Rikets
Dr. İhsan ESEN
Fırat Üniversitesi Hastanesi
Çocuk Endokrinolojisi Kliniği
Genel Bakış
Rikets nedir?
Vitamin D eksikliğine bağlı rikets
Vitamin D bağımlı rikets tip 1 ve tip 2
Kalsiyum eksikliğine bağlı rikets
Hipofosfatemik rikets
Rikets nedir?
nedir?
Rikets – Tarihsel perspektif
Daniel Whistler (1619–1684)
Francis Glisson
"De Rachitide” 1650
Rikets – Tarihsel perspektif
19. yüzyıl – Rikets endüstrileşmiş ülkelerin fakir kesimlerinde yaygın
20. yüzyılda riketsin ortadan kaybolması
1930’lar morina balığı- karaciğer yağı kullanımı
Beslenmenin iyileşmesi
Çevresel kirleticilerin kontrolü
Yakın zamanda rikets olgularında tekrar artış gözleniyor.
Rikets nedir?
nedir?
Büyüyen çocukların hastalığıdır.
Büyüme plağı ve osteoid minerilizasyonda bozuluma
Düşük serum fosfat düzeyi riketsin olmazsa olmasıdır..
Normal büyüme plağı
FOSFAT
iyonlarından
kaynaklanan
hipertrofik
kondrositlerin
apoptozu
Raşitik büyüme plağı
HİPOFOSFATEMİ
Hipertrofik
kondrositlerde
apoptoz
OLMUYOR
Büyüme plağındaki farklılaşmasını
tamamlamış kondrositlerin apoptozunda
bozulma riketsin klinik ve radyolojik bulgularından sorumludur.
Rikets
Kalsiopenik rikets
Fosfopenik rikets
(Hipofosfatemik rikets)
Vitamin D ilişkili rikets
• Vitamin D eksikliği
• Hepatik 25-hidroksilizasyon
Bozukluğu
• 25(OH)D’nin renal 1αhidroksilizasyonunda bozulma
• 1,25(OH)2D son organ direnci
Diyet ile kalsiyum alım eksikliğine
bağlı rikets
- X-linked Dominant
(PHEX gen mut.)
- Otozomal Dominant
(FGF23 mut.)
- Otozomal Resesif Type 1 (DMP1 mut.)
- Otozomal Resesif Type 2 (ENPP1 mut.)
- Hiprerkalsiüri ile giden (SLC34A3 gen mut.)
- İlişkili durumlar:
(a) McCune-Albright sendromu
(b) Tümör ilişkili osteomalazi
(c) Lineer nevus sebaseus sendromu
Rikets
Kalsiopenik rikets
Fosfopenik rikets
(Hipofosfatemik rikets)
Artmış PTH
Renal fosfat kaybı
Hipofosfatemi
Büyüme plağındaki farklılaşmasını tamamlamış
kondrositlerin apoptozunda bozulma
ve
Kemik mineralizasyonunda azalma
Klinik bulgular
• Jeneralize müsküler hipotoni: Birçok hastada gözlenir.
• Kraniotabes: Erken süt çocukluğu döneminde gözlenir.
Fakat normal bir bebekte de -özellikle prematüre bebeklerde- gözlenebilir.
• Eğer rikets daha ileri bir yaşta gelişirse
kafatasında kalınlaşma “frontal bossing”
ve
• Ön fontanel kapanmasında gecikmeye
neden olabilir.
Frontal bossing
Klinik belirti ve bulgular
• Kol bacak omurga pelvis kemiklerinde hassasiyet
• Progresif halsizlik
• Kas krampları
• Ateş veya huzursuzluk özellikle geceleri
• Azalmış kas tonusu ve gücü
• Dişlerin çıkmasında gecikme ve diş deformiteleri
• Tetani ve hipokalsemik nöbet
• Büyümede bozulma
• Kısa boy
Göğüs deformitesi- Huni göğüs
(Funnel chest – pectus
excavatum)
Güvercin göğsü
(Pigeon chest)
Raşitik rozary
Raşitik rozary
Radyolojik bulgular
• Uzun kemiklerde osteopeni ve kortikal kemiklerde incelme
• Stres kırıkları
• Metafizyel genişleme-düzensizlik
• Metafizyel çanaklaşma
Knock knee deformity
X bacak
(genu valgum)
Bowleg deformity
O bacak
(genu varum)
Vitamin D ilişkili rikets
Vitamin D eksikliğine bağlı rikets
Hepatik 25-hidroksilizasyon bozukluğu
Vitamin D bağımlı rikets Tip I
(25(OH)D’nin renal 1α-hidroksilizasyonunda bozulma )
Vitamin D bağımlı rikets Tip II
(1,25(OH)2D son organ direnci )
Vitamin D eksikliğine bağlı rikets
Vitamin D kaynağı
UV- B
Minimum eritem dozu (MED)
• UV maruziyet birimi
• MED cildin hafif pembemsi olmasına neden olan maruziyet
• Tüm vücut 1 MED maruziyet'i
≈ 10.000-20.000 IU vit D
• Vücudun %40’i ¼ MED maruziyet'i ≈ 1000 IU vit D
• Saat 10.00-15.00 1 MED
açık tenlilerde 4-10 dk
koyu tenlilerde 60-80 dk
• Çocuklarda daha az maruziyet yeterli olabilir.
Vitamin D kaynağı
Uskumru
Morina balığı
Ringa balığı
Somon
D vitamini eksikliğinde biyokimyasal değişikliler
Ca
PO4
ALP
PTH
25(OH)-D
1,25(OH)-D
Radyolojik değişiklikler
Hafif
N/↓
N/↓
↑
N/↑
↓
N
Osteopeni
Orta
N/↓
↓
↑↑
↑↑
↓↓
↑
Raşitik değişiklikler +
Ağır
↓↓
↓↓
↑↑↑
↑↑↑
↓↓↓
↑/N/↓
Raşitik değişiklikler ++
D vitamini eksikliğine bağlı rikets tedavisi
• Oral D vitamini (ergokalsiferol)
– Çift doz vitamin D: 800 Ü / gün x 3-4 ay
– Farmakolojik vitamin D dozu: 1.000-10.000 Ü / gün
(hastanın yaşına göre) x 8-12 hafta sonra idame 400-1.000 Ü/gün
• < 1 ay
• 1-12 ay
• > 12 ay
1000
1.000-5.000
5.000-10.000
ünite/gün
ünite/gün
ünite/gün
– Stoss tedavisi:
10.000 Ü/kg (max 600.000 Ü ) oral tek doz,
sonra idame 400-1.000 Ü gün
– 50.000 Ü / hafta x 8 hafta (ergen ve erişkinler için )
• Oral kalsiyum
– 30-75 mg/kg/gün elementel kalsiyum 3 dozda
– Yüksek dozda başla 2-4 haftada dozu azalt
Tedavi yanıtının izlemi
• Belirtilerin düzelmesi
(~ 2 hafta)
• ↑ serum Ca, P ve 25(OH)-D
(1.-3. ayda kontrol edin)
• ↓ serum PTH & ALP
(3. ayda kontrol edin)
• Radyolojik iyileşme
(~ 3 ay)
• O bacak veya X bacakta iyileşme
(~ 2 yıl)
• İyileşme sonra 400-600 ü/gün D vitamini takviyesi sağlanmalı
Radyolojik değişiklikler
Reçete
Vitamin D
+
Kalsiyum
D vitamini eksikliğinin önlenmesi
0-12 ay
400 Ü / gün
D vitamini
1-18 yaş
600 Ü / gün
D vitamini
Daha düşük dozlar D vitamini eksikliğine bağlı riketsi önler
Fakat vitamininin kemik dışı faydaları göz önünde
bulundurulduğunda yukarıdaki dozlar önerilmektedir.
D vitamini takviyesi
Tüm anne sütü ile beslenen bebekler
< 500 ml/gün D vitamini takviyeli bebek maması ile beslenen
bebekler
D vitamini takviyesine bebek > 10 gün olduğunda başlanmalı
Vitamin D Bağımlı rikets (VDDR)
Tip I & Tip
Tip II
VDDR Tip
Tip I
cCa
8.1 mg/dl
(8,8-10,4)
P
0.59 mmol/l
(1.1 – 2.0)
3636 IU/l
(100 - 733)
1087 pg/ml
(10 - 60)
ALP
PTH
25(OH)D
31 ng/ml
1,25(OH)2D
< 10 pg/ml (20 - 50)
Ciddi riketsli 16 aylık çocuk
CYP27B1 (1α-hidroksilaz) geninde
inaktivasyon mutasyonu
4 yaş 3 aylık kız
VDDR Tip
Tip II
cCa
8.4 mg/dl
(8,8-10,4)
P
2,0 mg/dl
(2,7-6,0)
ALP
6182 IU/l
(20-400)
PTH
423 pg/ml
(10 - 60)
Tedavi
VDDR tip I
Fizyolojik dozda kalsitriol [1,25(OH)2D] veya alfakalsidiol
VDDR tip II
Farmakolojik dozda kalsitriol [1,25(OH)2D] veya alfakalsidiol
(örn.: 3-6 mcg/day)
+ Oral kalsiyum (2 - 3 gr/gün)
Uzun dönem IV kalsiyum infüzyonu gerekebilir
(özellikle alopesisi olan hastalarda)
Kalsiyum eksikliğine bağlı rikets
Günlük Kalsiyum İhtiyacı
Süt çocukları
mg/gün
0-6 ay
210
7-12 ay
270
Okul öncesi çocuklar
Besin
miktar
Ca içeriği
(mg)
Süt
200 ml
240
200 ml
320
1-3 yaş
500
Yoğurt
4-8 yaş
800
Beyaz Peynir Kibrit kutusu
150
Kaşar Peyniri Kibrit kutusu
240
Ayran
160
Okul çocukları ve genç erişkinler
9-13 yaş
1300
14-18 yaş
1300
18-30 yaş
1000
200 ml
Ciddi kalsiyum eksikliğine bağlı rikets
19 aylık Erkek
• Somalili
• Anne sütü ile beslenmiş
• Süt ürünleri yumurta ve balık allerjisi var
• Makarna pirinç, patates ve az miktarda et ile
beslenmiş
• Multivitamin kullanıyormuş
•Geç yürüme yakınması ile başvurmuş
Ca
P
ALP
PTH
25OHD2
25OHD3
mg/dl
mmol/l
U/L
pg/ml (11-35)
nmol/l
nmol/l
6,5
1.01
1023
192
70.6
<15
Ciddi kalsiyum eksikliğine bağlı rikets
Wind-swept Abnormality
due to
Calcium Deficiency Rickets
Ciddi kalsiyum eksikliğine bağlı rikets
19 ay
24 ay
Reçete
Calcium
Sandoz
Rikets
Kalsiopenik rikets
Fosfopenik rikets
(Hipofosfatemik rikets)
Vitamin D ilişkili rikets
• Vitamin D eksikliği
• Hepatik 25-hidroksilizasyon
Bozukluğu
• 25(OH)D’nin renal 1αhidroksilizasyonunda bozulma
• 1,25(OH)2D son organ direnci
Diyet ile kalsiyum alım eksikliğine
bağlı rikets
- X-linked Dominant
(PHEX gen mut.)
- Otozomal Dominant
(FGF23 mut.)
- Otozomal Resesif Type 1 (DMP1 mut.)
- Otozomal Resesif Type 2 (ENPP1 mut.)
- Hiprerkalsiüri ile giden (SLC34A3 gen mut.)
- İlişkili durumlar:
(a) McCune-Albright sendromu
(b) Tümör ilişkili osteomalazi
(c) Lineer nevus sebaseus sendromu
Nütrisyonel R.
VDDR tip 1
VDDR tip 2
Hipofosfatemik R.
Ca
D veya N
D
D
N
P
D veya N
Y, N veya D
D
D
ALP
Y
Y
Y
Y
25 (OH)-D
D
Y
N
N
D, N veya Y
D
Y
N
PTH
Y
Y
Y
N
KMY
D
D
D
N veya Y
Ca, vit D ve/veya P
Kalsitriol
Yüksek doz Ca
P ve Kalsitriol
1,25 (OH)-D
Tedavi
D; düşük, N; normal, Y; yüksek, KMY; kemik mineral yoğunluğu
Soru ve katkılar lütfen
Dr. İhsan ESEN
Fırat Üniversitesi Hastanesi
Çocuk Endokrinolojisi Kliniği
http://kisi.deu.edu.tr/ihsan.esen/
Bir adölesanda vitamin D eksikliği
Tetani ve konvülzyon
Ekstremite ağrısı
Alt ekstremite ve pelvis
deformitesi
Proksimal miyopati
Download

Rikets