TRANSPLANTASYON
HASTALARI
2006 yılı sonu itibariyle 2007 de ABD’de 173.339 hasta solid bir organ nakli bekledi.En çok böbrek (%37) ve karaciğer ( %21) nakli oldu.Bunları kalp (%8),akciğer (%5),pankreas (%5) ve kombine organ nakilleri ve bağırsak nakli izledi.2008 yılında 4300 hemotopoetik kök hücre nakli ABD’de yapıldı.Transplant sonrası hastalar ömür boyu immununsuprasyon gerektirir.
DR TURGUT DOLANBAY
Translant hastalarında
1.
2.
3.
4.
5.
6.
İLK DEĞERLENDİRME KLİNİK ÖZELLİKLER
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Epidemiyoloji
Translant ilişkili enfeksiyon dahil olmak üzere akut yaşamı tehdit eden acil sayısı ilaç yan etkisi Ret
Greft‐versus‐host hastalığı Değiştirilen fizyoloji,postoperatif komplikasyonlar ve komplikasyona sekonder sorunlar ile başvurular.
Transplantasyon hastaları genişletilmiş immünosupresyon nedeniyle yeni bir kanser belirtisi ile başvuru için risk altındadır Acil hastalar hikayesi ve akut enfeksiyon bulguları ile gelebilir.Bu bize enfeksiyon ve organ retini düşündürmelidir.
Transplant organ fonksiyonunda azalma ile gelebilir.Bu bize azalmış idrar böbrek naklinde ret cevabının bulgusu olabilir. Azalmış egzersiz toleransını kalp nakli hastalarında reddi anlamına gelebilir. Cilt rengi (özellikle sarılık) değişim karaciğer nakli hastalarında veya greft‐versus‐host hastalığı reddi anlamına gelebilir Nakil ameliyat tarihi bize Nakli tarihten itibaren transplantasyon sonrası komplikasyonlar tipik enfeksiyonları ve türleri (örneğin, greft‐versus‐host hastalığı oluşur) tahmin etmek için yardımcı olur. Transplant hastası veya donör de daha önceden var olan enfeksiyon
Ret etme geçmişi bize tekrar ret reaksiyonu geliştiğini gösterebilir.
Transplant hastalarında nakli yönetiminin planlı bir parçası olmasına rağmen Acil servise başvuran transplant hastalarında yapılan çalışmalarda en sık konulan tanı noninfeksiyoz GI/GU patoloji,bunu dehidratasyon,elektrolit bozuklukları,kardiyopulmoner patoloji,yada yaralanma ve ret.
Akut greft‐versus‐host hastalığı büyük histokompatibilite kömpleksi uyumsuzluğuna bağlı olarak hastaların post‐HKHT %20 İLE % 80 görülür.
7.
8.
9.
10.
11.
Kronik HBV,HCV,CMV vs. kronik enfeksiyonlar transplant hastlarının almış olduğu immusupresyon nedeniyle akut alevlenme ile gelebilir.
Su çiçeği veya TBC öyküsü olan bir hasta ile yakın temas mevcut enfeksiyon ihtimalini arttırır.
İmmünsuprasyona ait ilaçlara uyum akut ret etmeyi azaltırken,uyumsuzluk ret reaksiyonunu arttırabilir.
Karmaşık ilaç etkileşimleri transplant hastalarında belirtiler sık nedenidir. Temel: kan basıncı, vücut ağırlığı, serum kreatinin (böbrek nakli için) ve immünsüpresif ilaçların beklenen düzeyde bilinir , Bu parametrelerdeki değişiklikler ret veya akut hastalık habercisi olabilir .
immünosupresyon dozunun azaldığı zaman, ret çok yaygındır.
1
MUAYENE
1.
2.
Cilt durumu :Genellikle, invaziv hemodinamik (pulmoner arter kateterizasyonu) transplant hastalarında ses durumunu belirleme tek güvenilir yoldur, ama acil serviste kritik hastalar için ayrılmıştır. Tolere gibi, ortostatik kan basıncı ve nabız kontrol edin. Baş, kulaklar, gözler, burun ve boğaz: Periorbital ödem (glomerülonefrit), retina (CMV veya Toksoplazma korioretinit, Listeria endoftalmi), sinüsler (Staphylococcus aureus, mukormikoz ve invaziv mantar hastalığı), ağız (Candida, HSV), boyun (meningismus, retrofarengeal abse), lenfadenopati (CMV, EBV , hepatit).
8. Rectal : Perirektal abse transplant hastalarında enfeksiyon olarak çıkar,ancak genellikle gözden kaçan bir bulgudur.
9. Extremities : EXtremiteler tüm organ nakilleri için geniş semtomlar verebilir.Örneğin periferik ödem böbrek yetmezliği,kalp yetmezliği, karaciğer yetmezliği gibi nakil organlarının transplantasyon sonrası değerlendirmesi için yön gösterici olabilir.
10. Cilt : Döküntüleri sıklıkla greft‐versus‐host hastalığı, viral sendromlar (hepatit B ve EBV), kateter siteleri, nocardial deri lezyonları kalıcı gelen selülit görülür. 11. Mental durum / nörolojik muayene : Siklosporin / takrolimus nörotoksisite, steroid psikoz, HSV ensefaliti, Listeria, menenjit / ensefalit, kriptokoksik menenjit. AKUT RET ETME VE GRAFT‐VERSUS‐HORST TEDAVİSİ
Hiperakut rejeksiyon (HAR) verici tarafından ifade edilen bir antijene karşı alıcının daha önceden duyarlı olmasından kaynaklanır.Greft reperfüzyondan sonra ilk dakikalardan saatlere kadar geçen sürede gelişir.Antikorlar mevcat dokuya bağlanır.Bu lomplemana bağlı lizis sendromunu başlatır,prokoagülan durumu indükler ve hemen sonrasında greft trombuzu gelişir.
Akut Rejeksiyon(AR) öncelikli olarak T hücrelerine neden olur.Günlerden haftalara kadar geçen süre içerisinde gelişir.Ameliyat sonrası herhangi bir zaman içerisinde oluşabilir.Genellikle ilk 6 ay içerisinde ortaya çıkar.T hücreleri antijene TCR’ları aracılığıyla hem doğrudan hem de verici dokunun fagasitosu ve MHC peptidlerinin kendi antijen hücrelerinin bağlanmasıyla oluşur.
Kronik Rejeksiyon Akut ve Hiperakut rejeksiyondan farklı olarak kronik rejeksiyonun mekanizması yeterince anlaşılmamıştır.Başlangıç sinsidir.Aylardan yıllara kadar geçen bir süreyi kapsar ve kronik rejeksiyonun tedavisi yoktur.İmmünsüpresyonun arttırılması kronik rejeksiyonun ilerlemesini geri döndürmek ve gecikme konusunda etkisizdir.
3.
4.
5.
Akciğerler : Pnömoni transplant hastalarında enfeksiyon yaygın bir kaynağıdır. Streptococcus pneumoniae ve diğer topluluk kökenli ajanlar hala yaygın kaynakları, ancak böyle Pneumocystis jiroveci pnömoni, Aspergillus, tüberküloz, coccidioidomycosis ve viral pnömoni gibi fırsatçı enfeksiyonlar, şüphe edilmelidir. Bulaşıcı Olmayan pulmoner infiltrasyonlar da nefes darlığı neden olabilir.
Kalp : Perikard sürtünme üremi bir komplikasyonu ve viral enfeksiyonların düşündürmelidir.
Karın : Tanımlanmış bir kaynağı olmadan peritonit transplant hastalarında enfeksiyon için en yaygın bulgularından biri. Sağ üst kadranda hassasiyet hepatit B ve C, CMV ve EBV ile ilişkili. Varisella‐zoster virüsünün pankreatit neden olur. Yerde bırakılırsa, periton . diyaliz kateterleri enfeksiyon kaynağı olabilir
6.
7.
Flank ve suprapubik : İdrar yolu enfeksiyonu sonrası bu bölgelerde hassasiyet
Greft : Renal greft genellikle karın flep yerleştirilir; (yara enfeksiyonu belirtileri için göz) muayene, palpasyon (greft hassasiyet ve şişlik sıklıkla akut rejeksiyon, çıkış obstrüksiyonu ve pyelonefrit görülür) ve oskültasyon (üfürüm, renal arter darlığı ve AV malformasyon öneririm veya AV fistül). Karaciğer greft üzerinde derin hassasiyet abse gösterebilir.
TANI
•
•
•
•
•
•
Tanı da hiperakut rejeksiyon, akut rejeksiyon, kronik rejeksiyon, immüsupresyon ve enfeksiyon akla gelmelidir.
Ateş
Periferik ödem
Vital bulgular
Nabız ve kan basıncı değişiklikleri
Laboratuvar bulguları etken faktörlerin belirlenmesinde yön gösterici olabilir.
Öykü ve fizik muayene • İmmünsupresyon İmmün sistemin az yada çok zayıflaması olmadığı takdirde bütün allograftler sonuçta yok edilir.İmmünsupresyon erken postopetif dönemde ileri derecede yoğundur va bunu takiben azaltılır.Bütün bunların enfeksiyon ve malignite riskini arttıran yan etkiler, vardır.
• Greft Versüs Host Hastalığı , donörden alınıp hastaya kök hücrelerle birlikte verilen sağlıklı T‐lenfositlerin aracılık ettiği şiddetli immünolojik reaksiyon sonucu organ fonksiyon bozukluğu ile giden kompleks bir klinik sendromdur. Allojenik KHN’inden sonra en önemli mortalite ve morbidite sebebi olarak kabul edilir. Genelde KHN’den sonra ortaya çıkış zamanına göre akut ve kronik GVHD diye ikiye ayrılan bu hastalığın önlenmesinde önemli gelişmeler kaydedilmesine rağmen, tedavisi konusundaki ilerlemeler maalesef sınırlı kalmıştır. Nakil sonrası ilk üç ay içinde ortaya çıkabilen akut GVHD esas olarak cilt, karaciğer ve barsakları tutar. Oluşumunu önlemek amacıyla hastalara nakilden önce immünsüpresif tedavi başlanır. Siklosporin ve metotreksat bu amaçla en çok kullanılan ilaçlardır. Tedavinin planlanmasında akut GVHD için geliştirilmiş evre ve derecelendirme sistemi kullanılır. Yüksek doz kortikosteroid akut GVHD tedavisinde ilk basamaktır. Destekleyici tedavi hastaların yaşam kalitesini iyileştirir ve tedaviye cevabı olumlu yönde etkileyebilir. 2
HASTA NAKLİ VE GENEL BAKIM • İmmunosupresyon Bakımı: Yemek ve yeterli immünsupresif ilaçların •
Bir çok transplant programında immünsupresif ilaçların kendi kullanım tarifi vardır.Örneğin,transplantasyon ile ortak üçlü tedavi steroidler(prednizon),kalsineurin inhibitörü(siklosporin ve takrolimus),ve antiproliferatif ajanlar(azatiyoprin ve mikofenolat mofetil) ayrıca uyuşturucu tedavisi alıcılarını korumak tedavi yaklaşımlarımızdır.
absorbe yapamayan hastalarda akut rejeksiyon veya greft‐versus‐host hastalığı alevlenmesi gelişebilir.Yeterli oral alımı korumak için alıcıya hastane şartlarında immünsupresif ilaçlar IV uygulanmalıdır. Aspirin dahil NSAİİ’lerden kaçının.Çünkü
trombositopeni ataklarına neden olabilir.
• Post‐Nakil Lenfoproliferatif Bozukluğu: solid organ nakli olan hastada T hücreli lenfoma ve Hodgkin hastalığında sık görülen bir komplikasyondur.Nakil sonrası lenfoproliferatif hastalık en sık görülen özellik ateş ve lenfadenopati vardır,ama mononükleoz benzeri sendrom ile karşımıza çıkabilir.Ağrı ve perforasyon ile veya olmadan ishal ve gastrointestinal kanama da belirtileri gösteren olabilir.Ekstranodal tutulum olguların üçte ikisinden fazla görülür ve aynı zamanda akciger ve ince bağırsak nakli allogreft içerebilir.
• Oküler Komplikasyonlar: CMV retinit merkezi seröz İmmünsupresif İlaçlar ve Yan Etkileri
koryoretinopati,mantar korioretinit,retinal ven tıkanıklığı,ilerleyici dış retina nekrozu olabilir.
• Kemik ve ortopedik sorunlar: İskelet komplikasyonları daha yaygın hale gelir.Osteonekroz azalmış kas kütlesi hareketsiz ve kötü beslenme durumlarında oluşabilir.Uzun kemik ve pelvis kırıkları da görülebilmesine rağmen kırıklar özellikle omurga ve kaburga bölgelerinde ilk yıl nakil sonrası gelişebilir.Kalsiyum ve D vitamini takviyesi yapılmalıdır.
• Psikolojik Sorunlar : Anksiyete,depresyon ve diğer psikolojik sorunlar nakl hastalarında sık görülür.Psikosomatik ağrı olabilir.Uzman psikolog ve psikiyastrist destegi transplant hastalara sağlanmalıdır.
• Bağışıklık baskılayıcı ilaçlar nedeniyle komplikasyonlar: İmmünsupresif ilaçlar 1980 yılında Siklosporin nakilde • 1‐Azathioprine :Kemik iliği supresyonu,pankreatit,kolestatik komplikasyonlar ve alopesi
• 2‐Basiliximab: İmmünsupresyon,kabızlık,abdominal ağrı,kusma,ishal,dispepsi,periferal ödem hiperkalemi,hipokalemi,hiperglisemi,hiperkolesterolemi,hipertansiyon,hiperüremi
• 3‐Cisplatin : Kemik iliği supresyonu,anaflaktik reaksiyon,optik nürit,kusma,karaciğer enzim düzeylerinde yükselme,tüm elektrolitlerde azalma,alopesi,rash
• 4‐Cyclosporine
Başağrısı,parestezi,dizziness,hipertansiyon,hirsutizm,hiperlipidemi,kemik iliği supresyonu,hiperglisemi,hiperkalemi,dizpepsi,gingival hyperplasia
kullanımıyla klinikte kullanılmaya başlanmıştır.Bu ilaçların hayat kurtarıcı olduğu için birçok yan etkisi olmasına rağmen kullanılır.
• 5‐Daclizumab : İmmünsupresyon,başağrısı,dizzness,kusma,ishal,bulantı,oligüri,disüri,taşikardi,kasl
arda ağrı
• 6‐Daunorubicin: Kemik iliği suprsyonu,başağrısı,dispne,abdominal ağrı,kusma,atralji,alopesi,aynı zamanda kardiyotoksik • 7‐Doxorubicin: Kemik iliği supresyonu,periferal nöropati.kusma,anereksiya,alopesi
• 8‐Fludarabine : Kemik iliği supresyonu,periferal nöropati.kusma,anereksiya.ishal
• 9‐Imatinib: Kemik iliği supresyonu,nötropeni,trombostopeni,plevral efüzyon,perikardiyal efüzyon,pulmoner ödem,hepatotoksik
• 10‐Methotrexate: Kemik iliği suprsyonu,plevral efüzyon,böbrek • 11‐Mycophenolate mofetil : Kemik iliği supresyonu,ishal,kusma,başağrısı,periferal ödem,kronik interstisyal akciğer hastalığı
• 12‐Muromonab‐CD3:
İmmünsupresyon,başağrısı,dispne,hipotansiyon,hipertansiyon,kusma,karın ağrısı
• 13‐Prednisone: İmmünsupresyon,cushing sendromu,hiperglisemi,osteoporos,katarakt,aseptik nekroz,hipertansiyon,pulmunar ödem
• 14‐Sirolimus ‐Tacrolimus: Kemik iliği supresyonu,tremor,parestezi,başağrısı,hiperglisemi,hiperlipidemi,kusma,ishal,karın ağrısı,kabızlık
fonksiyon bozukluğu,başağrısı,ensefalopati,perikardiyal efüzyon.hipotansiyon,kusma ve ishal
3
Transplant Hastalarda Enfeksiyöz Etkenler
• Varisella Zoster Virüsü: Transplate hastalarda iki farklı klinik sendromla karşımıza çıkar.Çoğu hastada primer suçiçeği veya nakil öncesi aşılama yoluyla transplant öncesinde suçiçeğine maruz kalacaktır.Bu hastalarda deri döküntüleriyle sınırlı tipik reaktivasyon tipi enfeksiyon bulguları olacaktır.Yada hemorojik zaturre ensefalite pankreatit,hepatit gibi mortalitesi yüksek hastalıklara neden olur.Asiklovir,valasiklovir veya famsklovir tedavide verilir.Ayrıca suçiçeği ig si verilmelidir.
• CMV: CMV enfeksiyonu en ciddi pnömonisi olan biri ile farklı etkileri çok çeşitli olabilir.CMV aynı zamanda ateşli bir mononükleoz benzeri sendrom üretebilir,artalji,halsizlik,transaminaz düzeykerinde hafif ve orta derecede yüklsemesiyle birlikte halsizlik,nötropeni,atipiklenfositler ve trombositopeni,sarılık nadirdir.Korioretinit yapabilir.
• RSV: Pnömoni ortaya çıkarır.%80 yaklaşan mortalitesi vardır.
• Parvovirus B19: Enfeksiyonu nedeniyle kırmızı kan hücre aplazisi transplantasyonu sonrası immünosüpresif ilaçları alan hastalarda oluşabilir.Spesifik bir antiviral tedavi mevcuttur.Tedavi immünosapresyon ve IV immunglobulin azalma içermektedir.
• HSV: Nakil sonrası oldukça yaygındır.Pnömoni,hepatit ve meningoensafalit olarak karşımıza çıkabilir.Tedavide asiklovir iv verilmelidir.
• HBV ve HCV:Aktıf hepatıt,sıroz,hepatoseluler kansere ilerleyebılır.serolojık testlerle tanı konur. • Aspergillus: türleri akciger ve paranzal virüsleri etkiliyerek hastalık yapar.Candida albicas genel olarak en sık görülen mantar patojendir.Ama nadiren akcigeri tutar.Aspergillus ayrıca kavitasyon lezyonlar ve plevral efüzyon dahil olmak üzere birçok hastalık yapar.Mortalitesi %85’tir.
BÖBREK NAKLİ
•
• Tüberküloz: Transplant hastalarda Tbc kilinik görünümleri oldukça değişkendir.Kaviter akciğer hastalığı,miliyer hastalık veya çoklu organ tutulumu olabilir.Daha çok böbrek nakli olan hastalarda görülebilir.Tanısı kültürle konur.Tedavisinde kullanılan ilaçlar siklosporin ile etkileşim gösterdikleri için siklosporin değiştirilebilir.
KALP NAKLİ
• Klap nakli standart medikal ve cerrahi müdahale ile düzeltilemeyecek son dönem kalp yetmezliği olan hastalarda endikedir.Ekstra multiorgan yetmezliği olan hastalarda önerilmez.
İlk olarak 1954 yılında böbrek nakli yapılmıştır.Böbrek nakli son dönem böbrek hastalığı için tercih edilen tedavi türü haline gelmiştir.Böbrek nakli için sınırlama yoktur.Birden fazla kez yapılabilir.Öncelikle nakil sonrası serum kreatin düzeyine bakılmalıdır.Görüntülemede usg ilk tercihtir.Emarda kullanılabilir.Konstrastlı
çekimler yapılmadan önce danışılmalıdır.En sık bu hastalarda enfeksiyöz
komplikasyonlar gelişir.Diyabet,arteriyal hipertansiyon görülebilir.Akut dönemde renal arter stenozu ve trombozu görülebilir.Operasyona bağlı anevizma
gelişebilir.İdrar kaçırma şikayeti olabilir.Üriner Obstrüksiyon kronik rejeksiyona
benzeyebilir.Ayırt edilmesi zor bir durumdur.Kronik rejeksiyonda hafif dilatasyon
görülebilir.
KORNEA NAKLİ
• Kornea nakli genellikle sistemik yada kalıcı bir immünosupresyon gerektirmez.En sık enfeksiyon ile acile başvururlar.Günümüzde keratokonus kornea nakli için sık bir endikasyon halini almıştır.
4
PANKREAS TRANSPLANTASYONU
BAĞIRSAK TRANSPLANTASYONU
• 45 yaş altında TİP 1 insüline bağlı diyabetikler potansiyel adaydır.Uzun süreli immünosupresyon yapılır.Bu hastalar kanser ve aktif enfeksiyon açısından sıkı takibe alınmalıdır.
• İntestinal transplantasyon için başlıca potansiyel adaylar kısa bağırsak sendromu olan hastalardır.Yine nekrotizan enterekolit intestinal atrezi,volvolus,crohn hastalığı diger transplantasyon adaylarıdır.
KİMLER TRANSPLANT UYGULAMASI DIŞINDA TUTULMALIDIR
KARACİGER TRANSPLANTASYONU
• Yetişkinlerde en sık hepatit,çocuklarda ise biliyer atrezi en sık transplantasyon endikasyonudur.Transplantasyon sonrasında hayatta kalma oranı %90’nın üzerindedir. •
•
•
•
•
•
•
1‐Madde bağımlıları
2‐Multi sistem organ yetmezliği olanlar
3‐Sepsis 4‐Kanser hastaları
5‐Medikal tedaviyi ret etme 6‐İleri yaş ciddi kardiyopulmoner hastalık
7‐Ciddi nörolojik rahatsızlığı olan hastalar
5
Download

transplantasyon hastaları