İnvaziv Sıvı Monitörizasyonu Dr. Süleyman GANİDAĞLI GAZİANTEP ÜNİVERSİTESİ Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon A.D. Yoğun Bakım Bilim Dalı Shoemaker WC, Appel P, Bland R. Use of physiologic monitoring to predict outcome and to assist in clinical decisions in criUcally ill postoperaUve paUents. Am J Surg 1983;146:43–50. •  30 yıl önce Shoemaker ve ark.ları sıvı tedavisi için fizyolojik hedefleri tanımladılar •  Kardiyo-­‐respiratuar değişkenlere göre sıvının Utre edilmesi –  Mortalite azalıyor İnvaziv yöntemler ne? •  Termodilüsyon PAK •  Transpulmoner yöntemler –  PİCCO (Termodilüsyon ile kalibre edilir) –  EV1000 (FloTrac/Vigileo) MatemaUk algoritmlerle kalibre edilir •  Pulse CO (LİDCO) boya dilüsyonu •  CVP Kateter giriş noktası
PAK
Kateter
Aort
Vena kava
superior
Kateter balon sönük halde
intraduser içinden vena kavaya
yerleştirilir.
Balon hafifçe şişirilir ve basınç
dalga formları izlenerek yavaşça
ilerletilir. Sağ atrium, sağ
ventrikül ve pulmoner arterdeki
dalga formları görüntülenir.
Pulmoner arterin uç dalına
ulaşıldığında balon şişirilir, ve
pulmoner oklüzyon trasesi
(pulmoner kapiller uç basıncı) elde edilir.
Balon söndürüldüğünde pulsatil
pulmoner trase geri döner.
Pulmoner
arter
Sol
atrium
Sağ
atrium
Pulmoner
kapak
Triküspid
kapak
Sol
ventrikül
Vena kava
inferior
Sağ ventrikül
NORMAL DEĞERLER RA BASINCI 0-­‐8 mmHg RV BASINCI Sistolik:20-­‐30 mmHg Diyastolik:0-­‐8 mmHg PA BASINCI Sistolik:20-­‐30 mmHg PCW BASINCI Diyastolik:8-­‐15 mmHg 8-­‐12 mmHg PiCCO Santral Venöz Kateter Enjekte edilen sıvının ısısını ölçme yeri Enjekte edilen sıvı ısısını ölçen kablo Arterial basınç kablosu Arterial ısı arayüz kablosu PULSIOCATH Termodilüsyon Kateteri PULSION Dispozıbl basınç transdüseri EV 1000 Gold Standard Ne Ölçer? 1. Kalp hızı ve ritmi 2. Santral venöz basınç CVP=RAP=RVEDP 3. Pulmoner kapiller kapanma basıncı PCWP=LAP=LVEDP 4. Kalp Debisi (CO) 5. Arm Hacmi (SV) CO/HR 6. Sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonu RVEF= SV/RVEDP 7. Sağ ventrikül diastol sonu hacmi RVEDV= SV/RVEF 8. Sağ ventrikül arm işi indeksi RVSWI= (PAP-­‐CVP)xSVIx0.0136 9. Sol ventrikül arm işi indeksi LVSWI= (MAP-­‐PCWP)xSVIx0.0136 10. Sistemik damar direnci SVR= (MAP-­‐RAP)x80/CO 11. Pulmoner damar direnci PVR= (PAP-­‐PCWP)x80/CO 12. Oksijen sunumu DO2=CIx13.4xHbxSatO2 13. Mikst venöz oksijen satürasyonu SVO2= DO2/VO2 (%70-­‐75) 14. Oksijen kullanımı VO2=CIx13.4xHbx(SatO2-­‐ SatVO2) 15. Oksijen kullanım oranı O2ER= VO2/DO2x100 Transpulmoner termodilüsyon • 
• 
• 
• 
• 
Kardiyak output (CO) Global end-­‐diastolik volüm (GEDV) Global ejeksiyon fraksiyonu (GEF) Ekstravasküler Akciğer Sıvısı (EVLW) 10 mL/kg Pulmoner vasküler permeabilite (PVP) 2.5-­‐3.0 Santral Venöz Kateter (CVP) •  SepUk şokta Erken Hedefe yönelik tedavi •  2012 sepsis rehberi •  Mortalitede kesin bir azalma –  Hedef Doku oksijen sunumunu sağladıktan sonra –  Tedavi grubu daha fazla infüzyon alıyor (% 45) –  Daha az dobutamin infüzyonu •  Seri CVP ölçümlerinin yanısıra –  Venöz laktat ölçümü –  ScVO2 Organ perfüzyonu ve volüm cevabı •  Sepsis ve travma hastalarında –  Jones AE, JAMA 2010;303:739-­‐46 213 Makale tarandı 24 makale çalışmaya dahil edildi CVP ve kan volümü CVP/∆CVP Strok indeks/Kardiyak indeks değişimleri Bu parametreler arasındaki korelasyon katsayıları ve ROC incelendi •  CVP ve Kan volümü arasındaki korelasyon zayıf •  ROC =0.56 (95% CI, 0.51 to 0.61) • 
• 
• 
• 
• 
• 
•  CVP ortalaması 8.7 mmHg yanıt verenler için •  CVP ortalaması 9.7 mmHg yanıt vermeyenler için VASST (Vasopressin and SepUc Shock Trial) •  Sıvı dengesinin retrospekUf analizi •  12 Saat ile 4 gün arasındaki hastaların net sıvı dengesi üç çeyreğin en düşüğündekilerin ölüm ihUmali düşük •  12 saat boyunca CVP 8 mmHg den az olan hastaların yaşamaya daha yatkın •  CVP 12 mmHg’den yüksek olanların ölüm oranı yüksek •  Düşük CVP’li hastaların agressif sıvı resusitasyonundan yarar gördüğünü •  Buna karşın 8 den büyük CVP değerlerine sahip hastalara zararlı olduğunu –  Boyd JH,Crit Care Med 2011;39:259-­‐65. –  Russell JA, N Engl J Med 2008;358:877-­‐87. •  Crexells CVP 8 cmH2O sıvı yükleme infleksiyon noktası olarak tanımlamışrr –  Crexells C, N Engl J Med 1973;289:1263-­‐6. PAK PAK •  Crexells, Swan ve ark. ları Aralık 13, 1973’te New England Journal of Medicine •  Balon uçlu kateter rehberliğinde PAOB 15 oluncaya kadar sıvı verdikleri myokard enfarktüsü geçirmiş bir hastada kadiyak performansın aryğını gözlemlemişlerdir. •  Bundan fazla verilen sıvının da akciğer ödemi ve solunum işinin arrşına neden olan kardiyak performansın azalmasına yol açrğını gözlemişler •  Sağ Atrium basıncı 8 mmHg ya ulaşrğında Sağ ventrikül performansının plato çizdiğini bu durumu koruyarak –  Sıvı ihUyacı olanlara sıvı –  Konjeste olan hastalara diüreUk vermişlerdir PAK •  Neredeyse yüklem oldu –  Swanize ezk •  Bu durumda yatak başı izlemde avantajlar –  Hastalara özgü starling eğrileri •  Soni N. Swan song for the Swan-­‐Ganz catheter? BMJ 1996;313(7060): 763-­‐4 PAK •  Yaygınlaşr •  1980’lerde yüksek riskli cerrahi hastalarda •  Erken hedefe yönelik sıvı tedavisi –  Doku oksijen sunumu •  Sonuçları düzeliyor PAK •  Eugene Robin PAK yaygınlaşmasına ilk meydan okuma –  RKÇ yapılana kadar güvenmeyin diyen iki editoryal yazdı •  Editoryal –  NIH RCT yapılmasına sponsor olmaya ve sonuçlara göre PAC kullanımını kateterizasyon laboratuarının dışında kulanım izninin ertelenmesine •  Dalen JE, Bone RC. Is it Ume to pull the pulmonary artery catheter? JAMA 1996;276:916-­‐8. PAK •  Sonraki çalışmalar hayal kırıklığı •  PAC major mortalite ve morbidite’ye neden olmuştur. –  Shoemaker WC, Chest 1988; 94: 1176–86 •  İlk zayıflarcı retrospekUf çalışma •  5735 karışık nedenli kriUk hasta –  Artmış mortalite –  Uzun hastanede kalış süresi –  Yüksek maliyet –  Connors AF Jr, JAMA 1996;276:889-­‐97 Sandham JD, Hull RD, Brant RF, Knox L, Pineo GF, Doig CJ, Laporta DP, Viner S, Passerini L, Devi| H, Kirby A, Jacka M: A randomized, controlled trial of the use of pulmonary-­‐artery catheters in high-­‐risk surgical paUents. N Engl J Med 2003, 348:5–14. •  İlk büyük randomize kontrollü prospekUf çalışma Sandham ve ark tara}ndan 2003’te yapıldı •  1,994 yüksek riskli 60 yaş ve üstü major cerrahi geçirecek PAK ile hedefe yönelik tedavi ve standart tedavi karşılaşrrıldı –  6 ay mortalite –  Hastanede kalış süreleri ve morbidite benzer –  PAK grubunda pulmoner emblizm daha fazla PAK Kullanımı yararsız •  ESCAPE çalışması –  Avrupa’da YB’da Kalp yetmezliği olan hastalarda –  Binanay C, JAMA 2005, 294:1625–1633. •  Meta analiz -­‐ Cochrane –  Yüksek riskli cerrahi hastalar (8 çalışma) –  Genel yoğun bakım hastaları (4 çalışma) –  Harvey S, Cochrane Database Syst Rev 2006, 3:CD003408. PAK Çalışmaları kusurlu! •  Bireysel ya da grup olarak planlanan bu çalışmaların eleşUrisi!!! –  Amaç ve metodoloji kusurludur –  Kateterin reddedilmesi, doğrulanmasından daha büyük sonuca neden •  Öncelikle hepsi PAK’ın bir tedavi değil, monitör olduğunu unutmuşlardır •  Bağımsız olarak yarar veya zarara neden olamayacağı açıkrr •  Murphy GS, Vender JS. Con: Is the pulmonary artery catheter dead? J Cardiothorac Vasc Anesth 2007;21:147-­‐9. •  Vender JS. Pulmonary artery catheter uUlizaUon: the use, misuse, or abuse. J Cardiothorac Vasc Anesth 2006;20:295-­‐9. PAK Kullananlar Hata Yapıyor! •  Pulmoner arter kateteri ile ilgili sonuçlar –  Klinisyenlerin uzmanlık gerekUren yorumu –  Hemodinamik verilerin akışı üzerine üstlenen rol –  Aksiyon •  PAK kullananların hata yaprklarını ortaya koymuştur •  BerU TJ, JAMA 1990;264:2928-­‐32. •  Gnaegi A, Crit Care Med 1997;25:213-­‐20. PAK’ne haksızlık yapılmıyor mu? •  PAK çalışmaları standardında morbiditeyi ve mortaliteyi sorguladığımız –  RuUn olarak kullandığımız kaç monitör var? •  Pulse oksimetrenin tarihsel olarak anestezi ilişkili mortaliteyi azalyğı sonucu –  Önceki bilgileri süpürmedi mi? –  PerioperaUf monitorizasyonda mortaliteyi azalyğı kanıtlanmamışrr. –  Cheney FW, Anesthesiology 2006;105:1081-­‐6. PAK Çalışmalarında Metodoloji? •  Çalışmalardaki diğer kusurlar •  Dahil edilen hastalar stabil ve sorunsuz hastalar •  Anahtar çalışmalarda komorbid ve fizyolojik komplex hastalar dahil edilmeme •  Randomize edilemeyecek kadar hasta ve komplex oldukları için dahil edilmeme Hasta Dahil Etme/Hariç Tutma’da sorunlar •  Yüksek riskli cerrahi hastaların % 87’si ASA 3 –  Mortalitesi çok az olacağı beklenen hastalar seçilmiş •  Sandham JD, N Engl J Med 2003;348: 5-­‐14. •  Davenport DL, Ann Surg 2006;243: 636-­‐44. ESCAPE ÇALIŞMASI •  KKY Çalışmasında dahil edilmeme kriterleri –  3 mcg/kg/dak dan yüksek dopamin veya dobutamin ya da milrinon –  Non-­‐randomize PAK hastaları randomize olanlardan daha ağır durumda –  Binanay C, Califf RM, Hasselblad V, et al; ESCAPE InvesUgators and ESCAPE Study Coordinators. EvaluaUon study of congesUve heart failure and pulmonary artery catheterizaUon effecUveness: the ESCAPE trial. JAMA 2005;294:1625-­‐33 FACCT •  FACCT (Fluids and Catheters Treatment) •  Karmaşık metodoloji •  ARDS’de sıkı ve serbest sıvı rejimleri •  Çok sıkı hariç tutma kriterleri – 
– 
– 
– 
– 
Kronik solunum problemi Gebelik % 40 Yanıklı hastalar Renal replasman tedivis alan hastalar Şiddetli kronik karacağer hastası (Child-­‐Pugh Skoru 10-­‐15) •  Çalışma bilateral pulmoner ödemi olan hastaları dahil ediyor –  Sol atrium hipertansiyon kanır yok FACCT •  Hariç tutulan hastalar da hekimlerin randomizasyonu reddezği hastalardır •  Bu hastalar da halihazırda PAK takılı hastalardır –  Ortalama çalışma kayıt zamanları •  Yoğun bakıma kabulün 41 ve 43. saatlerinde •  11.512 hasta izlem alrnda iken 1.001 hasta dahil edilmiş 2001ve 2004 İngiltere’de Zaralıdır genel kanısını yıkan Ne zararlı ne de yararlı Son zamanlarda YB’cılar arasında genel kabul gören çalışma •  Klinisyenler yarar görebilecekleri hastaları seçmişler ve 24 saat sıcak takip etmişler • 
• 
• 
• 
•  Hariç tutma kriterleri –  16 yaşından küçük hastalar –  PreoperaUf opUmizasyon için elekUf kabul –  Organ bağışı için opUmizasyon –  PAK kullanımı için önceden seçilme 1,263 uygun hastanın 1,053 randomize edilmiş. •  PraUk bir çok uygulama sebebiyle Tüm İngiltere YB larını dahil etmeyi arzulamışlar –  ASA 3 hastalar –  Major komorbiditesi olmayan ARDS hastaları –  Bir çok Hospitalize KonjesUf kalp yetmezliği hastaları •  PAK’nin etkisi yok –  Mortalite –  YB ya da Hastane kalış –  Diğer önemli hususlar •  Metodoloji terapoUk çalışmaları çalışma ajanıyla hasta etkileşimini hesaba katmalı – Güç ! •  PAC-­‐Man aşağıdaki konularda yeterince bilgi vermişUr –  Tedarik eden teşviki ile alet seçimi!!! –  Veri yorumu –  Günlük klinik praUkte tedavi edicinin karar alma yeUsi PAK •  Bu problemler şüphesiz çalışma sonuçlarını etkilemişUr •  İzleme aleUnin seçiminde –  Kullanım kolaylığı –  Aşinalık –  Bireysel klinisyen tecrübesi »  Gnaegi A, Feihl F, Perret C. Intensive care physicians' insufficient knowledge of right-­‐heart catheterizaUon at the bedside: Ume to act? Crit Care Med 1997;25:213-­‐20. PAK Deneyimi •  PAK kaynaklı verilerin teknik güvenirliği sorgulanmışrr •  Klinik ve deneysel çalışmalar –  Tek PAOB ölçümü volüm cevabını diğer yöntemlerden az tahmin eder »  Michard F, Boussat S, Chemla D, et al. RelaUon between respiratory changes in arterial pulse pressure and fluid responsiveness in sepUc paUents with acute circulatory failure. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:134-­‐8. »  Kumar A, Anel R, Bunnell E, et al. Pulmonary artery occlusion pressure and central venous pressure fail to predict ventricular filling volume, cardiac performance, or the response to volume infusion in normal subjects. Crit Care Med 2004;32:691-­‐9. PAK Deneyimi •  Bir çok merkezde standart olan 3 ölçüm ortalaması kardiyak output’u doğru tahmin edememektedir –  NaUonal Heart, Lung, and Blood InsUtute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network, Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, et al. Pulmonary-­‐artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury. N Engl J Med 2006;354: 2213-­‐24 Kardiyotorasik Cerrahi •  Diğer YB hastalarından daha çok PAK kullanımı •  Yüksek risk kardiyak cerrahi hastalarında PAK kullanımı kardiyak cerrahiyi içermemektedir • 
Sandham JD, Hull RD, Brant RF, et al; Canadian CriUcal Care Clinical Trials Group. A randomized, controlled trial of the use of pulmonary-­‐ artery catheters in high-­‐risk surgical paUents. N Engl J Med 2003;348: 5-­‐14. •  Kardiyak cerrahide kardiyak performans ve anlık hemodinamik değişimler diğer monitörlerin doğruluğunu azaltmaktadır –  Erken belirUleri farketmede • 
• 
• 
• 
Şok Greƒ oklüzyonu Tamponad Kanama • 
• 
Carlese A. SCCM Podcast 128: PaUent management aƒer cardiac surgery. In: Savel R, ed. iCriUcal Care Podcast: SCCM; 2010. Society of CriUcal Care Medicine. In: h|p://
www.sccm.org/PublicaUons/ iCriUcal_Care/Pages/Podcast_Archive.aspx. Wyler von Ballmoos M, Takala J, Roeck M, et al. Pulse-­‐pressure variaUon and hemodynamic response in paUents with elevated pulmonary artery pressure: a clinical study. Crit Care 2010;14:R111. •  PAC kullanılan travma hastalarında mortalite daha yüksek •  İnjuri şiddeUni etkileyebilen diğer faktörler düşünüldüğünde PAC mortaliteyi azalryor –  Yaş –  Şok şiddeU –  Anatomik yaralanma skoru •  PAK yaşlı orta düzey şoku olan hastalarda ve kabul sırasında şiddetli şoklu kriUk travmalı hastalarda sonuçları düzeltmektedir. •  Bu grup hastalarda prospekUf çalışmalara ihUyaç var • 
• 
• 
• 
• 
81 çalışma dahil edilme kriterlerini karşılıyor 31 hedef ve 22 yöntem Sıvı tedavisini izlemek için 13052 hasta 118 farklı hedef/yöntem kombinasyonu Yüksek kaliteli kanıtları olan hedefler –  Santral venöz laktat ve strok volüm indeksi •  Orta kaliteli kanıtları olan hedefler –  Sublingual mikrosirkülasyon akımı –  Oksijen ekstraksiyon oranı –  Kardiyak indeks –  Kardiyak output –  SVC kollapsibilite indeksi •  Hedefe yönelik sıvı tedavisi incelemesi –  Zayıf kanıtsal temele işaret ediyor •  VenUle edilen hastalarla yapılan çalışmalar invaziv eğilimli ve teknoloji bağımlı çalışmalar •  Ancak bu hastaların çoğunluğu servis hastaları ve invazif yöntemlere uygun değil •  Araşrrma önceliği hedef ve monitör önceliği olmalıdır •  PragmaUk kullanım oran indeksi Değişik Hedef/Monitör kombinasyonların karşılaşrrılmasına izin verecekUr Yatakbaşı EKO •  Yatakbaşı eko ölçümleri PAC’dan daha etkin –  LV ve RV fonksiyonları –  Volüm durumu –  Diğer hemodinamik parametreler •  Bu değerlendirmeler snapshot nokta değerlendirmeleri •  Disposable transözefagiyal ekokardiyografi devamlı YB monitörizasyonunda öneriliyor. •  Ancak Pahalı ve uygulaması zor »  ImaCor's Disposable Transesophageal Echocardiography Probe and Sys-­‐ tem Get FDA OK 2010. Accessed October 1, 2010, at h|p://
medgadget. com/archives/2008/07/
imacors_disposabletransesophageal_echocardio graphy_probe_and_system_get_fda_ok.html. Yatakbaşı EKO •  PAK ile olduğu gibi araşrrmalar deneyim gerekUriyor •  İnvazif hemodinamik monitörlerle daha iyi entegre edilince sonuçlar iyi •  Son dekadda yapılan bir seri çalışmada uzman ellerde –  Pulmoner hipertansiyonun ekarte edilmesinde yetersiz kalmaktadır. •  Standart ekokardiyografi -­‐ doppler eko –  Sağ kardiyak kateterizayonla oluşan triküspit regürjitasyonunu tespit •  Jet Velosity – Echo DE Yatakbaşı EKO •  Sickle Cell Anemili hastalarda Echo-­‐DE nin PoziUf PredikUf değerinin pulmoner hipertansiyon için % 25 olduğu bulunmuş •  Parent F, Bachir D, Inamo J, et al. A hemodynamic study of pulmonary hypertension in sickle cell disease. N Engl J Med 2011;365:44-­‐53. Yatakbaşı EKO •  Akciğer transplanr için değerlendirilen 374 hastada Echo-­‐DE –  % 44 Hastada teknik olarak uygun –  % 64 Pulmoner hipertansiyonu onaylanmış hastada teknik olarak uygun •  KOAH hastalarında Echo-­‐DE ölçümü zor –  Sadece % 48 ölçümü direkt ölçümlere 10 mmHg yakın –  % 28’i 20 mmHg –  % 9’u 30 mmHg •  Arcasoy SM, ChrisUe JD, Ferrari VA, et al. Echocardiographic assessment of pulmonary hypertension in paUents with advanced lung disease. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:735-­‐40. Yatakbaşı EKO •  5-­‐15 yıllık deneyimli non-­‐kardiyolog YB uzmanları güvenilir yatakbaşı ölçümleri yapmakta •  Deneyimli ekokardiyograferlerde bile problem oluyor –  Sol taraf hemodinami ölçümlerinde –  Diyastolik disfonksiyonlu hastalarda –  Pulmoner hipertansiyonda –  Gunst M, Ghaemmaghami V, Sperry J, et al. Accuracy of cardiac funcUon and volume status esUmates using the bedside echocar-­‐ diographic assessment in trauma/criUcal care. J Trauma 2008;65: 509-­‐16. Srinivasa S, Lemanu DP, Singh PP, Taylor MH, Hill AG SystemaUc review and meta-­‐analysis of oesophageal Doppler-­‐guided fluid management in colorectal surgery. Br J Surg. 2013 Dec;100(13):1701-­‐8 •  6 yüksek kalite çalışmada •  Total 691 hasta son analize dahil edilen •  Özofagial Doppler Monitörü rehberliğinde sıvı tedavisi –  Komplikasyon insidansını etkilemedi (OR 0.74, % 95 (p=0.15) •  Hastane kalış süresi benzer –  Özofagial Doppler Monitörü -­‐ 2,89 gün –  Serbest sıvı 1,13 gün •  ortalama fark -­‐0,88 (% 95) (p = 0·∙39). Arteriyel Basınç Varyasyonu (APPV) •  Sinüs ritmindeki hastalarda –  Genel anestezi alrnda majör cerrahi geçirecek hastalar •  VT 8 mL/kg ‘dan yüksek Udal –  Mekanik venUlatörle çelişme ΔPP’yi baskılar –  VenUlaUon with lower Udal volumes as compared with tradiUonal Udal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000;342:1301-­‐8. –  Pinheiro de Oliveira R, Hetzel MP, dos Anjos Silva M, Dallegrave D, Friedman G. Mechanical venUlaUon with high Udal volume induces inflammaUon in paUents without lung disease. Crit Care 2010;14:R39. Sonuç •  PAK’ın deneyimli ellerde aşağıdaki hasta gruplarında kullanımı düşünülebilir! –  Kompleks sağ ve sol taraf kardiopulmoner hastalıklar •  Bu hasta grupları PAK konusunda ahkam kesen çalışmaların çoğundan hariç tutulmuştur –  Pulmoner hipertansiyon •  Prekapiller mi postkapiller mi ? –  Pulmoner vazodilatörlerle tedavi gören Pulmoner hipertansiyon hastaları -­‐ AlternaUfsiz Sonuç •  Çok kompleks kardiyak cerrahi hastalar •  Ağır travma ve diğer cerrahi hastalar (ASA 4) •  Klinisyenlerce değerlendirilerek uygun görülen diğer hastalar •  PAK Bir tedavi değil!!! •  Tedavi izleme yöntemi Sonuç •  Santral Ven Basıncı –  Sol predominant KKY’li KriUk hastalar –  SepUk şok hastaları –  Erken FACCT çalışmasına dahil edilen ARDS hastaları –  ΔPP nin izlenmesinin ya da yatakbaşı eko ölçümünün yapılamadığı durumlar –  Cerrahi yüksek riskli hastalar 
Download

İnvaziv Sıvı Monitörizasyonu