TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
HematoLog
2011: 1 • 1
Dr. Şehnaz Alp – Dr. Murat Akova
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı
İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi, Ankara
e-mail: [email protected]
Tel: 0312 305 50 00
Anahtar Sözcükler
Kök hücre nakli, infeksiyon, profilaksi
ERİŞKİNLERDE KÖK HÜCRE NAKLİ SONRASI
İNFEKSİYONLARDAN KORUNMA
Giriş
Kök hücre nakli (KHN) yapılan hastalarda erken ve geç dönem morbidite ve
mortalite nedenleri arasında infeksiyonlar önemli bir yer almaktadır (1,2). Miyeloablatif uygulamaların ardından, KHN alıcılarında günlerden haftalara kadar değişebilen sürelerde derin bir pansitopeni dönemi ortaya çıkmaktadır.
Nötropeniden çıkış süresi, KHN uygulamasında seçilmiş olan yaklaşıma göre
değişmektedir. İmmün sistemin yeniden toparlanmasında, nötrofil, monosit
ve NK-hücrelerinin sayılarındaki artışı, trombosit ve eritrositlerdeki toparlanma süreci izlemekte ve sonrasında B Candida türlerine, özellikle nötropeninin
devam etmesi durumunda ise Aspergillus türlerine bağlı mantar infeksiyonu
riski söz konusudur. Ayrıca, bu evrede Herpes simpleks virüs (“Herpes simplex virus”: HSV) reaktivasyonu da oluşmaktadır (1,14-19). Evre-II’de, özellikle
bozulmuş hücresel immüniteye bağlı infeksiyonlar görülmektedir. Hücresel
immünitedeki bozukluğun düzeyini GVHH’nın derecesi ile GVHH nedeniyle
uygulanmakta olan immünsüpresif tedavi etkilemektedir. Bu evrede en sık
görülen infeksiyöz ajanlar, herpesvirüsler, özellikle sitomegalovirüs (“Cytomegalovirus”: CMV), Pneumocystis jiroveci ve Aspergillus türleridir (16-20).
Evre-III’de, kronik GVHH gözlenen olgular ve “alternate-donor” allojenik KHN
75
76
HematoLog
2011: 1 • 1
alıcıları infeksiyon gelişme riski en yüksek olan gruplardır. En sık patojenler
ise, CMV, Varicella zoster virus (VZV) ve Streptococcus pneumoniae gibi kapsüllü bakterilerdir (1,2,14,19). Hastanın evre-II ve evre-III’deki GVHH derecesi
ile infeksiyon riski yaklaşık olarak doğru orantılı seyreder. Non-miyeloablatif
KHN alıcılarında infeksiyon riski evre-I için farklılık gösterse de, evre-II ve
evre-III’de infeksiyonlara duyarlılık miyeloablatif KHN alıcılarındakine benzerdir. Toplumda kazanılmış solunum yolu virüslerine bağlı infeksiyonların
gelişme olasılığı her 3 evrede de yüksektir. Bununla birlikte, evre-III’de KHN
alıcılarının hastane dışında bulunmaları nedeniyle, infeksiyöz ajanlara maruziyeti azaltan ve zamanında müdahaleyi sağlayan önlemlerin uygulanması
güçleşmektedir (1-6,19).
KHN alıcılarında aşı ile önlenebilir hastalıklardan korunmanın sağlanabilmesi amacıyla uygun aşılama şemasının planlanması önerilmektedir. Otolog
ve allojenik KHN alıcılarına uygulanması önerilen aşılar Tablo 1’de verilmiştir. Aşılama öncesi özgül antikor titrelerinin ölçülmesi, aşılama sonrası aşıya
yanıt varlığının veya ek aşılama gereksiniminin belirlenmesi veya uzun süreli
izlem sürecinde bağışık yanıtın devamlılığının ortaya konulabilmesi amacıyla
serolojik testlerin yapılması uygun bir yaklaşımdır (14,21).
Bakteriyel İnfeksiyonlardan Korunma
KHN alıcısının bakteriyel patojenlere maruz kalmasını önlemek adına KHN
alıcısı ile temas edecek olan sağlık çalışanlarının ve diğer kişilerin uygun el
hijyeni kurallarını uygulamaları şarttır (14).
KHN sonrası 0-100 Gün Arası Dönemde
Bakteriyel İnfeksiyonlardan Korunma
Nötropeni süresinin 7 gün ve daha uzun olması beklenen erişkin KHN alıcılarına florokinolon (levofloksasin) profilaksisi önerilmektedir (22,23). AntiTablo 1 • Otolog ve Allojenik KHN Alıcılarına Uygulanması Önerilen Aşılar*
Aşılar
Konjuge pnömokok aşısı
KHN Sonrası Aşıya
Başlama Zamanı
Doz Sayısı
3-6 ay
3-4•
Tetanoz, difteri, aselüler boğmaca aşısı
6-12 ay
3
Konjuge Haemophilus influenzae aşısı
6-12 ay
3
Konjuge meningokok aşısı
6-12 ay
1
İnaktive polio aşısı
6-12 ay
3
Rekombinant hepatit B aşısı
6-12 ay
3
İnaktive influenza aşısı
4-6 ay
1
Kızamık, kızamıkçık, kabakulak aşısı
24 ay
1
*14 ve 21 numaralı kaynaklardan değiştirilerek alınmıştır.
•
Konjuge pnömokok aşısının ilk 3 dozu tamamlandıktan sonra, immün yanıtın kapsamını arttırmak amacıyla tek
doz 23-değerli polisakkarit pnömokok aşısı uygulanabilir. 23-değerli polisakkarit pnömokok aşısına zayıf immün
yanıt verme olasılığı bulunan kronik GVHH olgularında, 4. doz olarak konjuge pnömokok aşısı uygulanabilir.
ERİŞKİNLERDE KÖK HÜCRE NAKLİ SONRASI İNFEKSİYONLARDAN KORUNMA
KHN sonrası >100 Ğün Döneminde Bakteriyel
İnfeksiyonlardan Korunma
Uzamış antibiyotik profilaksisi sadece allojenik KHN alıcılarına kronik GVHH
nedeniyle tedavi aldıkları sürece S. pneumoniae infeksiyonlarını önlemek
amacıyla önerilmektedir. Tercih edilecek antibakteriyel ajan lokal direnç verileri doğrultusunda belirlenmelidir. Ciddi hipogamaglobülinemi olmaksızın,
bakteriyel infeksiyonların önlenmesi amacıyla rutin IVIG uygulaması önerilmemektedir (14).
Santral Kateterle İlişkili Kan Dolaşımı İnfeksiyonlarından Korunma
Kateter ilişkili infeksiyonlar, özellikle engraftman önces i evrede ve GVHH
gelişen KHN alıcılarında kan dolaşımı infeksiyonlarının başlıca nedenidir
(33,34). Tüm santral venöz kateterler maksimum bariyer önlemleri uygulanarak takılmalıdır (35). Kateter ilişkili kan dolaşımı infeksiyonlarını önlemede
tercih edilen yaklaşım, el hijyeni, maksimum bariyer önlemleri, kateter giriş
bölgesinin klorheksidin ile temizlenmesi, femoral bölgeye kateter takılmasından kaçınılması ve gereksiz kateterlerin çekilmesi uygulamalarını içeren
bir öneri paketidir (36). Söz konusu önerilerin etkin olarak uygulanmasına
karşın, kateter ilişkili kan dolaşımı infeksiyonu hızı yüksek olan (1000 kateter günü başına 1’den fazla) KHN merkezlerinde minosiklin/rifampin ile kaplı
kateterlerin kullanımı düşünülmelidir (37).
S. pneumoniae İnfeksiyonlarından Korunma
İnvazif pnömokokal infeksiyonlar, KHN’den aylar, hatta yıllar sonra oluşabilen ve yaşamı tehdit eden komplikasyonlardır. İnvazif pnömokokal infeksiyonların önlenmesinde aktif immünizasyon ve profilaktik antibiyotikler
TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
bakteriyel profilaksiye genellikle kök hücre infüzyonu sırasında başlanmakta
ve hasta nötropeniden çıkıncaya kadar veya nötropeni sırasında ateş nedeniyle empirik antibakteriyel tedavi başlanıncaya kadar devam edilmektedir
(14,23-25). Florokinolon profilaksisi uygulanmadan önce lokal antibakteriyel
direnç verileri dikkate alınmalı ve profilaksi uygulamasının başlanmasının
ardından bakteriyel patojenlerde direnç gelişimi açısından yakın izlem yapılmalıdır (14,26-29). Profilaksi rejimine gram-pozitif mikroorganizmalara karşı
etkinlik gösteren bir antibakteriyel ajanın eklenmesine gerek yoktur (14,30).
Metronidazol veya absorbe olmayan antibiyotiklerin kullanımının GVHH
sıklığını azalttığına ilişkin yeterli kanıt bulunmamaktadır. Bu nedenle, KHN
adaylarında rutin barsak dekontaminasyonu önerilmemektedir (14).
GVHH’nın önlenmesinde IVIG kullanımı önerilse de, KHN sonrası ilk 100
gün içindeki bakteriyel infeksiyonların profilaksisinde rutin olarak uygulanmaları önerilmemektedir. Yüksek riskli KHN alıcılarında ciddi hipogamaglobülinemi (IgG <400 mg/dL) varlığında IVIG kullanılabilir (14,31,32).
77
78
HematoLog
2011: 1 • 1
önerilmektedir. Tüm KHN alıcılarına nakilden 3-6 ay sonrasında uygulanmak
üzere tercihen 7-valanlı konjuge pnömokok aşısı ile, dozlar arasında minimum bir ay olacak şekilde toplam 3-4 doz aşılama önerilmektedir (14).
Pnömokokal infeksiyonlara karşı antibiyotik profilaksisi, kronik GVHH ve
IgG düzey düşüklüğü olan hastalara önerilmektedir. Söz konusu hasta grubuna pnömokok aşısı yapılmış olsa dahi antibiyotik profilaksisi uygulanmalıdır (38,39). Tercih edilen antibiyotiğin oral penisilin olduğu belirtilmekle
birlikte, pnömokok suşlarındaki penisilin, ikinci kuşak sefalosporin, makrolid
ve kinolon direncine ilişkin lokal verilere göre antibakteriyel ajanın seçilmesi
önerilmektedir (39,40).
Viridans Streptokok İnfeksiyonlarından Korunma
Viridans streptokoklar, oral floranın başlıca üyeleridir. Kemoterapiye bağlı
oral mukozit viridans streptokokal bakteremi ve sepsisin olası kaynağıdır.
KHN adaylarında ağız sağlığının sağlanması ve gerekli dental işlemlerin gerçekleştirilmesi amacıyla diş hekimliği konsültasyonu istenmelidir. Nakil sonrası bu bakterilere yönelik antibiyotik profilaksisi konusunda yeterli veri yoktur. KHN alıcılarında ateş, ciddi mukozit ve nötropeni varlığında uygulanacak
olan empirik tedavinin viridans streptokoklara karşı da etkinliği olan ajanlar
arasından seçilmesi önerilmektedir (14,41).
Haemophilus influenzae tip b (Hib) İnfeksiyonlarından Korunma
Tüm KHN alıcılarına nakilden sonraki 6-12 aylar arasında ilk doz verilecek
şekilde ve en az birer ay arayla toplam 3 doz olmak üzere konjuge Hib aşısı
uygulanmalıdır (38,42). Hib ile infekte birey ile karşılaşan tüm KHN alıcılarına profilaktik olarak 4 gün süreyle rifampin verilmelidir. Hastanın almakta
olduğu diğer ilaçlarla rifampinin etkileşimi söz konusu ise, farklı bir antimikrobiyal ajan seçilebilir (14).
Bordetella pertussis İnfeksiyonlarından Korunma
Aşılanma durumundan bağımsız olarak, boğmaca olgusu ile karşılaşmış olan
tüm KHN alıcılarına profilaktik olarak azitromisin veya diğer bir makrolid uygulanmalıdır. Diğer bir alternatif trimetoprim-sülfametoksazol olabilir. Tüm
KHN alıcılarına nakilden sonraki 6-12 ay arasında ilk dozu uygulanmak üzere, en az birer ay arayla toplam 3 doz tetanoz ve difteri ile kombine aselüler
boğmaca aşısı yapılmalıdır (14).
Fungal İnfeksiyonlardan Korunma
Büyüme faktörleri (GM-CSF ve G-CSF), KHN sonrası nötropeninin süresini kısaltmaktadır (16,43). Ancak, yapılmış olan bir meta-analizde büyüme faktörlerinin kullanımının invazif fungal infeksiyon atak hızını azaltmadığı ortaya
konulmuştur (44). Bu nedenle, invazif fungal infeksiyonlara karşı korunmada
kullanılmaları önerilmemektedir (16).
ERİŞKİNLERDE KÖK HÜCRE NAKLİ SONRASI İNFEKSİYONLARDAN KORUNMA
İnvazif kandidiyaz riski, nötropeni, ciddi mukozit ve santral venöz kateter
varlığı nedeniyle KHN sonrası erken dönemde (evre-I) belirgin olarak yüksektir. Evre-II’de ise, santral venöz kateter varlığı ve gastrointestinal GVHH
başlıca risk faktörleridir (45). Otolog KHN alıcılarında nötropeni ve mukozit
tablosu gerilediğinde invazif kandidiyaz riski en düşük düzeydedir (16).
Allojenik KHN alıcılarında engraftman öncesi invazif kandidiyaz profilaksisi amacıyla tercih edilecek ajan flukonazoldür. Flukonazol profilaksisi, hazırlık kemoterapisinin (“conditioning regimen”) başlangıcında veya bitişinin
hemen ardından başlanabilir (46,47). Mikafungin de bu amaçla kullanılabilir,
ancak intravenöz infüzyon şeklinde verilmesi gerekliliği ve maliyeti profilaktik bir ajan olarak kullanımını kısıtlamaktadır (16,48). İtrakonazol oral solüsyonun da invazif mantar infeksiyonlarının önlenmesinde kullanılabileceği
gösterilmiştir, ancak yan etkiler ve zayıf tolerabilite nedeniyle kullanımı sınırlanmaktadır (49,50). Antifungal profilaksi sırasında küf mantarlarına karşı
da etkinlik hedefleniyorsa posakonazol ve vorikonazol uygun seçeneklerdir.
Posakonazol, KHN’nin engraftman öncesi evresinde çalışılmamıştır. Az sayıda KHN alıcısı engraftman sonrası dönemde (evre-II ve evre-III) Candida
profilaksisi gerektirir. Gereksinim varsa (GVHH varlığı gibi) vorikonazol ve
posakonazol uygun seçeneklerdir (51,52).
Küf Mantarlarına Bağlı İnfeksiyonlardan Korunma
Allojenik KHN alıcılarında invazif küf mantarlarına bağlı infeksiyon gelişimi
açısından engraftman öncesi dönemde (evre-I) başlıca risk faktörü uzamış
nötropenidir. Bu nedenle kemik iliği ve kordon kanı nakli yapılan hastalarda risk daha yüksektir. Ayrıca, aplastik anemi olgularında olduğu gibi, nakil
öncesi uzamış düşük düzey nötropeni varlığında da risk yüksektir. Evre-II
ve evre-III’de ise, en önemli risk faktörü GVHH ve GVHH’ya yönelik tedavinin
neden olduğu ciddi hücresel immün yetmezliktir. Bu nedenle, GVHH gelişme
riski yüksek olan KHN alıcıları küf mantarlarına bağlı invazif infeksiyon gelişme riski en yüksek olan grubu oluşturmaktadır. Söz konusu infeksiyonlar
için risk teşkil eden dönemlerde, yüksek risk grubunda bulunan hastalara
küf mantarlarına karşı etkinlik gösteren antifungal ajanlarla profilaksi uygulanmalıdır (16-18). İntravenöz ve oral itrakonazolün küf mantarlarına bağlı
infeksiyonların gelişimini önlemede, kanıt düzeyi yüksek olmamakla birlikte,
etkin olduğu gösterilmiştir. Ancak, tolere edilmesinin güç olması ve toksik
etkileri yarar-zarar oranının dikkate alınmasını gerektirmektedir (16,49). Posakonazolün, GVHH gelişen olgularda küf mantarlarına bağlı invazif infeksiyonları önleyebildiği belirtilmektedir (51). Daha önce invazif aspergilloz
öyküsü olan hastalara küf mantarlarına karşı etkin bir antifungal ajan ile sekonder profilaksi verilmelidir. Bu amaçla kullanılacak optimal ajan belirlenememiş olmakla birlikte, vorikonazolün söz konusu endikasyon için uygun
olduğu gösterilmiştir (53).
TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
Maya Mantarlarına Bağlı İnfeksiyonlardan Korunma
79
80
HematoLog
2011: 1 • 1
Pneumocystis jiroveci (carinii) Pnömonisinden Korunma
Pneumocystis jiroveci (carinii) pnömonisi (PCP) olgularının latent infeksiyonun reaktivasyonu sonucu ortaya çıktığı düşünülmekte iken, son yıllarda
elde edilen veriler, klinik tablonun yakın zamandaki bir infeksiyondan kaynaklanabileceğini de göstermektedir. Ayrıca, infeksiyonu daha önce geçirmiş olanlar da yeni Pneumocystis suşlarıyla tekrar infekte olabilmektedirler
(20,54).
Allojenik KHN alıcılarında PCP profilaksisine engraftmandan nakil sonrasındaki 6. aya kadar devam edilmektedir (55). Nakil sonrası 6 aydan daha
uzun süren immünsüpresyon varlığında profilaksi süresi de uzatılmalıdır
(55-57). Profilaksi için tercih edilen ajan trimetoprim-sülfametoksazoldür
(58,59). Trimetoprim-sülfametoksazol kullanımı engraftmanı geciktirebileceği için, genellikle engraftman gerçekleşmeden önce kullanımı önerilmez.
PCP profilaksisinde en etkin seçeneğin trimetoprim-sülfametoksazol olduğu
belirtilmektedir (20,58,59). Alternatif ajanlar ise, oral dapson, aerosol pentamidin ve atovakuondur. Ancak, atovakuon yağlı yiyeceklerle alınmadığında
iyi emilemeyen bir ajan olduğu için gastrointestinal GVHH varlığında uygun
bir seçenek değildir (20).
Allojenik KHN alıcılarına göre olasılık daha düşük olsa da, bazı otolog
KHN alıcılarında da PCP gelişebilmektedir. Altta yatan hastalığa (lenfoma, lösemi veya miyeloma) veya almakta olduğu tedaviye (fludarabin, kladribin
gibi pürin analogları veya yüksek doz kortikosteroid) bağlı olarak önemli
ölçüde immünsüpresyonu olan otolog KHN alıcıları için de PCP profilaksisinin
uygulanması düşünülmelidir. Bu hasta grubunda PCP profilaksisinin süresi
konusunda net bir görüş bulunmamakla birlikte, genel yaklaşım KHN sonrası
3-6 ay kadar devam edilmesi, immün baskılanma sürecine göre gerekirse
profilaksi süresinin uzatlıması şeklindedir (20).
Viral İnfeksiyonlardan Korunma
CMV İnfeksiyonlarından Korunma
KHN adayları, primer CMV infeksiyonu veya reaktivasyon riskinin belirlenmesi amacıyla nakil öncesinde serum anti-CMV IgG antikorlarının varlığı açısından araştırılmalıdır (19). CMV bulaş riskini azaltmak amacıyla, CMV seronegatif allojenik KHN alıcılarında kan ürünleri CMV seronegatif donörlerden
sağlanmalı veya lökositten arındırılmış kan ürünleri kullanılmalıdır (60,61).
Otolog KHN alıcılarına CMV bulaşının önlenmesinde söz edilen önlemlerin
etkinliği açıklığa kavuşturulmuş değildir (19).
KHN sonrası CMV’ye bağlı hastalık gelişme riski olan KHN alıcıları (tüm
CMV seropozitif KHN alıcıları ile vericinin CMV seropozitif, alıcının CMV seronegatif olduğu durumlar) CMV’ye bağlı hastalık gelişimini önleme programına alınmalıdır. Bu program, engraftmanın gerçekleşmesi ile başlayıp, en az
ERİŞKİNLERDE KÖK HÜCRE NAKLİ SONRASI İNFEKSİYONLARDAN KORUNMA
Epstein-Barr Virüs (EBV) İnfeksiyonlarından Korunma
KHN adayları ve vericileri, nakil sonrası primer EBV infeksiyonu riskinin belirlenmesi amacıyla nakil öncesinde serum anti-EBV IgG antikorlarının varlığı
açısından araştırılmalıdır (19). Primer EBV infeksiyonunda ateş ve mononükleoz tablosu ortaya çıksa da, özellikle primer infeksiyon sonrası KHN alıcılarında EBV replikasyonu ile ilişkilendirilen en önemli klinik sendrom, nakil
sonrası lenfoproliferatif hastalıktır (“post transplant lymphoproliferative disorder”: PTLD). KHN alıcılarında EBV’ye bağlı hastalık endojen infeksiyonun
reaktivasyonu veya graft kaynaklı EBV bulaşı ile ortaya çıkmaktadır (65-67).
EBV ilişkili PTLD’nin önlenmesinde, yüksek risk grubundaki hastalarda (derin
T-hücre sitopenisi olanlar, anti-T-hücre antikorları uygulananlar, kordon kanı
nakli yapılanlar ve haploidentik nakil yapılanlar) serum EBV DNA yükünün
izleminin yapılması önem taşımaktadır. EBV DNA yükünün, hastalık başlangıcından en erken 3 hafta önce yükseldiği gösterilmiştir. Serum EBV DNA yükünün izlemi, mümkünse hastaya uygulanacak ilk yaklaşım olan immünsüpresyonun preemptif olarak azaltılmasına olanak tanır. İmmünsüpresyonun
azaltılmasına yönelik uygulamalara yanıt alınamadığında ritüksimab ile preemptif tedavi PTLD gelişimini önleyebilir (68). Verici kaynaklı, EBV’ye özgü
sitotoksik T-lenfosit infüzyonunun EBV lenfoma profilaksisinde umut verici
olduğuna ilişkin bildirimler de mevcuttur (67,69). EBV PTLD riskini azaltmak
amacıyla B-hücrelerinin azaltılmasının etkin olduğu da ileri sürülmektedir
(70). Etkinliklerinin bulunmaması nedeniyle, mevcut antiviral ajanlarla profilaksi veya preemptif tedavi önerilmemektedir (65,66).
HSV İnfeksiyonlarından Korunma
KHN adayları, nakil öncesinde serum anti-HSV IgG antikorlarının varlığı açısından test edilmelidir. Nakil sonrası erken dönemde HSV reaktivasyonunu
önlemek amacıyla tüm HSV seropozitif allojenik KHN alıcılarına günde iki
kez 400-800 mg dozunda p.o. asiklovir profilaksisi önerilmektedir. Geç re-
TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
nakil sonrasındaki 100. güne kadar devam etmektedir. Allojenik KHN alıcılarında profilaksi veya preemptif tedavi uygulanmalıdır. Seçilecek yaklaşım,
söz konusu uygulamanın riskleri ve yararları tartılarak, hastanın durumuna
ve izlemin yapıldığı hastanenin viroloji laboratuvarının sağlayabileceği desteğe göre belirlenmelidir (19).
KHN sonrası CMV infeksiyonu riskini azaltmada gansiklovir, yüksek doz
asiklovir ve valasiklovirin etkinliği randomize çalışmalarda gösterilmiştir
(62,63). Gansiklovir kullanılacaksa indüksiyon şeması genellikle engraftman
ile başlar (62-64). Asiklovirin veya valasiklovirin kullanılacağı durumlarda,
hastanın viral monitörizasyonunun sağlanması ve CMV replikasyonuna ilişkin kanıt saptandığında preemptif antiviral tedavinin başlanması gerekmektedir (19,63).
81
82
HematoLog
2011: 1 • 1
aktivasyonun önlenmesi amacıyla KHN sonrasındaki ilk bir yıl günde iki kez
800 mg p.o. asiklovir uygulanmalıdır (71,72). Asiklovir profilaksisi, hazırlık
kemoterapisinin başlangıcından engraftman oluşuncaya veya mukozit tablosu gerileyinceye (hangisi daha geç gerçekleşmişse) veya yaklaşık olarak
KHN sonrası 30 gün tamamlanıncaya kadar devam etmelidir (72). Verici HSV
seropozitif olsa da, HSV seronegatif KHN alıcılarına rutin asiklovir profilaksisi
verilmemektedir. KHN alıcılarına CMV infeksiyonlarından korunmaya ilişkin
öneriler doğrultusunda uygulanan gansiklovir profilaksisi HSV’ye karşı korunmada yeterlidir (62). KHN alıcılarında HSV’ye karşı korunmada kullanılmak üzere onay almamış olmakla birlikte, karşılaştırmalı çalışmalarda, oral
tedaviyi tolere edebilen hastalarda valasiklovirin asiklovir ile benzer etkinlikte olduğu gösterilmiştir (73,74). Asiklovire direnç gözlenmesi durumunda
tercih edilecek ajan foskarnettir. Sidofovir de bir diğer seçenek olabilir (19).
VZV İnfeksiyonlarından Korunma
KHN adayları, nakil öncesinde serum anti-VZV IgG antikorlarının varlığı açısından test edilmelidir (19). VZV seropozitif allojenik ve otolog KHN alıcılarında tekrarlayan VZV infeksiyonlarını önlemek amacıyla nakil sonrası ilk yılda
uzun süreli asiklovir profilaksisi rutin olarak önerilmektedir (75,76). Kronik
GVHH gelişen veya sistemik immünsüpresyon gerektiren allojenik KHN alıcılarında asiklovir profilaksisine 1 yıldan daha uzun süre devam edilebilir
(19,75). Bugüne kadar KHN alıcılarında asiklovire direnç nadiren bildirilmiş
olsa da, klinik olarak direnç varlığından şüphelenildiğinde veya virolojik olarak ortaya konulduğunda VZV’ye bağlı hastalığın preemptif tedavisinde foskarnet kullanılmalıdır (19,77).
Toplumda Kazanılmış Viral Solunum
Yolu İnfeksiyonlarından Korunma
İnfluenza’ya Yönelik Korunma Önerileri
Tüm KHN adaylarına ve alıcılarına trivalan inaktive mevsimsel influenza aşısı
ömür boyu her yıl önerilmektedir. Ayrıca, KHN öncesindeki influenza sezonunda başlanıp, KHN sonrası yaklaşık olarak 24. aya kadar sürecek şekilde
(KHN alıcısındaki immünkompromizasyon nakil sonrasındaki 24 ayı aşmışsa
süre uzatılmalı), aile üyelerine, yakın temasta olanlara ve aynı evi paylaşan
diğer bireylere de yıllık mevsimsel influenza aşısının uygulanması önerilmektedir (19,78). KHN alıcısına hizmet veren tüm sağlık çalışanlarına influenza
aşısı yapılmalıdır (79).
KHN alıcıları ile yakın temasta olan sağlık çalışanları, aile üyeleri ve diğer bireyler bir influenza salgını sırasında aşılanmışlarsa, olanak varsa, aşıya
bağlı immün yanıt ortaya çıkıncaya kadar aşılama sonrasındaki 2 hafta boyunca kemoprofilaksi almalıdırlar. İnfluenza aşısının içermediği bir influenza
suşu ile salgın ortaya çıkmışsa, KHN adayları ve alıcıları ile yakın temasta
olan sağlık çalışanlarına, aile üyelerine ve diğer bireylere salgından sorumlu
ERİŞKİNLERDE KÖK HÜCRE NAKLİ SONRASI İNFEKSİYONLARDAN KORUNMA
Respiratory Syncytial Virus (RSV)’ye Yönelik Korunma Önerileri
Viral solunum yolu infeksiyonu belirti ve bulguları olan KHN adayları veya
alıcılarının solunum sekresyonları viral kültür ve hızlı tanısal testlerle RSV
açısından araştırılmalıdır. Alt solunum yolu infeksiyonu semptomları olup,
yaklaşık olarak 2 gün arayla alınan örneklerinde bir solunum yolu patojeni
saptanamamış olan hastalarda bronkoalveolar lavaj ve daha ileri tetkik yapılması önerilmektedir (19,81,82). RSV pnömonisi oldukça ağır ve hatta ölümcül
seyredebildiği için, RSV’ye bağlı üst solunum yolu infeksiyonu aşamasında
tanının konulması ve ağır seyirli bir tabloya ilerlemeden agresif tedavi uygulanması gerekmektedir. KHN alıcılarında RSV’ye yönelik belirli bir preemptif
tedavi tanımlanmamış olmakla birlikte, bazı araştırıcılar özellikle KHN sonrası
ilk 3 ay içinde lenfopenik olanlara ve öncesinde obstrüktif akciğer hastalığı
olanlara RSV’ye bağlı üst solunum yolu infeksiyonu varlığında preemptif aerosol ribavirin önermektedir (83,84). Sistemik ribavirin uygulanmasını, aerosol
ribavirin ile birlikte RSV antikoru (yüksek RSV titreli immünglobülin) ve RSV
monoklonal antikor verilmesini önerenler de vardır (85-88). Hipogamaglobülinemi varlığında rutin IVIG uygulaması gerekebilmektedir (19).
Parainfluenza Virüse Yönelik Korunma Önerileri
KHN alıcılarında parainfluenza virüse bağlı infeksiyonun progresyonunu önlemeye yönelik immünprofilaksi, immünsüpresyonun azaltılması ve preemptif
tedavi konusunda öne sürülen yaklaşımlar mevcuttur (89). Ancak, verilerin
yetersizliği nedeniyle standart bir öneri yapılamamaktadır. Parainfluenza virüse karşı uygulanabilecek onay almış bir ilaç veya aşı bulunmamaktadır (19).
İnsan Metapnömovirüse Yönelik Korunma Önerileri
İnsan metapnömovirüs (“Human metapneumovirus”), KHN alıcılarında pnömoniye neden olabilmektedir (90). İn vitro çalışmalarda ve hayvan modellerinde ribavirinin insan metapnömovirüse karşı etkinliği gösterilmiş olsa da,
tedaviye ilişkin veri bulunmaması nedeniyle rutin kullanımına yönelik öneri
yoktur (19,91,92).
TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
influenza suşuna karşı etkinliği olan bir ajan ile salgın sonlanıncaya kadar
kemoprofilaksi verilmelidir. Oseltamivire dirençli suşlar dahil, influenza A ve
B’nin önlenmesi amacıyla zanamivir verilebilir (19,78).
Nakil sonrası ilk 6 ay içindeki KHN alıcıları influenza salgını sırasında nöraminidaz inhibitörleri ile kemoprofilaksi almalıdır. İnfluenza salgını sırasında henüz influenza aşısı yapılmamış olup, nakilden sonra 4 ay geçmiş olan
KHN alıcılarına derhal influenza aşısı yapılmalıdır. Ayrıca, aşıya bağlı immün
yanıt ortaya çıkıncaya kadar aşılama sonrasındaki 2 hafta boyunca kemoprofilaksi uygulanabilir. İnfluenzaya maruz kalan ve önemli ölçüde immünkompromize olan tüm KHN alıcılarına, aşılama öyküsü dikkate alınmaksızın
kemoprofilaksi verilmesi önerilmektedir (80).
83
84
HematoLog
2011: 1 • 1
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Mackall C, Fry T, Gress R, Peggs K, Storek J, Toubert A. Background to hematopoietic cell transplantation, including post transplant immune recovery. Bone Marrow
Transplant 2009;44:457-62.
Leather HL, Wingard JR. Infections following hematopoietic stem cell transplantation. Infect Dis Clin North Am 2001;15:483-520.
Bachanova V, Brunstein CG, Burns LJ, et al. Fewer infections and lower infectionrelated mortality following non-myeloablative versus myeloablative conditioning for allotransplantation of patients with lymphoma. Bone Marrow Transplant
2009;43:237-44.
Meijer E, Dekker AW, Lokhorst HM, Petersen EJ, Nieuwenhuis HK, Verdonck LF.
Low incidence of infectious complications after nonmyeloablative compared with
myeloablative allogeneic stem cell transplantation. Transpl Infect Dis 2004;6:1718.
Junghanss C, Boeckh M, Carter RA, et al. Incidence and outcome of cytomegalovirus infections following nonmyeloablative compared with myeloablative allogeneic stem cell transplantation, a matched control study. Blood 2002;99:1978-85.
Junghanss C, Marr KA, Carter RA, et al. Incidence and outcome of bacterial and
fungal infections following nonmyeloablative compared with myeloablative allogeneic hematopoietic stem cell transplantation: a matched control study. Biol Blood Marrow Transplant 2002;8:512-20.
Aschan J. Risk assessment in haematopoietic stem cell transplantation: conditioning. Best Pract Res Clin Haematol 2007;20:295-310.
Baron F, Storb R. Hematopoietic cell transplantation after reduced-intensity conditioning for older adults with acute myeloid leukemia in complete remission. Curr
Opin Hematol 2007;14:145-51.
Fraser CJ, Scott Baker K. The management and outcome of chronic graft-versushost disease. Br J Haematol 2007;138:131-45.
Chaidos A, Kanfer E, Apperley JF. Risk assessment in haemotopoietic stem
cell transplantation: disease and disease stage. Best Pract Res Clin Haematol
2007;20:125-54.
Baccarani M, Saglio G, Goldman J, et al. Evolving concepts in the management of
chronic myeloid leukemia: recommendations from an expert panel on behalf of
the European Leukemia Net. Blood 2006;108:1809-20.
Urbano-Ispizua A. Risk assessment in haematopoietic stem cell transplantation:
stem cell source. Best Pract Res Clin Haematol 2007;20:265-80.
Hows JM, Passweg JR, Tichelli A, et al. Comparison of long-term outcomes after
allogeneic hematopoietic stem cell transplantation from matched sibling and unrelated donors. Bone Marrow Transplant 2006;38:799-805.
Engelhard D, Akova M, Boeckh MJ, et al. Bacterial infection prevention after hematopoietic cell transplantation. Bone Marrow Transplant 2009;44:467-70.
Nucci M, Anaissie E. Revisiting the source of candidemia: skin or gut? Clin Infect
Dis 2001;33:1959-67.
Marr KA, Bow E, Chiller T, et al. Fungal infection prevention after hematopoietic
cell transplantation. Bone Marrow Transplant 2009;44:483-7.
Marr KA, Carter RA, Crippa F, Wald A, Corey L. Epidemiology and outcome of
mould infections in hematopoietic stem cell transplant recipients. Clin Infect Dis
2002;34:909-17.
Baddley JW, Stroud TP, Salzman D, Pappas PG. Invasive mold infections in allogeneic bone marrow transplant recipients. Clin Infect Dis 2001;32:1319-24.
ERİŞKİNLERDE KÖK HÜCRE NAKLİ SONRASI İNFEKSİYONLARDAN KORUNMA
TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
19. Zaia J, Baden L, Boeckh MJ, et al. Viral disease prevention after hematopoietic cell
transplantation. Bone Marrow Transplant 2009;44:471-82.
20. Gea-Banacloche J, Masur H, Arns da Cunha C, et al. Regionally limited or rare infections: prevention after hematopoietic cell transplantation. Bone Marrow Transplant 2009;44:489-94.
21. Ljungman P, Cordonnier C, Einsele H, et al. Vaccination of hematopoietic cell
transplant recipients. Bone Marrow Transplant 2009;44:521-6.
22. Gafter-Gvili A, Fraser A, Paul M, Leibovici L. Meta-analysis: antibiotic prophylaxis
reduces mortality in neutropenic patients. Ann Intern Med 2005;142(12 Pt 1):97995.
23. Cruciani M, Rampazzo R, Malena M, et al. Prophylaxis with fluoroquinolones
for bacterial infections in neutropenic patients: a meta-analysis. Clin Infect Dis
1996;23:795-805.
24. Engels EA, Lau J, Barza M. Efficacy of quinolone prophylaxis in neutropenic cancer
patients: a meta-analysis. J Clin Oncol 1998;16:1179-87.
25. Guthrie KA, Yong M, Frieze D, Corey L, Fredricks DN. The impact of a change in
antibacterial prophylaxis from ceftazidime to levofloxacin in allogeneic hematopoietic cell transplantation. Bone Marrow Transplant 2010;45:675-81.
26. MacDougall C, Powell JP, Johnson CK, Edmond MB, Polk RE. Hospital and community fluoroquinolone use and resistance in Staphylococcus aureus and Escherichia
coli in 17 US hospitals. Clin Infect Dis 2005;41:435-40.
27. Bonadio M, Morelli G, Mori S, Riccioni R, Papineschi F, Petrini M. Fluoroquinolone
resistance in hematopoietic stem cell transplant recipients with infectious complications. Biomed Pharmacother 2005;59:511-6.
28. Robicsek A, Jacoby GA, Hooper DC. The worldwide emergence of plasmidmediated quinolone resistance. Lancet Infect Dis 2006;6:629-40.
29. Oktem IM, Gulay Z, Bicmen M, Gur D; HITIT Project Study Group. qnrA prevalence
in extended-spectrum beta-lactamase-positive Enterobac-teriaceae isolates from
Turkey. Jpn J Infect Dis 2008;61:13-7.
30. Cruciani M, Malena M, Bosco O, Nardi S, Serpelloni G, Mengoli C. Reappraisal with
meta-analysis of the addition of Gram-positive prophylaxis to fluoroquinolone in
neutropenic patients. J Clin Oncol 2003;21:4127-37.
31. Rand KH, Houck H, Ganju A, Babington RG, Elfenbein GJ. Pharmacokinetics of cytomegalovirus specific IgG antibody following intravenous immunoglobulin in bone
marrow transplant patients. Bone Marrow Transplant 1989;4:679-83.
32. Buckley RH, Schiff RI. The use of intravenous immune globulin in immunodeficiency diseases. N Engl J Med 1991;325:110-7.
33. Yamasaki S, Heike Y, Mori S, et al. Infectious complications in chronic graft-versushost disease: a retrospective study of 145 recipients of allogeneic hematopoietic
stem cell transplantation with reduced- and conventional-intensity conditioning
regimens. Transpl Infect Dis 2008;10:252-9..
34. Aksu G, Ruhi MZ, Akan H, et al. Aerobic bacterial and fungal infections in peripheral blood stem cell transplants.Bone Marrow Transplant 2001;27:201-5.
35. Raad II, Hohn DC, Gilbreath BJ, et al. Prevention of central venous catheter-related
infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion. Infect
Control Hosp Epidemiol 1994;15(4 Pt 1):231-8.
36. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, et al. An intervention to decrease catheterrelated bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med 2006;355:2725-32.
85
86
HematoLog
2011: 1 • 1
37. O’Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Centers for Disease Control and Prevention.
MMWR Recomm Rep 2002;51(RR-10):1-29.
38. Patel SR, Ortín M, Cohen BJ, et al. Revaccination with measles, tetanus, poliovirus, Haemophilus influenzae type B, meningococcus C, and pneumococcus
vaccines in children after hematopoietic stem cell transplantation. Clin Infect Dis
2007;44:625-34.
39. Tauro S, Dobie D, Richardson G, Hastings M, Mahendra P. Recurrent penicillinresistant pneumococcal sepsis after matched unrelated donor (MUD) transplantation for refractory T cell lymphoma. Bone Marrow Transplant 2000;26:1017-9.
40. Jenkins SG, Brown SD, Farrell DJ. Trends in antibacterial resistance among Streptococcus pneumoniae isolated in the USA: update from PROTEKT US Years 1-4. Ann
Clin Microbiol Antimicrob 2008;7:1.
41. Steiner M, Villablanca J, Kersey J, et al. Viridans streptococcal shock in bone marrow transplantation patients. Am J Hematol 1993;42:354-8.
42. Barra A, Cordonnier C, Preziosi MP, et al. Immunogenicity of Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine in allogeneic bone marrow recipients. J Infect Dis
1992;166:1021-8.
43. American Society of Clinical Oncology. Recommendations for the use of hematopoietic colony-stimulating factors: evidence-based, clinical practice guidelines. J
Clin Oncol 1994;12:2471-508.
44. Sung L, Nathan PC, Alibhai SM, Tomlinson GA, Beyene J. Meta-analysis: effect of
prophylactic hematopoietic colony-stimulating factors on mortality and outcomes
of infection. Ann Intern Med 2007;147:400-11.
45. Barnes PD, Marr KA. Risks, diagnosis and outcomes of invasive fungal infections in
haematopoietic stem cell transplant recipients. Br J Haematol 2007;139:519-31.
46. Goodman JL, Winston DJ, Greenfield RA, et al. A controlled trial of fluconazole to
prevent fungal infections in patients undergoing bone marrow transplantation. N
Engl J Med 1992;326:845-51.
47. Slavin MA, Osborne B, Adams R, et al. Efficacy and safety of fluconazole prophylaxis for fungal infections after marrow transplantation--a prospective, randomized,
double-blind study. J Infect Dis 1995;171:1545-52.
48. van Burik JA, Ratanatharathorn V, Stepan DE, et al. Micafungin versus fluconazole
for prophylaxis against invasive fungal infections during neutropenia in patients
undergoing hematopoietic stem cell transplantation. Clin Infect Dis 2004;39:140716.
49. Winston DJ, Maziarz RT, Chandrasekar PH, et al. Intravenous and oral itraconazole
versus intravenous and oral fluconazole for long-term antifungal prophylaxis in
allogeneic hematopoietic stem-cell transplant recipients. A multicenter, randomized trial. Ann Intern Med 2003;138:705-13.
50. Oren I, Rowe JM, Sprecher H, et al. A prospective randomized trial of itraconazole
vs fluconazole for the prevention of fungal infections in patients with acute leukemia and hematopoietic stem cell transplant recipients. Bone Marrow Transplant
2006;38:127-34.
51. Ullmann AJ, Lipton JH, Vesole DH, et al. Posaconazole or fluconazole for prophylaxis in severe graft-versus-host disease. N Engl J Med 2007;356:335-47.
52. Wingard JR, Carter SL, Walsh TJ, et al. Randomized, double-blind trial of fluconazole versus voriconazole for prevention of invasive fungal infection after allogeneic
hematopoietic cell transplantation. Blood 2010;116:5111-8.
ERİŞKİNLERDE KÖK HÜCRE NAKLİ SONRASI İNFEKSİYONLARDAN KORUNMA
TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
53. Cordonnier C, Maury S, Pautas C, et al. Secondary antifungal prophylaxis with
voriconazole to adhere to scheduled treatment in leukemic patients and stem cell
transplant recipients. Bone Marrow Transplant 2004;33:943-8.
54. Ruskin J, Remington JS. The compromised host and infection. I. Pneumocystis
carinii pneumonia. JAMA 1967;202:1070-4.
55. Tuan IZ, Dennison D, Weisdorf DJ. Pneumocystis carinii pneumonitis following
bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 1992;10:267-72.
56. De Castro N, Neuville S, Sarfati C, et al. Occurrence of Pneumocystis jiroveci pneumonia after allogeneic stem cell transplantation: a 6-year retrospective study.
Bone Marrow Transplant 2005;36:879-83.
57. Lyytikäinen O, Ruutu T, Volin L, et al. Late onset Pneumocystis carinii pneumonia following allogeneic bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant
1996;17:1057-9.
58. Green H, Paul M, Vidal L, Leibovici L. Prophylaxis for Pneumocystis pneumonia
(PCP) in non-HIV immunocompromised patients. Cochrane Database Syst Rev
2007;3:CD005590.
59. Green H, Paul M, Vidal L, Leibovici L. Prophylaxis of Pneumocystis pneumonia
in immunocompromised non-HIV-infected patients: systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. Mayo Clin Proc 2007;82:1052-9.
60. Ljungman P, Larsson K, Kumlien G, et al. Leukocyte depleted, unscreened blood
products give a low risk for CMV infection and disease in CMV seronegative allogeneic stem cell transplant recipients with seronegative stem cell donors. Scand J
Infect Dis 2002;34:347-50.
61. Bowden RA, Slichter SJ, Sayers M, et al. A comparison of filtered leukocytereduced and cytomegalovirus (CMV) seronegative blood products for the prevention of transfusion-associated CMV infection after marrow transplant. Blood
1995;86:3598-603.
62. Goodrich JM, Bowden RA, Fisher L, Keller C, Schoch G, Meyers JD. Ganciclovir
prophylaxis to prevent cytomegalovirus disease after allogeneic marrow transplant. Ann Intern Med 1993;118:173-8.
63. Ljungman P, de La Camara R, Milpied N, et al. Randomized study of valacyclovir as
prophylaxis against cytomegalovirus reactivation in recipients of allogeneic bone
marrow transplants. Blood 2002;99:3050-6.
64. Winston DJ, Ho WG, Bartoni K, et al. Ganciclovir prophylaxis of cytomegalovirus
infection and disease in allogeneic bone marrow transplant recipients. Results of
a placebo-controlled, double-blind trial. Ann Intern Med 1993;118:179-84.
65. Shapiro RS, McClain K, Frizzera G, et al. Epstein-Barr virus associated B cell
lymphoproliferative disorders following bone marrow transplantation. Blood
1988;71:1234-43.
66. Zutter MM, Martin PJ, Sale GE, et al. Epstein-Barr virus lymphoproliferation after
bone marrow transplantation. Blood 1988;72:520-9.
67. Buchsbaum RJ, Fabry JA, Lieberman J. EBV-specific cytotoxic T lymphocytes
protect against human EBV-associated lymphoma in scid mice. Immunol Lett
1996;52:145-52.
68. Meerbach A, Wutzler P, Häfer R, Zintl F, Gruhn B. Monitoring of Epstein-Barr virus
load after hematopoietic stem cell transplantation for early intervention in posttransplant lymphoproliferative disease. J Med Virol 2008;80:441-54.
69. Rooney CM, Smith CA, Ng CY, et al. Infusion of cytotoxic T cells for the prevention
and treatment of Epstein-Barr virus-induced lymphoma in allogeneic transplant
recipients. Blood 1998;92:1549-55.
87
88
HematoLog
2011: 1 • 1
70. Cavazzana-Calvo M, Bensoussan D, Jabado N, et al. Prevention of EBV-induced
B-lymphoproliferative disorder by ex vivo marrow B-cell depletion in HLAphenoidentical or non-identical T-depleted bone marrow transplantation. Br J Haematol 1998;103:543-51.
71. Gluckman E, Lotsberg J, Devergie A, et al. Prophylaxis of herpes infections after
bone-marrow transplantation by oral acyclovir. Lancet 1983;2:706-8.
72. Wade JC, Newton B, Flournoy N, Meyers JD. Oral acyclovir for prevention of herpes simplex virus reactivation after marrow transplantation. Ann Intern Med
1984;100:823-8.
73. Dignani MC, Mykietiuk A, Michelet M, et al. Valacyclovir prophylaxis for the prevention of Herpes simplex virus reactivation in recipients of progenitor cells transplantation. Bone Marrow Transplant 2002;29:263-7.
74. Eisen D, Essell J, Broun ER, Sigmund D, DeVoe M. Clinical utility of oral valacyclovir
compared with oral acyclovir for the prevention of herpes simplex virus mucositis
following autologous bone marrow transplantation or stem cell rescue therapy.
Bone Marrow Transplant 2003;31:51-5.
75. Erard V, Guthrie KA, Varley C, et al. One-year acyclovir prophylaxis for preventing varicella-zoster virus disease after hematopoietic cell transplantation: no evidence of rebound varicella-zoster virus disease after drug discontinuation. Blood
2007;110:3071-7.
76. Boeckh M, Kim HW, Flowers ME, Meyers JD, Bowden RA. Long-term acyclovir for
prevention of varicella zoster virus disease after allogeneic hematopoietic cell
transplantation--a randomized double-blind placebo-controlled study. Blood
2006;107:1800-5.
77. Hatchette T, Tipples GA, Peters G, Alsuwaidi A, Zhou J, Mailman TL. Foscarnet salvage therapy for acyclovir-resistant varicella zoster: report of a novel thymidine
kinase mutation and review of the literature. Pediatr Infect Dis J 2008;27:75-7.
78. Fiore AE, Shay DK, Haber P, et al. Prevention and control of influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2007.
MMWR Recomm Rep 2007;56(RR-6):1-54.
79. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Immunization of health-care
workers: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC).
MMWR Recomm Rep 1997;46(RR-18):1-42.
80. Hayden FG. Prevention and treatment of influenza in immunocompromised patients. Am J Med 1997;102:55-60; discussion 75-6.
81. Martin MA, Bock MJ, Pfaller MA, Wenzel RP. Respiratory syncytial virus infections
in adult bone marrow transplant recipients. Lancet 1988;1:1396-7.
82. Hertz MI, Englund JA, Snover D, Bitterman PB, McGlave PB. Respiratory syncytial
virus-induced acute lung injury in adult patients with bone marrow transplants: a
clinical approach and review of the literature. Medicine (Baltimore) 1989;68:26981.
83. Chemaly RF, Ghosh S, Bodey GP, et al. Respiratory viral infections in adults with
hematologic malignancies and human stem cell transplantation recipients: a retrospective study at a major cancer center. Medicine (Baltimore) 2006;85:278-87.
84. Boeckh M, Englund J, Li Y, et al. Randomized controlled multicenter trial of aerosolized ribavirin for respiratory syncytial virus upper respiratory tract infection in
hematopoietic cell transplant recipients. Clin Infect Dis 2007;44:245-9.
ERİŞKİNLERDE KÖK HÜCRE NAKLİ SONRASI İNFEKSİYONLARDAN KORUNMA
TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
85. Sparrelid E, Ljungman P, Ekelöf-Andström E, et al. Ribavirin therapy in bone marrow transplant recipients with viral respiratory tract infections. Bone Marrow
Transplant 1997;19:905-8.
86. De Vincenzo JP, Leombruno D, Soiffer RJ, Siber GR. Immunotherapy of respiratory
syncytial virus pneumonia following bone marrow transplantation. Bone Marrow
Transplant 1996;17:1051-6.
87. de Fontbrune FS, Robin M, Porcher R, et al. Palivizumab treatment of respiratory
syncytial virus infection after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation.
Clin Infect Dis 2007;45:1019-24.
88. Whimbey E, Champlin RE, Englund JA, et al. Combination therapy with aerosolized
ribavirin and intravenous immunoglobulin for respiratory syncytial virus disease
in adult bone marrow transplant recipients. Bone Marrow Transplant 1995;16:3939.
89. Englund JA, Piedra PA, Whimbey E. Prevention and treatment of respiratory
syncytial virus and parainfluenza viruses in immunocompromised patients. Am J
Med 1997;102:61-70; discussion 75-6.
90. Englund JA, Boeckh M, Kuypers J, et al. Brief communication: fatal human metapneumovirus infection in stem-cell transplant recipients. Ann Intern Med
2006;144:344-9.
91. Wyde PR, Chetty SN, Jewell AM, Boivin G, Piedra PA. Comparison of the inhibition
of human metapneumovirus and respiratory syncytial virus by ribavirin and immune serum globulin in vitro. Antiviral Res 2003;60:51-9.
92. Hamelin ME, Prince GA, Boivin G. Effect of ribavirin and glucocorticoid treatment
in a mouse model of human metapneumovirus infection. Antimicrob Agents Chemother 2006;50:774-7.
89
Download

00 yeni.indd - Türk Hematoloji Derneği