemeyenlerde USG ile tanı konur.
• Tedavi cerrahidir.
• Nüks çok nadirdir.
132
LOMBER FITIKLAR
• Superior 12. kosta,
Inferior iliak krest,
Medial m.sacrospinalis
Lateral eksternal oblik kasının posterior
kenarı oluşturur.
• İatrojenik neden de olabilir (böbrek kesisi)
133
LUMBAR HERNİ
Superior lumber triangle
(Grynfeltt)
•Inferior lumber triangle (Petit
134
Latismus dorsi
External
Oblig kas
Petit üçgeni
İliak
creast
135
Petit üçgeni (inferior)
Taban: iliak krest
Lateral: eksternal oblik
kası kenarı
Medial: latissimus
dorsi kasının lateral
kenarı
136
Grynfeltt üçgeni (superior)
Ters dönmüş şekildedir.
Taban: 12. kosta inferior
kenarı ile serratus
posterior inferior kasının
inferior kenarı,
Medial: quadratus
lumborum kasının lateral
kenarı,
Lateral: int. oblik kasının
posterior serbest kenarı
oluşturur.
137
PARASTOMAL HERNİLER
• İyatrojenik
• Kolostomi ya da ileostomilerin karın
duvarından çıkarıldığı yerde oluşur.
• Kolostomilerin % 20'sinde ileostomilerin
%10'unda görülür.
• Çoğuna tedavi gerekmez, gerekirse
stomanın yeri değiştirilir ve mesh ile
desteklenir.
138
139
KESİ FITIKLARI-1
• İnsizyonel ve postoperatif fıtıklardır.
• İnsizyonların %10 da gelişir.
140
KESİ FITIKLARI-2
Nedenleri:
• 1. Kötü cerrahi teknik;
• 2. Postoperatif yara enfeksiyonları
• 3. Yaşlılık
• 4. Protein ve vitamin açıkları
• 5. Şişmanlık
• 6. Genel durum bozukluğu; Malignite,
siroz, diabet
141
KESİ FITIKLARI-3
•
•
•
•
•
7. Kesi şekli
8. Postoperatif akciğer enfeksiyonları
9. Yaradan dren veya stoma çıkarmak
10. Sepsis ve katabolizma artışı
11. Steroid, antikanseröz ilaç kullanımı
142
• Ameliyat sonrası karın tabakalarının
hepsinin açılmasına "EVİSSERASYON",
deri veya peritondan birinin kapalı kalarak
fasyanın açılmasına "EVANTRASYON"
denir.
143
144
KOMPLİKASYONLAR-1
•
•
•
•
•
Enfeksiyon
Hidrosel
Skrotal ödem
Seroma
İdrar retansiyonu
145
KOMPLİKASYONLAR-2
• Organ yaralanması
– Mesane
– Barsak
– Vas deferens
• Orşit ve atrofi
• Damar yaralanması
• Sinir yaralanması
146
KOMPLİKASYONLAR-3
•
•
•
•
•
Mesh göçü
Subkütan amfizem
Osteit
İleus
Karın duvarında ekimoz
147
148
149
ERKEN NÜKS NEDENLERİ
•
•
•
•
•
•
•
•
Cerrahi deneyim
Gerilimli onarım
Enfeksiyon, enflamasyon ve ödem
Sütür materyali
Eski nüksler, büyük fıtık onarımları, acil
Sigara
Asit, malnutrisyon, malignite
Metabolik hastalıklar
150
GEÇ NÜKS NEDENLERİ
• Dokuların yaşlanması
• Kas gücünün zayıflaması
• Kollagen yapısında bozulma
151
FITIĞIN CERRAHİ
TEDAVİSİNDE AMAÇLAR
1. Fıtık kapsamının karın içine
yerleştirilmesi
2. Fıtık kesesinin ortadan kaldırılması
3. Fıtık çıkış deliğinin kapatılmasıdır.
152
• Fasya transversalisteki defektin onarıldığı
ameliyatlara "anatomik onarım",
• Transversus abdominus tabakası veya
karın duvarı katlarını birbirlerine
yaklaştırarak veya üst üste getirerek
yapılan onarımlar "Non-anatomik onarım"
denir.
153
FITIK KOMPLİKASYONLARI
Karın duvarı fıtıklarının üç
komplikasyonu vardır.
1. İnkarserasyon (İrredüktibilite)
2. Obstrüksiyon
3. Strangulasyon
önemli
154
• Karın duvarı fıtıklarında en çok boğulanı
indirekt inguinal fıtıklardır.
• Bunun sebebi bu fıtıkların en sık görülen
fıtıklar olmasıdır.
• Görülme sıklığı dikkate alınmazsa sırası
ile obturator fıtık, spigel fıtığı ve femoral
fıtık en sık boğulan fıtıklardır.
155
BAŞARILAR
156
Download

İnguinal kanal