TÜRKİYE İZCİLİK FEDERASYONU
İstanbul Büyükşehir Belediye
Spor Kulübü
TİF.Form-40-16
Fotoğraf
İZCİ / LİDER
BİLGİ FORMU
İzci veya Liderin
Nüfus Cüzdanı Bilgileri
Adı
Soyadı
İli
Grubu
Ünitesi
Ev adresi
İş adresi
Okuduğu veya Mezun Olduğu Okul:
T.C. Kimlik No
Baba Adı
Ana Adı
Doğum Yeri
Doğum Tarihi
İl
İlçe
Mahalle-Köy
Cilt No
Aile Sıra No
Veriliş Nedeni
Veriliş Tarihi
Cinsiyeti
Uyruğu
Amatör Telsiz
Elektronik posta
Kan Grubu
Son Bitirdiği Kurs
Yabancı dili ve seviyesi
Telefonları
İzciliğe giriş tarihi
İlgi Alanları Becerileri
Fularını takan lideri
Yetişmesine katkısı olan liderler
Yeri
Tarihi
SAĞLIK İZİN BÖLÜMÜ
Lisans döneminden önce herhangi bir spor kulübünde
lisanslı izci-lider olmadığımı taahhüt eder, izcilik
Yukarıda açık kimliği bulunan kişinin izcilik çalışmalarına
katılmasında sağlık açısından bir sakınca yoktur.
…… /….. /…..
teşkilatına gönüllü olarak katılmak istediğimi beyan
ederim.
İZCİ / LİDER (Adı Soyadı)
İMZA
(18 Yaşından Küçükler içindir)
VELİ İZİN BELGESİ
Yukarıda açık kimliği yer alan, velisi bulunduğum izcinin,
ilgili kulüpte İzcilik branşında lisans çıkarmasına, transfer
yapmasına, Türkiye İzcilik Federasyonu ile her türlü
izcilik faaliyetine katılmasına izin veriyorum.
VELİ (Adı Soyadı):
İMZA:
Doktor
(Adı Soyadı)
İmza-Kaşe-Diploma no
Eğer kişinin sağlık problemleri varsa, aşağıdaki boşluğa
doktor tarafından, problemleri yazılır sonra onay verilir.
Belge Nüfus Cüzdanına Göre Düzenlenmiş olup izciliderin kulübümüze kaydı yapılmıştır.
KULÜP ÖNDERİ (Adı Soyadı):
İMZA:
KULÜP MÜHRÜ:
TARİH:
Download

Ön Kayıt