GRAM BOYAMA ve DEĞERLENDİRME KURSU
KAYIT FORMU
Katılımcı Bilgileri
□ Prof.
□ Arş. Gör.
□ Doç.
□ Öğr. Gör.
□ Yrd. Doç
□ Öğrenci
□ Uzman
□ Diğer
Adı - Soyadı
: ________________________________________________________
Çalıştığı Kurum
: ________________________________________________________
Posta Adresi
: ________________________________________________________
________________________________________________________
Cep Telefon
: __________________________
Faks : ____________________
e-posta
: ________________________________________________________
Fatura Adresi
: ________________________________________________________
________________________________________________________
Vergi Dairesi ve No
: ________________________________________________________
Kurs Kayıt Ücreti
:
100 €
Kurs kayıt ücretlerine; Hacettepe Üniversitesi Tıbbi Mikrobiyoloji laboratuvarlarında
verilecek teorik ve pratik aktivitelere katılım, kahve molası, öğle yemeği, kurs katılım
sertifikası ve %18 KDV dâhildir.
Önemli Not
: Kurs kaydınızı yaptırmadan önce [email protected]
adresine e-mail göndererek 20 kişilik kontenjan durumunu sormanız önemle rica olunur.
Kayıt ücretlerinde 25 Nisan 2014 tarihine kadar yapılacak iptallerde ücret iade edilir. Bu
tarihten sonra yapılacak iptallerde iade yapılmayacaktır. Tüm iadeler kongre bitiminden
sonra gerçekleştirilecektir.
Ödeme Şekli
* Banka Havalesi □
* Banka Hesap Numaraları
Banka Adı
: HSBC Bank A.Ş
Şubesi
: Ankara Kurumsal Şube
Şube Adresi
: Nergiz Sokak Bayraktar Via Tower K:12 Söğütözü, Ankara
Hesap Adı
: Serenas Uluslar Arası Turizm Kongre Organizasyon A.Ş.
Swift Kod
: HSBCTRIX
Euro Hesap No
: 106 1026628 773 00
Euro IBAN No
: TR19 0012 3001 0610 2662 8773 99
TL Hesap No
: 106 1026628 282 00
TL IBAN No
: TR74 0012 3001 0610 2662 8282 00
Ödeme dekontunun kayıt formu ile birlikte gönderilmesi gerekmektedir. Tek başına kayıt formu veya banka dekontu
ile yapılan başvurular teyit edilmeyecek olup, bekleme listesine alınacaktır.
* Kredi Kartı □
□ Visa
□ Master Kart
Ücret Toplamı: ______________
Kart No:
Kart Sahibi İsim :
Geçerlilik Tarihi : ___ / ______
CVV
: ______________
CVV No Kart Güvenlik numarasının
son üç hanesi
İmzalama Tarihi :
İmza:
Download

GRAM BOYAMA ve DEĞERLENDİRME KURSU KAYIT FORMU