e-ISSN:2148-1547
Böbrek Taşı Tedavisinde Retrograd İntrarenal Cerrahi (RIRC) Sonuçları:
Modifiye Clavien Sistemine Göre Komplikasyonlarımız
Retrograd Intrarenal Surgery (RIRS) Outcomes at Treatment of Renal
Calculi: Our Complications According to the Modify Clavien
Classification
Orjinal Arastirma
Başvuru: 14.05.2014
Kabul: 12.06.2014
Yayın: 25.08.2014
Hüseyin Aydemir1, Salih Budak2, Osman Köse1, Şükrü Kumsar1, Hasan Salih Sağlam1, Yavuz Tarık Atik1,
Öztuğ Adsan1
1
Sakarya Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Anabilim Dalı
2
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği
Özet
Abstract
Amaç: Bu çalışmada, kliniğimizde böbrek taşı nedeniyle
retrograd intrarenal cerrahi (RIRC) yapılan hastaların
sonuçlarını ve modifiye clavien sistemine göre
komplikasyonlarımızı retrospektif olarak inceleyerek
literatür eşliğinde tartışmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Mart 2012 ile Haziran 2014 tarihleri
arasında böbrek taşı tanısı ile RIRC yapılan 60 hasta
retrospektif olarak incelendi. Değerlendirmede hastalar
cinsiyet, yaş, taş lokalizasyonu, taş büyüklüğü, daha
önce uygulanan ESWL, üreteral kateterizasyon ve rezidü
taş yönüyle değerlendirildi. Tüm hastalara üreter içinde
olası patalojilerin değerlendirilmesi için RIRC öncesinde
semirijit üreterorenoskopi yapıldı. Toplayıcı sistem
içinde taşlara Holmium-Yag lazer litotripsi uygulandı.
Hastaların postoperatif 1.ayda değerlendirilmeleri
kontrastsız bilgisayarlı tomografi ile yapıldı. Taş
fragmanının kalmaması başarı olarak kabul edildi.
Komplikasyonlarımız modifiye clavien sistemine göre
sınıflandırıldı.
Bulgular : Hastaların 36’sı erkek, 24’ü kadın olup
ortalama yaş 37±17,2 (19-72) idi. Ortalama taş
büyüklüğü 13±4,3 (8-19) mm olarak tespit edildi.
Taşların 25’i (% 41.6) pelvis,19’u (% 31.6) alt kaliks,
10’u (%16.6) orta kaliks, altı (%10) hastada
multikalisiyel yerleşimliydi. RIRC sonrası kırk altı
(%76.6) hastaya Double J stent takıldı. Hastaların
43’ünde (% 71.6) taşsızlık saptanır iken onbir (%18.3)
hastada ≤ 2 mm klinik önemsiz rezidü taş saptandı. Altı
(%11) hastada > 2 mm rezidü taş vardı. Komplikasyon
modifiye clavien sistemine göre grade 1,2,3 sırasıyla 5
(% 8.3), 5 (% 8.3), 3(%4,9) hastada görüldü. Hiçbir
hastada grade 4-5 komplikasyon görülmedi. Genel
komplikasyonlar % 16.6 olarak belirlendi.
Sonuç : RİRC böbrek taşlarının tedavisinde güvenli ve
Purpose: The aim of this study was to assess the
outcomes of RIRS for management renal calculi in our
institute and determine complications according to the
modify clavien classification retrospectively and discuss
with literature.
Method: Sixty patients presenting with renal calculi and
who managed with RIRS between May 2012 and June
2014 were assessed retrospectively. Patients were
investigated with regard to gender, age, stone location,
stone size, performed ESWL previously, ureteral
catheterization, and stone clearance. Semirigid
ureterorenoscopy was performed all of the patients for
another ureteral patologies before RIRS. Holmium-Yag
laser lithotripsy was used for calculi in collecting duct
system. Patients assessed using non-contrast computed
tomography at one month. Without stone fragment was
accepted as success. Complications were classified
according to the modify clavien classification.
Results : The patients ‘ mean age was 37 ± 17,2 (19-72),
and 36 males and 24 females were included. The mean
stone size was 13± 4,3 (8-19) mm. Stone localization
was at renal pelvis in 25 (41,6%) of patients, at lower
calices in 19 (31,6%), at mid calices in 10(16,6%) and
localizated multicalices in 6 (10%) of patients. JJ
stenting was required in 46 (76,6%) of patients after
RIRS. Stone clearance was determined in 43(71,6%) and
less than 2 mm and 2 mm clinical insignificant residual
calculi was determined in 11 (18,3) and greater than 2
mm residual calculi was determined in 6 (10%) of
patients. The complication rates according to modify
clavien classification were 5 (8,3%), 5 (8,3%), 3 (4,9%)
for grade 1, 2, 3; respectively. Grade 4,5 complications
were not determined in any patient. General
complication rates were 16,6%.
Sorumlu Yazar: Hüseyin Aydemir, Sakarya Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Anabilim Dalı
Sakarya Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Şirinevler Mh., 54100
[email protected]
The Cystoscope (185-188)
Sayfa 185
e-ISSN:2148-1547
başarılı bir tedavi yöntemidir. RİRC’de modifiye clavien Conclusion : RIRS is safe and effective for the
sistemine göre düşük dereceli komplikasyonlar management of renal calculi. According to the modify
görülmektedir.
clavien classification; low grade complications will be
determined at RIRS.
Anahtar kelimeler: Böbrek Taşı, Lazer Litotripsi
Retrograd İntrarenal Cerrahi (RIRC)
Keywords: Kidney Stones,
Laser Lithotripsy
Retrograde Intrarenal Surgery (RIRS)
Giriş
Üriner sistem taş hastalıklarının tedavisinde son yirmi yılda büyük gelişmeler kaydedilmiştir. Tedavi tercihlerinde
açık cerrahi yerine vücut dışı şok dalga tedavisi (ESWL), perkütan nefrolitotomi (PNL) ve retrograd intrarenal
cerrahi (RİRC) gibi daha az invaziv olan yöntemler ön plana çıkmıştır. Teknolojik gelişmelere paralel olarak
üriner sistem taş hastalığının tanı ve tedavisinde, retrograd intrarenal cerrahi kullanımı giderek yaygınlaşmıştır.
Günümüzde yüksek hareket yeteneğine sahip ve yüksek görüntü kaliteli fleksible üreteroskoplar sayesinde
kalisiyel sisteme ulaşmak daha da kolaylaşmıştır.
Huffman ve arkadaşları tarafından ilk olarak 1983 yılında rijid üreterorenoskopi ve ultrasonik litotriptör
kullanılarak böbrek pelvis taşlarının tedavisinde gündeme gelen RIRC Holmium lazer sistemlerinin de gelişmesi
ile kullanım alanı giderek artmıştır [1]. Özellikle alt kaliks taşlarında ESWL’nin başarı oranının nispeten düşük
olması ve PNL’nin morbiditesinin yüksekliği RIRC uygulamalarını önemli bir tedavi alternatifi haline getirmiştir
[2]
. Biz bu çalışmamızda böbrek taşı nedeniyle uyguladığımız RIRC sonuçlarımızı ve modifiye clavien sistemine
göre komplikasyonlarımızı retrospektif olarak değerlendirmeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntemler
Mart 2012 ile Haziran 2014 tarihleri arasında böbrek taşı tanısı ile RIRC yapılan 60 hasta retrospektif olarak
incelendi. Değerlendirmede hastalar cinsiyet, yaş, taş lokalizasyonu, taş büyüklüğü, daha önce uygulanan ESWL,
üreteral kateterizasyon ve rezidü taş yönüyle değerlendirildi. Hastalara operasyon öncesinde kontrastsız
bilgisayarlı tomografi (BT) ve operasyon sabahı direkt grafiler ile değerlendirildi. Tüm hastalara üreter içinde
olası patalojilerin değerlendirilmesi için RIRC öncesinde semirijit üreterorenoskopi yapıldı. Kılavuz tel takılarak
üzerinden access sheat yerleştirildi. Ardından fleksible üreterorenoskopi ile toplayıcı sistem içinde taşlar
bulunarak Holmium-Yag lazer litotripsi uygulandı. Hastaların postoperatif 1. ayda değerlendirilmeleri kontrastsız
batın BT ile yapıldı. Taş fragmanının kalmaması başarı olarak kabul edildi. RIRC uyguladığımız olgulardaki
komplikasyonlarımızı modifiye clavien sistemine göre retrospektif olarak değerlendirdik.
Bulgular
Hastaların 36’sı erkek, 24’ü kadın olup ortalama yaş 37±17,2 (19-72) idi. Ortalama taş büyüklüğü 13±4,3 (8-19)
mm olarak tespit edildi. Taşların 25’i (% 41.6) pelvis, 19’u (% 31.6) alt kaliks, 10’u (%16,6) orta kaliks, altı (%10)
hastada multikalisiyel yerleşimliydi. Hastalara ait demografik özellikler tablo 1’ de verildi. Hastaların 35’inde
(%58.3) başarısız ESWL öyküsü vardı. Hiçbir hastada eş zamanlı üreter taşı tespit edilmedi. Kırk altı (%76.6)
hastaya double J stent takıldı. On bir (%18.3) hastaya, ilk seansta taş yükü nedeniyle inkomplet fragmantasyon
The Cystoscope (185-188)
Sayfa 186
e-ISSN:2148-1547
yapılabildiğinden 2. seans uygulandı. Bu 11 hastada daha önceden ESWL uygulanmış hastalardı. Hastaların
43’ünde (% 71.6) taşsızlık saptanır iken 11’inde (%18.3) ≤ 2 mm klinik önemsiz rezidü taş saptandı. Altı (%10)
hastada > 2 mm rezidü taş vardı. Bu hastalar ESWL’ ye yönlendirildi. Daha önce başarısız ESWL öyküsü olan
hastaların 21’de (%60) taşsızlık saptandı. Komplikasyonlar modifiye clavien sistemine göre grade 1,2,3 sırasıyla
5 (% 8.3), 5 (% 8.3), 3(%4.9) tespit edildi. Hiçbir hastada grade 4-5 komplikasyon görülmedi. Tüm hastalar
değerlendirdiğimizde komplikasyon oranımızı % 16.6 olarak belirledik. Perioperatif ve postoperatif tespit edilen
komplikasyonlar tablo 2’de verildi.
Tartışma ve Sonuç
Retrograd intrarenal cerrahi Avrupa Üroloji Kılavuzu’nda, 2 cm’den küçük ESWL’ye dirençli böbrek taşlarının
tedavisinde önerilmektedir [3]. Literatürde RIRC uygulamalarında taşsızlık oranı %55-93 oranında bildirilmektedir
[4-6]
. Taşsızlık oranını etkileyen çeşitli faktörler söz konusudur. Taşın lokalizasyonu önemli bir faktördür.
Özellikle alt pol yerleşimli taşlarda rezidü taş oranı daha yüksektir [7]. Özellikle taş büyüklüğü RIRC yapılan
olgularda başarıyı belirleyen en önemli faktörlerdendir. Taşın büyüklüğü ve çok sayıda taş olması başarıyı
etkileyen faktörler arasındadır [8,9]. Geçmiş yıllarda RIRC iki cm altı taşlarda etkin bir tedavi yöntemi olarak kabul
edilir iken günümüzde artık daha büyük taşlar içinde etkili bir yöntem olduğu bildirilmektedir [11]. Bizim
çalışmamızda iki cm üzerinde taş olgusu yoktu. Tek seans uygulanan hastalarda başarı oranımızı %71.6 olarak
tespit ettik. Taş boyutu artıkça gerek tekrarlayan seanslar gerekse kombine tedavi seçenekleri uygulanarak
taşsızlık oranı artırılabilir. Taş sayısı ve büyüklüğü artıkça komplikasyon oranı da artmaktadır [16,17].
Traxer ve ark.’ları üreteral erişim kılavuzlarının üreter duvarında yaralanmalara neden olabileceğini prospektif
çalışmalarında bildirmişlerdir [18]. Özellikle üreteral erişim kılavuzu yerleştirmeden önce semirijit
üreterorenoskopi yapılması hem üreteral dilatasyon sağlamakta hem de üreterde kıvrımlaşma veya darlık gibi
olası durumları değerlendirilmesine imkan vermektedir. Bu üreter duvar yaralanması gibi önemli bir
komplikasyonun riskini azaltmaktadır. Bu noktada cerrahi tecrübenin oldukça önemli olduğunu düşünüyoruz.
Çalışmamızda ESWL sonrası RIRC yapılan hastalarda taşsızlık oranlarında belirgin farklılık gözlenmemiştir.
Literatürde bu grup hastalarda taşsızlık oranlarının daha düşük olduğu bildirilmektedir [12]. Uygulama sonrası
stent takılması tartışmalı bir konudur. Stent takılması hasta konforunu olumsuz yönde etkilemektedir. Bu konuda
yapılan çalışmalarda tespit edilen travma yok ise, rezidü taş kalmamışsa stent konulmaya bilineceği ve bu
durumda komplikasyon ile karşılaşılmadığı bildirilmiştir [13,14]. Rapoport ve ark. ise stent takılmasını 161 serilik
çalışmalarında önermişlerdir [15]. Bizim çalışmamızda hastaların %76.6’sına stent takılmıştır.
Literatürde komplikasyon oranları oldukça düşük bildirilmektedir. Minimal invaziv bir teknik olmasına rağmen
RIRC yapılan olgularda bazı komplikasyonlarla karşılaşılabilinmektedir. Bizim çalışmamızda majör bir
komplikasyon ile karşılaşılmamakla birlikte minör komplikasyon oranımız %16.6 olarak tespit ettik. Hızla gelişen
teknoloji ve ürologların her geçen gün artan tecrübeleri ile gelecek yıllarda RIRC’ın alternatif bir tedavi seçeneği
olarak görülmesinin dışında birinci basamak tedavi yöntemi olarak önerilebileceğini düşünüyoruz.
Sonuç
RİRC böbrek taşlarının tedavisinde güvenli ve başarılı bir tedavi yöntemidir. RİRC’de modifiye clavien sistemine
göre düşük dereceli komplikasyonlar görülmektedir.
Kaynaklar
1. Huffman JL, Bagley DH, Lyon ES. Extending cystoscopic techniques into the ureter and renal pelvis.
Experience with ureteroscopy and pyeloscopy. JAMA 1983;250:2002-5.
The Cystoscope (185-188)
Sayfa 187
e-ISSN:2148-1547
2. Unsal A, Resorlu B. Retrograde intrarenal surgery in infants and preschool-age children. J Ped Surg
2011;46(11):2195-9.
3. Türk C, Knoll T, Petrik A, et al. Guidelines on Urolithiasis, 2012:1-102. Available at:
http://www.uroweb.org/gls/ pdf/20_Urolithiasis.pdf
4. Christopher C. K. HO, Tan Guan Hee, Goh Eng Hong, Praveen Singam, Badrulhisham Bahadzor, Zulkifli
Md Zainuddin. Outcomes and Safety of Retrograde Intra-Renal Surgery for Renal Stones Less Than 2
cm in Size. Nephrourol Mon. 2012 Spring; 4(2): 454–457.
5. Breda A, Ogunyemi O, Leppert JT, Lam JS, Schulam PG. Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for
single intrarenal stones 2 cm or greater--is this the new frontier? J Urol. 2008;179(3):981–4.
6. Akman T, Binbay M, Ugurlu M, Kaba M, Akcay M, Yazici O ve ark. Outcomes of retrograde intrarenal
surgery compared with percutaneous nephrolithotomy in elderly patients with moderate-size kidney
stones: a matched-pair analysis. J Endourol. 2012 Jun;26(6):625-9.
7. Lim SH, Jeong BC, Seo SI, Jeon SS, Han DH. Treatment outcomes of retrograde intrarenal surgery for
renal stones and predictive factors of stone-free. Korean J Urol. 2010;51(11):777–82
8. Perlmutter AE, Talug C, Tarry WF, Zaslau S, Mohseni H, Kandzari SJ. Impact of stone location on
success rates of endoscopic lithotripsy for nephrolithiasis. Urology. 2008;71:214–217.
9. Breda A, Ogunyemi O, Leppert JT, Schulam PG. Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for multiple
unilateral intrarenal stones. Eur Urol. 2009;55:1190–1196
10. Al-Qahtani SM, Gil-Deiz-de-Medina S, Traxer O. Predictors of clinical outcomes of flexible
ureterorenoscopy with holmium laser for renal stone greater than 2.5 cm. Adv Urol. 2012;2012:543537
11. Palmero JL, Castelló A, Miralles J, Nuño de La Rosa I, Garau C, Pastor JC.Results of retrograde intrarenal
surgery in the treatment of renal stones greater than 2cm. Actas Urol Esp. 2014 May;38(4):257-262.
12. Holland R, Margel D, Livne PM, Lask DM, Lifshitz DA.Retrograde intrarenal surgery as second-line
therapy yields a lower success rate. J Endourol 2006;20:556-9
13. Hollenbeck BK, Schuster TG, Faerber GJ, Wolf JS, Jr. Rou¬tine placement of ureteral stents is
unnecessary after urete¬roscopy for urinary calculi. Urology; 57(4): 639–43, 2001.
14. Chen YT, Chen J, Wong WY, Yang SS, Hsieh CH, Wang CC. Is ureteral stenting necessary after
uncomplicated ure¬teroscopic lithotripsy? A prospective, randomized control¬led trial. J Urol; 167(5):
1977–80, 2002
15. Rapoport D, Perks AE, Teichman JM. Ureteral Access sheath use and stenting in ureteroscopy: effect on
unplanned emergency room visits and cost. J Endourol 2007;21:993-7
16. Takazawa R, Kitayama S, Tsujii T. Single-session ureteroscopy with holmium laser lithotripsy for
multiple stones. Int J Urol. 2012;19:1118–1121.
17. Breda A, Angerri O. Retrograde intrarenal surgery for kidney stones larger than 2.5 cm. Curr Opin Urol.
2014 Jan 20.
18. Traxer O, Thomas A. Prospective evaluation and classification of ureteral wall injuries resulting from
insertion of a ureteral accesss heath during retro grade intrarenal surgery. J Urol 2013;189(2):580-4.
The Cystoscope (185-188)
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
Sayfa 188
Download

Böbrek Taşı Tedavisinde Retrograd İntrarenal - Cystoscope E