KREDİ KARTI İLE ÖDEME FORMU
Kartın üzerindeki :
İsim Soyisim
: .....................................................................................................................................................
Kart No :
Tutar : …………..……..TL.
VISA
Tek Çekim
yazı ile: ………………………………………………………………...
MASTERCARD
-
5 ve ya 6 taksit
Son Kullanma Tarihi (ay / yıl) : …..…./………….
Güvenlik kodu:…...…
Banka Adı :……..………
(kartın arkasındaki son 3 hane)
Kart Sahibinin Cep Telefonu : 05……………………………………………( güvenlik için şifre gideceğinden gerekli)
Yukarıda bilgisini vermiş olduğum kredi kartımdan yukarıdaki tutarın çekilmesini ve çekilen bu tutarın Dess Elektronik
San.Tic.Ltd.Şti Firmasına ya da, adına anlaşmalı firmalarına ödemiş bulunduğumu, ileride doğabilecek anlaşmazlıklarda
Dess Elektronik San.Tic.Ltd.Şti ’yi ve anlaşmalı olduğu firmaları her ne sebeple olursa olsun sorumlu tutmayacağımı ,
karttan ve tarafımdan kaynaklanabilecek sorunlardan dolayı tutarın çekilmemesi halinde gecikme faizi ve uğranılan
zararları ödeyeceğimi beyan ve taahhüt ederim.
Bilgisini verdiğimiz Kredi Kartının sahte, kayıp, çalıntı, vs. kart olmadığını, Kredi kartı sahibinin bilgisi dahilinde
kullanıldığını, çekilen tutara kredi kartı sahibinin isteği üzerine veya 3. bir kişi tarafından bloke konur ve hesabımıza
aktarılmaz ise, ilgili tutarın her türlü gecikme faizleri ile birlikte herhangi bir talebe gerek kalmadan Dess Elektronik
San.Tic.Ltd.Şti ’ye ödeyeceğimizi kabul ve taahhüt ederiz.
FİRMA- BAYİ
: ....................................................................................................
Şehir
: ..........................................
Adresi
: .............................................................................................
: .............................................................................................
Telefon No
: ...................................................................
Mail adresi
: .....................................................@............................................
Tarih: ………/………./2014
İmza: ......................................
( lütfen formu eksiksiz bir şekilde doldurunuz ve [email protected] mail adresine ve ya 0212 250 63 74 nolu fax’a iletiniz )
Download

KRED KARTI LE ÖDEME FORMU Kartın üzerindeki :