DERLEME
Depresyon Kliniği
Lut TAMAM,a
Zeynep NAMLI,a
Mahmut Onur KARAYTUĞa
a
Psikiyatri AD,
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Adana
Yazışma Adresi/Correspondence:
Lut TAMAM
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Psikiyatri AD,
Adana, TÜRKİYE
[email protected]
ÖZET Depresyon, her yaşta görülebilen, kişinin biyopsikososyal yaşam alanlarını olumsuz yönde
etkileyen ruhsal bir hastalıktır. Bilişsel yetiler, duygulanım ve davranış alanlarında etkilenme
gözlenmektedir. Semptom çeşitliliği nedeniyle farklı klinik alt tipler tanımlanmıştır ve alt tiplerine
göre farklı tedavi seçenekleri geliştirilmiştir. Yaygın görülmesi ve oluşturulduğu iş gücü kaybı
nedeniyle toplumsal, ekonomik sorunlar oluşturmaktadır.
Anahtar Kelimeler: Depresyon; klinik belirtiler; belirti ve bulgular
ABSTRACT Depression, a mental disorder that can be seen at any age, adversely affects patients and
their biopsychosocial environment. Along with affective symptoms, cognitive deficits and behavioral changes are common features of this disorder. Because of the variety of symptoms, subtypes
of depression have been defined and different treatment options have been developed for various
subtypes. Its high prevalence and resultant work loss make depression an important cause of social and economic problems in community.
Key Words: Depression; clinical features; signs and symptoms
Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2012;5(2):34-8
epresif bozukluk ataklarla seyreden ve en eski tanımlanan sendromlardan
biridir.1 Depresyon elem, keder, hüzün, umutsuzluk, suçluluk gibi olumsuz
duyguları içeren duygusal bir yaşantıdır. İnsanlar zaman zaman kendilerini
üzüntülü ve mutsuz hissederler. Bu tür duygusal değişikliklerin tamamı depresif
bozukluk olarak değerlendirilmemedir. Depresyonda bu duygular yaygın ve süreklidir ve kişinin işlevselliğinde belirgin bozulmaya neden olur.2 Depresyon sık görülmesi, kronikleşme eğilimi, bu sürece bağlı özkıyım ve sonucunda ölüm riski
nedeniyle önemli bir sağlık sorunudur. Bu makalede toplumun yaklaşık %20’sini etkileyen ve hemen her yaş grubunda görülebilen önemli bir sağlık sorunu olan depresyonun tanımı, tanı ölçütleri, klinik özellikleri ve klinik alt tipleri kısaca
özetlenmiştir.3
TANIMI VE TANI ÖLÇÜTLERİ
Copyright © 2012 by Türkiye Klinikleri
34
Depresif bozukluk ya da major depresyon; anhedoni, depresif duygudurum, psikomotor ve bilişsel baskılanma ve işlevsellikte bozulma ile giden kronik bir hastalıktır.2 Hastalar sıklıkla enerji kaybı, konsantrasyon güçlüğü, iştahsızlık, uyku sorunTurkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2012;5(2)
DEPRESYON KLİNİĞİ
ları, ilgi kaybı, etkinliklere başlamakta güçlük çekme,
öznel ajitasyon hissi, düşüncelerin yavaşlaması, kararsızlık, özkıyım düşünceleri, kilo kaybı, ağlamaklı olma,
davranışlarda yavaşlama, irritabilite ve umutsuzluk gibi
belirtilerden yakınırlar.4 Depresyon tanısı koyulabilmesi
için depresif duygudurum ya da ilgi azlığı ve anhedoni
belirtilerinden birinin bulunması zorunludur. Ayrıca bu
belirtilerin birisi veya her ikisine ek olarak tanı ölçütlerinde sıralanan diğer belirtilerden dört veya daha fazlasının bulunması gereklidir ve belirtiler en az 2 hafta
sürmelidir. Tablo 1’de DSM-IV’e (Ruhsal Bozuklukların
Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, 4. Baskı) göre major depresyon tanı ölçütleri verilmiştir.5
KLİNİK GÖRÜNÜM
Depresyon tablosu klinik uygulamada çok geniş bir belirti yelpazesi sergiler. Bu yelpaze mutsuzluk, isteksizlik
gibi duygulanım dalgalanmalarından, gerçeği değerlendirmenin bozulduğu psikotik tablolara kadar uzanabilir.3
Daha önce tanı ölçütlerinde belirtilen klinik özellikler
aşağıda ayrıntılandırılmıştır:
DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI
Hastaların %90’ından fazlasında depresif duygudurum
bulunur.4 Depresif duygudurum keder, çaresizlik, mutsuzluk, ümitsizlik, hüzün ve değersizlik duyguları ile karakterizedir. Sıklıkla anhedoni ve ilgi kaybı eşlik eder.
Anhedoni, yani daha önce zevk alarak yaptıkları işlere ve
uğraşılara karşı belirgin bir ilgisizlik ve isteksizlik gözlenir. Duygudurum gün içerisinde dalgalanma ve değişken-
Lut TAMAM ve ark.
lik gösterir. Depresif duygular sabah saatlerinde daha belirgindir, akşama doğru kısmen düzelme gösterir. Anksiyete klinik uygulamada sıklıkla depresif duyguduruma
eşlik eder.6 Sabah saatlerinde uykusuzlukla birlikte yoğun
olarak izlenir. Genellikle çarpıntı, ağız kuruması, terleme,
göğüs ağrısı şeklinde bedensel belirtiler de görülür. Panik
bozukluğa ait belirtiler sıkça gözlenebilir. Özellikle yaşlı
hastalarda yoğun anksiyete duyguları ön plandadır.5
BİLİŞSEL BOZUKLUKLAR
Düşünce Bozuklukları
Hastaların konuşmaları yavaşlamıştır, cevap verme ve
bekleme süresi uzamıştır. Konuşurken çaba harcamaları
gerektiği gözlenir. Düşüncede bloklar, tek sözcükle
cevap verme bazen hiç yanıt vermeme yani mutizm görülebilir. Ağır durumlarda yardım arayışı içerisinde yalvarıp, yakarma da gözlenebilir.4
Düşünce içeriğinde ise; kendileri ve çevre hakkında
olumsuz düşünceleri vardır. Yaşanılan olaylardan genellikle olumsuz sonuçlar çıkartırlar. Hastaların yaklaşık
dörtte üçünde suçluluk ve değersizlik düşünceleri gözlenir.2 Belirsiz suçluluk duygularından gerçekle bağlantısı olmayan suçluluk hezeyanlarına kadar uzanabilir.
Benlik saygıları azalır, işe yaramadıklarını ve yük olduklarını düşünürler. Umutsuzluk, iyileşemeyecekleri
düşünceleri ve geleceğe yönelik karamsarlık sıklıkla bulunur. Karar vermede güçlük yaşarlar ve kararlarının
doğruluğundan emin olamazlar. Hastaların dörtte birinde hipokondriyak uğraşlar görülür.7 Vücut görüntüsünü beğenmeme, depresyonun bedensel belirtilerinin
TABLO 1: DSM-IV’e göre major depresyon tanı ölçütleri.5
A- İki haftalık bir dönem sırasında, daha önceki işlevsellik düzeyinde bir değişiklik olması ile birlikte aşağıdaki belirtilerden beşinin (ya da daha fazlasının)
bulunmuş olması; belirtilerden en az birinin ya depresif duygudurum ya da ilgi kaybı ya da artık zevk alamama (anhedoni) olması gerekir
1- Hemen her gün, yaklaşık gün boyu süren depresif duygudurum
2- Hemen her gün, yaklaşık gün boyu süren, tüm etkinliklere karşı (ya da çoğuna) ilgide belirgin azalma ya da artık bunlardan eskisi gibi zevk alamaması,
3- Kilo alımı ya da kilo kaybı
4- Hemen her gün, insomnia (uykusuzluk) ya da hipersomnia (aşırı uyku) olması
5- Hemen her gün, psikomotor ajitasyon ya da retardasyonun olması
6- Hemen her gün, yorgunluk-bitkinlik ya da enerji kaybının olması
7- Hemen her gün, değersizlik, aşırı ya da uygun olmayan suçluluk duygularının olması
8- Hemen her gün, düşünme ya da düşüncelerini belirli bir konu üzerinde yoğunlaştırma yetisinin azalması ya da kararsızlık
9- Yineleyen ölüm düşünceleri, yineleyen özkıyım düşünceleri ve özkıyıma yönelik tasarılarının olması
B- Karma atak dışlanmalıdır
C- Bu belirtiler, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal-mesleki alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olmalıdır.
D- Madde kullanımı ve genel tıbbi durumun etkileri dışlanmalıdır
E- Yas’a bağlı durum dışlanmalıdır
Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2012;5(2)
35
Lut TAMAM ve ark.
yanlış yorumlanması şeklinde kendini gösterir. Hastaların %75’inde özkıyım düşünceleri gözlenir.8 Suçluluk ve
umutsuzluk duyguları özkıyım davranışının altında
yatan nedenlerdir. Depresyonda özkıyım riskinin genel
popülasyondan 20-30 kat fazla olduğu bildirilmektedir
Hastaların %15’i özkıyım sonucu ölmektedir. Yine
ölümle sonuçlanan özkıyımların yaklaşık %70’inde depresif bozukluk saptanmıştır.9 Bu nedenle depresif hastalarda özkıyım riski ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir.
Konsantrasyon Güçlüğü
Düşüncelerini belli bir noktada odaklayamama temel belirtiler arasındadır.3 Daha önceden zevk alarak yaptıkları işlerde dahi dikkatlerinin hemen dağılması ve bu
nedenle de üretken bir etkinlikte bulunamama, özellikle
sosyokültürel seviyesi yüksek olan hastaların en çok belirttiği yakınmalardan biridir. Hastalar tipik olarak televizyon seyretme, gazete okuma gibi aktivitelerde bile
zorlanmaya başlar. Bu etkinliklerle uğraşabilse dahi anlamakta zorlanılır.5
Bellek Bozukluğu
Hastalar genellikle unutkanlıktan yakınırlar.3 Bu gerçek
bir bellek bozukluğu olmamakla birlikte sıkıntı, üzüntü,
dikkat azalmasına bağlıdır. Buna örnek olarak hastanın
günlük ev işlerini yaparken yaptıklarını unutması, randevularını kaçırması ve iş hayatında üretkenliğinin azalması
verilebilir. Depresyondaki unutkanlık, demans belirtileri ile karışabilir. Buna yalancı demans (psödodemans)
denir. Gerçek demans ile ayırıcı tanısında depresyonda
hastaların unutkanlıklarından ızdırap duyup bundan yakınması varken, gerçek demanslı hastaların ise unutkanlıklarını geçiştirmeye çalışmaları önemli bir ayrıntıdır.10
Algı Bozukluğu
Genellikle algı bozukluğu görülmez.8 Ancak ağır psikotik özellikli depresyon olgularında işitsel varsanılar ve
nadiren görsel varsanılar görülebilir. Bu süreçte aşağılayıcı, suçlayıcı türden işitme varsanılarından yakınan hastalar olabilir.3 Bazen bu sesler kendini öldürmesini
emreden içerik de kazanabilir. Bazı hastalar depersonalizasyon, derealizasyon gibi belirtiler gösterebilir. Hastaların bazılarında yanılsamalar görülebilir.
BEDENSEL BELİRTİLER
Enerji azalması
Bitkinlik ve çabuk yorulma belirtileriyle kendini gösterir.4 Kadınlarda, erkeklere oranla daha sık izlenir.2 Hasta
gündelik aktivitelerini yürütmek için gerekli olan gücü
36
DEPRESYON KLİNİĞİ
bile kendinde bulamaz. Banyo yapmak, diş fırçalamak,
saçını taramak gibi eylemler bile kişiye işkence gibi gelir.
Çabuk yorulup, kendilerini tükenmiş hissederler.3
İştah Azalması ve Kilo Kaybı
En sık görülen belirtilerden birisidir. Depresif hastalar
yeme sorunlarını, iştahta bir azalma ile değil, yiyeceklerin artık lezzetsiz geldiğini ve yemenin keyif vermediğini belirterek tanımlarlar. Depresyonda gastrointestinal
sistemin hareketi azalmıştır. Bu nedenle hastalarda kabızlık çok sık görülür.2 İştahsızlık ve yeme reddi sıvıelektrolit dengesizliği oluşturacak kadar ileri boyutlara
ulaşabilir. Bu hastalarda ileri derecede kilo kaybı da olacağından özel bakım şartlarında tedavi edilmeleri gerekmektedir. Depresyonda genel olarak iştah azalmasına
rağmen, bazı atipik hastalarda iştah artışı görülebileceği
akılda tutulmalıdır.11
Cinsel İstek Kaybı
Cinsel isteksizlik de sık görülen belirtilerdendir. Bu belirtiyi cinsel güçsüzlükle karıştırmak yanlış olur. Başlangıç
evrelerinde ortaya çıkıp en son düzelen yakınmalardan biridir.2 Erkek hastalarda daha çok cinsel ilgide azalma, ereksiyon ve ejakülasyon güçlüğü, empotans gelişebilirken
kadın hastalar sosyal baskıdan kaynaklı olarak erkeklerle
benzer sıkıntıları yaşamalarına rağmen bu sorunlarını kolaylıkla dile getiremezler. Kadınlarda adet düzensizliği görülebilir. Tedavide kullanılan antidepresan ilaçların da
cinsel isteği azaltıcı etkisi olduğu unutulmamalıdır.2
Uyku Düzensizlikleri
Üç şekilde ortaya çıkabilir.11 Birincisi uykuya dalma güçlüğüdür. Hastalar kaygı, endişe ve suçluluk duygularından dolayı kendilerini sürekli eleştirdiklerinden dolayı
uykuya dalmada güçlük çekerler. İkincisi gece yarısı sık
sık uyanma ile kendini gösteren uyku bölünmesidir. Hastaların kabuslar ve korkulu düşler ile uyanma gibi nedenlerle uyku kalitesi düşer. Üçüncüsü ise sabahın erken
saatlerinde uyanma sorunudur. Erken uyanma depresyon
için oldukça tipiktir.3 Yoğun sıkıntılı ve huzursuz bir şekilde uyanıp müthiş bir karamsarlık duygusu ile birlikte
çaresizlik hissi tüm bedenini sarar. Hastaların bir kısmında
ise aşırı uyuma görülür. Bu atipik özellikli depresyon belirtisi gösteren hastalar genç ise özellikle bipolar bozukluğun depresyon atağı olabileceği unutulmamalıdır.
Döngüsel Değişimler
Depresif süreci yaşayan kişilerde belirtiler sabah ve
akşam saatlerinde değişiklikler gösterir.2 Hastaların çoğu
Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2012;5(2)
DEPRESYON KLİNİĞİ
Lut TAMAM ve ark.
sabah erken uyanıp kendini kötü hisseder. Karamsar
duygular taşır ve yeni bir güne başlamakta zorlandıklarını belirtirler. Atipik depresyonda ise kişi öğleden sonra
ve akşam saatlerinde kendini kötü hisseder. Bazı hastalarda ise diürnal değişim görülmez. Kişi kendini tüm gün
kötü hisseder.
liktedir ve genellikle işitsel türdedir. Depresif duygudurumuna uygun olmayan psikotik özellikler; perseküsyon
sanrıları, beynine düşünce sokulması, düşüncelerin çevreye yayılması gibi sanrılar, referans sanrıları, bizar
sanrılar görülebilir.11,12 Depresyonun bu tipi elektrokonvulzif tedaviye (EKT) iyi yanıt verir.13
DAVRANIŞ BOZUKLUKLARI
Kronik Major Depresyon
Psikomotor Yavaşlama
Ruhsal süreçlerdeki yavaşlamaya paralel olarak harekette de yavaşlama görülür. Bu belirti hastanın öyküsünden çok muayene sırasında gözlenebilir nitelikte
olmalıdır.4 Genç hastalarda yaşlılara oranla daha sık görülür. Toplumsal geri çekilme ile birlikte izlenir. Kişi
eskiden birlikte olmaktan keyif aldığı kişilerden kaçınmaya başlar. Yürüyüşü, konuşması yavaşlamıştır. Mimikleri canlılığını yitirmiştir. Harekete başlamada
zorluk çekerler. Banyo yapma, diş fırçalama, saç tarama
gibi eylemleri yapacak enerjiden yoksundurlar.5 Psikomotor yavaşlama görülen depresif hastaların postüründe
düşük omuzlu, kamburu çıkmış bir biçimde oturduğu,
kısık bir sesle ve vurgusuz konuştuğu görülürken, zaman
zaman hiç konuşmadığı, sorulan sorulara cevap vermediği (mutizm) görülür.2
Psikomotor Hareketlilik
Ajitasyon, kişinin yaşadığı bunaltının motor davranışlarla dışa vurumudur. Ağır anksiyöz hastalarda yerinde
duramama, ellerini ovuşturma, parmaklarıyla oynama,
tedirginlik biçiminde görülür.11 Bu hastalar genelde kötümserdir ve işbirliğine yatkın değildir.
KLİNİK ALT TİPLERİ
DSM-IV’te psikotik özellikler gösteren major depresyon,
kronik major depresyon, katatonik özellikler gösteren,
melankolik özellikler gösteren, atipik özellikler gösteren, postpartum başlangıçlı depresyon, mevsimsel yapı
gösteren alt tiplerine yer verilmiştir.11-14
Kısaca alt tiplerinden bahsedecek olursak;
Psikotik Özellikli Major Depresyon
Major depresyonun bu alt tipinde kişinin gerçeği değerlendirme yetisi bozulmuştur. Sıklıkla sanrılar tabloya
hakim olsa da varsanılar da görülebilir. Depresif duygudurumuna uygun psikotik özellikler; depresif duygudurumuna paralel olarak değersizlik, yetersizlik, suçluluk,
hastalık, nihilistik sanrılar görülebilir. Varsanılar olduğunda, içeriği çoğunlukla suçlayıcı ve aşağılayıcı niteTurkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2012;5(2)
Tüm depresif tablolar içindeki oranı yaklaşık %10’dur.2,5
Birbirini takip eden 2 yıl boyunca aralıksız devam eden
depresyon tablosudur.
Katatonik Özellikler Gösteren Major Depresyon
Katalepsi ya da stuporun olması ile belirli motor hareketsizlik, amaçsız ve dış uyaranlardan etkilenmeyen aşırı
motor etkinlik, amaçsız olarak direnç gösterme, rijid postürü sürdürme yani aşırı negativizm ya da mutizm, postür alma, kalıplaşmış yineleyici davranışlar, belirgin
mannerizmler, belirgin grimas ile belirli istemli acayip
davranışlar, ekolali ya da ekopraksi gibi belirtilerin görüldüğü depresif bozukluk tipidir.11 EKT endikasyonları
arasında yer alır.12
Melankolik Özellikler Gösteren Major Depresyon
Major depresyonun ağır tablosudur, etiyolojisinde nörobiyolojik bozukluklar yer alır.14 Kişi özellikle sabah
saatlerinde kendini çok kötü hisseder, sabah erken
uyanma vardır, vejetatif belirtiler daha sık görülür. Aşırı
suçluluk düşünceleri ile birlikte kişinin özkıyıma eğilimi yüksektir. Bir an önce tedaviye başlanmalıdır. Farmakoterapiye ek olarak EKT gibi somatik tedavilere iyi
yanıt alınır.
Atipik Özellikler Gösteren Major Depresyon
Genellikle 15-40 yaşları arasında görülür.12 Aşırı yemek
yeme, aşırı uyuma (ters vejetatif belirtiler), akşamları
artan depresif duygulanım, alkol ve benzeri maddelere
eğilim görülür. Bu tipte psikomotor yavaşlama daha fazla
görülür. Olumlu olduğu düşünülen olaylarla duygu durumunda düzelmeler görülebilir, kişilerarası ilişkilerde
reddedilmeye duyarlılık vardır.11
Postpartum Başlangıçlı Depresyon
Doğum sonrası annelerde 4 hafta içinde majör depresif
atağın görülmesine denir.13
Mevsimsel Özellik Gösteren Depresyon
Genellikle 20’li yaşlarda başlar.14 Yılın belli zamanlarında epizodlar başlangıç göstermekte ve belli zaman-
37
Lut TAMAM ve ark.
larda tam remisyon olmaktadır. Genel olarak sonbahar
ya da kış ayında ortaya çıkmakta, ilkbaharda düzelmektedir. Aşırı uyku, karbonhidrat arama davranışı, aşırı
yemek yeme ve yorgunluk gibi belirtiler gösterir.13 Depresyonun bu alt tipinde ışık terapisi etkili, güvenilir ve
tolere edilebilen bir tedavi yöntemidir.14
DSM sınıflamasında yer almayan fakat geçmişte
sıkça kullanılan retarde depresyon, ajite depresyon, anksiyeteli depresyon, maskeli depresyon, reaktif depresyon, involüsyonel (yaş dönümü) depresyon, Kotard
sendromu, kısa tekrarlayıcı depresyon gibi kavramların
da zaman zaman depresyon türleri olarak çeşitli yerler
de adı geçmektedir.
1.
2.
3.
4.
5.
38
Samancı AY. Depresyonun kliniği. In:
Bekaroglu M, ed. Depresyon 3. Anadolu
Psikiyatri Günleri. 1. Baskı. Trabzon: Karadeniz Ruh Sağlığı Derneği; 1995. p.35.
Işık E. Depresyonda klinik görünüm. In: Işık E,
ed. Duygu durumu Bozuklukları Depresyon ve
Bipolar Bozukluklar. 1. Baskı. Ankara: Görsel
Sanatlar Matbaacılık; 2003. p.33-51.
Güleç C. Belirti ve bulgular: teşhis. Depresyon:
Çağdaş Tedavi Yaklaşımları. Ankara: Servier;
1991. p.3-5
Köroğlu E. Depresif Durumların Kliniği. Depresyon Monografları Serisi 1993;1:19-48.
Amerikan Psikiyatri Birliği. DSM-IV-TR Tanı
Ölçütleri. In: Köroğlu E, ed. 2. Baskı. Ankara:
Hekimler Yayın Birliği; 2000. p.151-63.
6.
7.
8.
9.
DEPRESYON KLİNİĞİ
SONUÇ
Farklı klinik alt tipleri ile toplumda yaygın görülen ve
diğer tıbbi rahatsızlıklara sıklıkla eşlik eden depresyon
toplumsal, mesleki, sosyal işlevsellik kaybına yol açması,
özkıyım riskinin olması nedeniyle dikkatli sorgulanması,
uygun tedavinin planlanması ve hastaların bilgilendirilmesi gereken önemli bir ruhsal hastalıktır. Psikiyatri polikliniğine depresif belirtilerle başvuran hastalarda
genetik yatkınlık, stres unsurları gibi risk faktörleri ayrıntılı bir biçimde sorgulanıp, gerekli desteği sağlayarak
tedavisi verildikten sonra kişinin sosyal ve mesleki işlevselliğinin uygun düzeye yükseltilmesi hedeflenmelidir.
KAYNAKLAR
Kaufman J, Charney D. Comorbidity of mood
and anxiety disorders. Depress Anxiety
2000;12 (Suppl 1):69-76.
11. Kırlı S. Depresyonun belirtileri, alt tipleri ve
gidişinin özellikleri. Depresyon. Bursa: Psikiyatri ve Sanat Yayınevi; 2002. p.33-41.
Yavuz R. Depresyonun kliniği. In: Eker E, ed.
Depresyon, Somatizasyon ve Psikiyatrik
Aciller. İstanbul: Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri; 1999. p.29-34.
13. Köroğlu E. Major Depresyon. In: Köroğlu E,
Güleç C, eds. Psikiyatri Temel Kitabı. 2. Baskı.
Ankara: Hekimler Yayın Birliği; 2007. p.24065.
Oxman TE, Barrett J. Depression and
hypochondriasis in family practice patients
with somatization disorder. Gen Hospital Psychiatry 1985;7(4):321-9.
Aydemir C, Temiz HV, Göka E. Majör depresyon ve özkıyımda kognitif ve emosyonel
faktörler. Turk Psikiyatri Derg 2002;13(1):33-9.
10. Özmen M. Psödodemans kavramı. Yeni Symposium 1996;34(1-2):23-6.
12. Öztürk MO, Uluşahin A. Duygulanım Bozuklukları. In: Öztürk MO, Uluşahin A, eds. Ruh
Sağlığı ve Bozuklukları. 11. Baskı. Ankara;
2008. p.337-428.
14. Schatzberg AF. Duygudurum Bozukluklarının
Alt tipleri. In: Stein DJ, Kupfer DJ, Schatzberg
AF, eds. Duygudurum Bozuklukları Temel
Kitabı. 1. Baskı. İstanbul: Sigma Publishing;
2007. p.527-47.
Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2012;5(2)
Download

Depresyon Kliniği