MESANE KANSERİ
Mesane idrar torbasına verilen isimdir. Mesane kanseri idrar yollarının en sık görülen kanseridir.
Mesane kanserlerinin %90-95’i “ürotelyal karsinom” denilen türdendir. Ürotelyal karsinomların %75-85’i tanı
anında mesanenin kas dokusuna ilerlememiş, geçmemiş olup “kasa invaze olmayan mesane kanseri” olarak
adlandırılır. Mesane duvarının yapısına bakıldığında mukoza, mukoza altındaki doku tabakası (submukoza), kas
dokusu ve mesanenin çevre yağ dokusu belirgin bir şekilde görülür (Şekil). Kasa invaze olmayan mesane
kanserlerinin %70’i sadece mukozayı tutarken, %20’si mukoza altındaki dokuyu da tutar. Kalan %10’u ise
sadece mukozayı tutmasına rağmen kötü gidişli (malign) olan “karsinoma in situ” denilen tümördür. Kanser kas
dokusuna ve daha ötesine ilerlemiş ise “kasa invaze mesane kanseri” olarak adlandırılır. Kas dokusuna ilerlemiş
mesane kanseri damarlarca zengin bölgede olduğu için kolaylıkla mesane dışına çıkıp çevre dokulara, lenf
bezlerine ve akciğer, karaciğer, kemik gibi başka organlara da yayılabilir. Bu evreye gelmiş kansere artık
“metastatik mesane kanseri” denilmektedir.
Kasa invaze olmayan mesane kanserinin doğal gidişi tam olarak bilinmemektedir. Bu kanserlerin en
önemli özelliği tedaviye rağmen nüks ve hastalığın ilerleme riski (progresyon) açısından değişken biyolojik
davranış göstermesidir. Spektrumun bir ucunda düşük nüks ve progresyon gösteren düşük malign potansiyelli
“papiller ürotelyal tümör” ve düşük dereceli sadece mukuzaya sınırlı kanser varken diğer ucunda submukozayı
tutmuş yüksek dereceli papiller ürotelyal kanser ve CIS yer alır. Yüksek riskli tümörleri belirlemek ne kadar
önemli ise düşük riskli tümörleri de belirlemek önemlidir, çünkü bu hastaları da gereksiz takip ve tedavi
işlemlerinden korumak gereklidir.
Mesane kanseri kimlerde daha sık görülür?
Mesane kanseri çocukluk dahil her yaşta görülebilmekle beraber genellikle orta ve ileri yaşın
hastalığıdır. Ürotelyal karsinomun ortalama teşhis yaşı erkeklerde 69, kadınlarda ise 71'dir. Bununla birlikte
mesane kanseri insidansı direkt olarak yaşla artmaktadır.
Mesane kanseri erkeklerde kadınlardan yaklaşık 4 kat daha fazla görülmektedir. Sağlık Bakanlığı’nın
2003 yılı kanser istatistiklerine göre erkek/kadın oranı 7 olup dünya ortalamasının oldukça üstündedir.
Erkeklerde prostat, akciğer, kolon kanserlerinden sonra % 7 ile kanserler içinde en sık 4. kanserdir. Kadınlarda
% 2,4 ile tüm kanser olgularında 9. sırada görülen kanserdir. Ülkemizde mesane kanseri insidansının dünya
ortalamasının üstünde olduğu tahmin edilmektedir. Sağlık Bakanlığı'nın bildirilen kanser olguları ile yapmış
olduğu istatistiklere göre; 2004 yılında mesane kanseri sıklık sıralamasında erkeklerde akciğer, prostat ve deri
kanserlerinden sonra 4. sırada yer almaktadır.
Tablo 1: Türkiye’de erkeklerde görülen ilk 10 kanser türü (2004)
5 yıllık sağkalım oranlarına bakıldığında, kadınlarda mesane kanserine bağlı ölümlerin daha yüksek
olduğu görülmektedir (50). Yaşa bağlı mortalitedeki yıllık değişikliklere bakıldığında erkeklerde %0,4’lük bir
azalma ve kadınlarda %0,1’lik artış belirtilmektedir.
Çevresel ve herediter faktörlere bağlı olarak ülkeler arasında farklılıklar görülmektedir. Örneğin; ABD,
İngiltere ve İsrail’de mesane kanseri insidansı Japonya ve Finlandiya’dan bir hayli yüksektir.
Mesane kanserinin nedenleri nelerdir?
Mesane kanseri olan hastaların incelenmesi sonucunda bazı risk faktörleri belirlenmiştir. Bu risk
faktörlerini içeren hastalarda kanser görülme sıklığı yüksek iken bazılarında da görülmemektedir. Diğer yandan
bu risk faktörlerine hiç sahip olmayanlarda da mesane kanseri az da olsa görülebilmektedir. Bu noktada genetik
yatkınlık rol oynayabilmektedir. Çünkü ailesinde mesane kanseri olanlar daha fazla risk altındadır. Mesane
kanseri gelişimi ve ilerlemesinde rolü olduğu düşünülen çevresel risk faktörleri aşağıda sıralanmıştır:

Sigara

Mesleki (endüstriyel) kimyasallara maruziyet

Kronik parazitik, bakteriyel, mantar ve viral enfeksiyonlar

Mesanede taş veya yabancı cisimler

Genotoksik kemoterapötik ajanlar
Sigara mesane kanseri etyolojisinde bilinen en önemli çevresel faktördür. Sigara içenlerde içmeyenlere göre
mesane kanseri gelişme sıklığı (insidansı) 4 kat fazladır. Risk, içilen sigaranın sayısı, içilen süre ve dumanının
inhalasyon miktarıyla orantılıdır. Sigarayı bırakmış olanlarda, aktif olarak sigara içmeye devam edenlere göre
risk azalmakla birlikte, riskin sigarayı bıraktıktan sonra normal seviyeye inmesi, kardiyovasküler hastalık ve
akciğer kanseri gelişimi riskinden daha uzun bir süre olan 20 yılı bulur. Mesane kanseri tanısı konulduktan sonra
sigarayı bırakmamak, başlangıç aşamasındaki kasa invaze olmayan mesane kanserinde klinik seyri ve sonucu
kötüleştirmektedir.
Mesleki karsinojenlere bağlı mesane kanseri gelişimi insidans olarak 2. sıradadır. Mesane kanserine yol
açan kimyasal ajanlar arasında anilin boyaları, 2-naphtylamine, 4-aminobiphenyl, 4-nitrobiphenyl, 4-4diaminobiphenyl (benzidine), 2-amino-1-naphthol, yanıcı gazlar ve kömür tozu, klorize alifatik hidrokarbonlar,
kimyasal boyalarda, lastik ve tekstil sanayinde kullanılan acrolein gibi aldehitler sayılabilir. Bu etkinin
endüstriyel karsinojenle uzun latent periyodlar (30-50 yıl) sonrasında oluştuğu, ancak yoğun etki altında
kalmayla bu sürenin kısalabileceği bildirilmiştir. Artmış mesane kanseri riski olduğu bildirilen meslek gupları; oto
sanayi işçileri, boyacılar, kamyon şöförleri, matkap operatörleri, deri işçileri, metal işçileri, tornacılar ve organik
kimyasallar içeren mesleklerde çalışan kuru temizleme işçileri, kağıt sanayi çalışanları, kuaför ya da güzellik
uzmanları, tekstil sanayi çalışanları ve tesisatçılardır.
Uzun süre kalıcı kateterle takip edilen paraplejik hastalarda
%2-10 oranında mesane kanseri
gelişmektedir ve bunların % 80'i skuamöz (yassı) hücreli kanserlerdir. Benzer şekilde, schistosoma
haematobium sistitinin de skuamöz hücreli mesane kanseri ile ilişkisinin olduğu düşünülmektedir. Erkeklerde
şistozomiazis’in yaygın olduğu Mısır'da mesanenin skuamöz hücreli kanseri en sık görülen kanserdir.
Serviks, over, prostat, rektum kanserleri tanısıyla radyoterapi (ışın tedavisi) almış olan hastalarda
mesane kanseri gelişme riski de artmaktadır.
Bir kemoterapi ilacı olan siklofosfamid tedavisi alan hastalarda mesane kanseri riski yaklaşık 9 kat
artmaktadır. Bu tümörlerin çoğu tanı anında kas tabakasına infiltre olmuş yüksek dereceli tümörlerdir.
Siklofasfamidin üriner bir metaboliti olan acrolein, hem hemorajik sistitten hem de mesane kanserinden
sorumlu tutulmaktadır. Siklofosfamidin indüklediği mesane kanseri için latent döne m relatif olarak kısadır (6-13
yıl). Bu nedenle siklofosfamid üroprotektan bir ajan olan mesna (2-merkaptoetansulfanik asit) ile birlikte
kullanılarak neden olduğu mesane kanseri riski azaltılabilir.
Mesane kanseri nasıl ilerler?
Direkt Yayılım: Kanser hücrelerinin mukozayı aşarak alttaki bağ dokusuna erişmeleri ve sonrasında
mesane kas dokusu ve mesane çevresindeki yağ dokusuna kadar ulaşmalarını içeren tümör invazyonu direkt
yayılımdır.
İmplantasyon: Abdominal yaralar, hasar görmüş ürotelyum, rezeke edilmiş prostatik boşluk veya
travmatize olmuş üretraya olan implantasyon yoluyla da mesane kanseri yayılabilir. İmplantasyon en sık yüksek
dereceli tümörlerde görülür.
Metastatik Yayılım: İyi ve orta dereceli yüzeyel kanseri olan hastaların %5'inde, yüksek dereceli olan
hastaların ise yaklaşık % 20'sinde vasküler ya da lenfatik yayılım görülür.
- Vasküler Yayılım: Vasküler metastazlar en sık karaciğere (%38), akciğere (%36), kemiğe (%27),
adrenal bezlere (%21) ve barsaklara (%13) olur.
- Lenfatik Yayılım: Lenfatik yayılım bazen kan yoluyla olan metastazlardan bağımsız ve daha erken
görülebilir. Mesane kanserlerinin en sık metastaz yaptıkları yerler pelvik lenf nodlarıdır.
Mesane kanserinin şikayet ve bulguları nelerdir?
Mesane kanserinde en sık görülen şikayetler şunlardır:
1. İdrardan gözle görülebilen pıhtısız veya pıhtılı kan gelmesi
2. İşeme sırasında ağrı ve yanma olması
3. Sık idrara çıkma
Bu şikayetler mesane kanseri dışında enfeksiyonlarda, taş hastalığında, erkeklerde prostat
hastalıklarında da görülebilir. O nedenle hasta bu şikayetlerle doktora başvurduğunda yapılacak tetkikler sonucu
elde edilen bulgular değerlendirilerek tanı konulur.
Mesane kanserinde en sık görülen bulgu idrarda ağrısız kanamadır ve hastaların yaklaşık % 85'inde
görülür. Kanama hemen her zaman aralıklı olarak görülür. Hastanın gözle görülen kanaması olmasa dahi idrar
tahlilinde mikroskopik düzeyde kanama tespit edilebilir.
Mesane irritabilitesi, sık idrara çıkma, sıkışma ve idrar yaparken yanmadan oluşan şikayetler bütünü
ikinci en sık görülen başvuru şeklidir ve yüzeyel mesane kanserinden ziyade genellikle yaygın CIS ya da kasa
invaze mesane kanserini düşündürür. Mesane kanserinin diğer belirti ve bulguları arasında böbreği mesaneye
bağlayan idrar kanalında (üreter) tıkanıklığa bağlı bel ağrısı, bacaklarda ödem ve karında kitle sayılabilir. Çok
nadir olarak da hastalar başvuru anında ilerlemiş hastalık belirtileri olan kilo kaybı, karın ağrısı ya da kemik
ağrısı ile başvurabilirler.
Mesane kanserinin tanısı nasıl konulur?
İdrar tahlili sonucunda idrarda kanama olduğu tespit edildikten sonra ultrasonografi, ilaçlı böbrek filmi,
tomografi gibi radyolojik yöntemlerden yararlanılarak tanıya yönelik bulgular elde edilir. Hastanın yüzeyel ya da
kasa invazif tümörünün olması tedavi kararını etkiler. Yüzeyel tümörlerde metastaz riski çok düşük olduğu için
detaylı evreleme teknikleri yapmaya gerek yoktur. Ancak kasa invaze kanseri olanlarda kemik sintigrafisi,
bilgisayarlı tomografi ve magnetik rezonans görüntüleme yöntemleri gibi detaylı inceleme gereklidir.
İdrardaki hücrelerin incelendiği idrar sitolojisi hastalığın derecesi hakkında bilgi verebilir ancak bu kesin
tanı için her zaman yeterli olmamaktadır. Ayrıca, genellikle idrardaki kanser hücrelerini ve ürünlerini test
etmeye yönelik yöntemler mesane kanseri tanısında tek başlarına yetersiz kalmaktadır. Fakat bunlar hastaların
takiplerinde yardımcı olmaktadır.
Mesane kanseri şüphesi oluşmuş ise bu aşamada yapılması gereken sistoskopidir. Sistoskopi anestezi
altında teleskop benzeri ışıklı bir aletle idrar yolundan girilerek idrar yolunun (üretra) ve mesanenin incelenmesi
işlemidir.
Sistoskopi ile kanser veya kanser şüphesi oluşturan bir oluşum görüldüğünde, biyopsi almaya uygun,
kesici özelliği de olan rezektoskop isimli bir başka alet ile yine aynı şekilde mesaneye girilir. Kanserli doku
görünüşünden çoğunlukla belli olur. Söz konusu oluşum biyopsi ile tamamıyla alınabiliyorsa alınır, daha büyükse
halka şeklindeki kesici uç kullanılarak transüretral rezeksiyon denilen kapalı yöntemle tüm kitle alınır. Alınan
dokular patolojik incelemeye gönderilir. Bu şekilde hem tanı hem tedavi yapılmış olur. Patoloğun
değerlendirmesi sonucu kesin kanser tanısı ve özellikleri belirlenir. Kanserin evresi (yüzeyel mi, kasa invaze mi)
ve derecesi (kanser hücrelerinin normalden ne kadar farklı olduğu) bize hastalığın hangi hızla ilerleme
potansiyeline sahip olduğu konusunda bilgi verir. Bu sonuca göre ek tedavi gerekip gerekmediği belirlenir. Bu
kararı verirken, kanserin evresi, derecesi, odak sayısı, büyüklüğü, mesane içerisindeki yerleşimi ve hastanın
özellikleri dikkate alınır. Buna göre, kanser kasa invaze olmamış ise düşük, orta ve yüksek riskli olarak sınıflanır
ve tedavi şeması belirlenir. Ek tedavi ilk 1 ay içerisinde yeniden aynı işlemin yapılması, mesane içine ilaç
(kemoterapi) veya biyolojik indükleyici ilaç (immünoterapi) uygulaması şeklinde yapılmaktadır. Bu hastalardaki
tedaviden amaç hastalığın nüksetmesini ve ilerlemesini durdurmaktır. Yapılan tedavinin etkinliğini belirlemek
amacıyla 3 ay sonra tekrar sistoskopi ile inceleme yapmak gereklidir. Kontrollerde nüks görülmez ise kontrol
aralıkları uzatılır.
Patoloji sonucunda kanserin mesane kas dokusuna geçtiği belirlenirse, bilgisayarlı tomografi, magnetik
rezonans görüntüleme, kemik sintigrafisi gibi spesifik yöntemler kullanılarak hastalığın evresi belirlenir. Eğer
hastalık mesaneye sınırlı veya kadınlarda rahim, serviks veya vajeni, erkeklerde prostatı da tutmuş ise radikal
bir cerrahi ile tüm mesane ve komşu yakın organlar (prostat, seminal veziküller; rahim, serviks, vajenin üst
kısmı) çevre lenf bezleri ile birlikte çıkarılır. Bu hastaların tedavisinde sadece mesane içindeki tümörün alınması
yeterli olmaz. Mesanenin kısmı olarak alınması sadece kanser mesanenin bir bölümüne sınırlı ve başka alanlarda
yoksa uygulanabilir. Bu durumda hastalığın mesanenin kalan bölümünde sonradan çıkma ihtimali çoğu zaman
vardır.
Radikal sistektomi ile mesane çıkarıldıktan sonra böbreklerden gelen idrarın vücut dışına atılabilmesi
için bir yol oluşturulur. Bunun için ince barsak ve/veya kalın barsak kullanılarak ya yeni mesane benzeri bir
rezervuar oluşturulur veya üreterlerin bağlandığı idrarın vücut dışına çıkışına izin veren ince barsaktan bir kısım
kullanılır. Hangi yöntemin kullanılacağına hastalığın evresi, derecesi ve hastanın özellikleri dikkate alınarak
doktor hastayla konuşarak karar verir.
Lokal tedavi amacıyla uygulanabilecek ikinci bir yöntem ışın tedavisidir (radyoterapi). Radyoterapiyle
yüksek enerjili radyoaktif ışınlar kullanılarak kanser hücrelerinin ölmesi amaçlanır. Sadece uygulandığı alanda
etkili olur. Haftada 5 gün, 5-7 hafta süresince verilir. Radikal sistektomiye alternatif tedavi olmakla birlikte
etkinliği daha düşüktür. Bazen cerrahi öncesi, sonrası veya kemoterapi ile birlikte uygulandığı tedavi protokolleri
de görülmektedir. Radyoterapi ayrıca metastatik hastalığın oluşturduğu rahatsızlıkları gidermek amacıyla
metastaz bulunan alana uygulanabilir.
Kemoterapi vücuda ilaç verilerek kanser hücrelerini öldürmeyi amaçlayan bir tedavidir. Kasa invaze
olmayan mesane kanserinde ek tedavi olarak “intravezikal kemoterapi” denilen mesane içine kemoterapi ilaçları
verme tedavisi yapılmaktadır. Mesaneye üretradan sokulan ince bir kateter (tüp) yardımıyla kemoterapi verilir,
mesanede lokal etkisiyle kanser hücrelerini etkiler. Kemoterapi yerine vücudun doğal savunma mekanizmalarını
aktive eden biyolojik tedavi (BCG isimli ilaç) verilirse bu “intravezikal immünoterapi”dir. Bu tedavi kasa invaze
olmamış fakat yüksek riskli hastalara verilir. 6 veya 8 hafta süreyle haftada bir defa intravezikal uygulanan
kemoterapi ve immünoterapi lokal etkili oldukları için, kasa invaze olmuş ve/veya metastaz göstermiş mesane
kanserinde etkili değildir. Bu hastalarda direkt olarak damardan uygulanan ve tüm vücudu etkileyen “sistemik
kemoterapi” verilir. Sistemik kemoterapi tek başına veya kesin tedavi edici yöntemler olan cerrahi ve
radyoterapiyi desteklemek amacıyla birlikte verilebilir.
Mesane kanseri tedavisinde uygulanan tedavilerin yan etkileri nelerdir?
Cerrahi tedavinin yan etkileri:
TUR ameliyatı yapıldıktan sonra hastaya sonda konulur. Bu hem idrarın rahat gelmesini hem de
kanama olursa takip ve tedavisinin yapılmasını sağlar. Kısmi sistektomi mesane kapasitesinde azalmaya neden
olduğu için bazı hastalarda kalıcı olarak mesanelerinde daha az idrar biriktirmek mümkün olur. Mesanenin
tümüyle alındığı radikal sistektomi sonrasında idrarın vücut dışına atılması için tercih edilecek yönteme göre yan
etkiler de şekillenir. “İleal loop” denilen ince barsağın bir bölümünün cilde ağızlaştırıldığı, içteki ucuna da
üreterlerin bağlandığı yöntemde cilde açılan kısma “stoma” denilir. Stomadan çıkan idrarın toplanabileceği bir
yassı torba cilde yapıştırılır. Stomanın bakımı için hastaya eğitim verilir. Barsaktan rezervuar (idrar deposu)
oluşturulduğunda bu ya üretraya bağlanarak hastanın doğal yoldan idrar yapması sağlanır ya da nu rezervuarı
bir sonda yardımıyla boşaltabileceği bir yol oluşturulur. Ayrıca mesaneye ek olarak alınan çevre organlar
nedeniyle cerrahi sonrasında kadınlar çocuk yapamazlar, erkekler de doğal yoldan çocuk yapamazlar. Ayrıca
erkeklerde sinir koruyucu yöntemler uygulansa da iktidarsızlık oluşabilir.
Radyoterapinin yan etkileri:
Radyoterapi dozuna ve uygulanan yere bağlı olarak yan etkiler değişir. Hastalarda genellikle
dinlenmekle geçen yorgunluk, halsizlik görülür. Uygulanan bölgedeki derini koyu renk alması, kılların dökülmesi,
kızarıklık, hassasiyet görülebilir. Mesane kanseri nedeniyle uygulanan radyoterapi sonrasında bulantı, kusma,
ishal görülebilir. Bununla birlikte idrar yolunda darlık, zor idrar yapma, sık idrar yolu enfeksiyonu, idrardan kan
gelmesi, sık idrara çıkma ve makatta ağrı veya kanama görülebilir. Ayrıca radyoterapi de cerrahi tedaviye
benzer bir şekilde kadınlarda vajende kuruluk, erkeklerde iktidarsızlık yapabilir.
Kemoterapinin yan etkileri:
Kemoterapi yan etkilerinin şiddeti verilen ilaca ve dozuna bağlı olduğu kadar, hastaya göre de değişir.
Mesane içine uygulanan tedaviler ilk günlerde idrarda yanma ve kanama, sık idrara çıkma hissi oluşturabilir.
BCG tedavisi sonrasında idrar yaparken ağrı, sıkışma hissi, ateş, yorgunluk hissi görülebilir. Bazen ateş ile
birlikte, kas yorgunluğu, halsizlik, kusma, bulantı, iştah kaybı, ishal görülebilir. Damardan verilen sistemik
kemoterapi kanserli hücrelerini öldürürken hızlı çoğalma gösteren sağlıklı hücrelere de zarar verir. Bu nedenle
yan etkileri ortaya çıkar. Enfeksiyonla mücadele eden kan hücreleri, dokulara oksijen taşıyan kırmızı kan
hücreleri, pıhtılaşmayı sağlayan hücreler, kıl kökü hücreleri ve barsakları döşeyen hücreler etkilenince
enfeksiyonlar, halsizlik, bitkinlik, kansızlık, parmaklarda uyuşma, karıncalanma, duyma kaybı, saç dökülmesi,
iştah azalması, bulantı, kusma ve ishal görülebilir. Genellikle bu yan etkiler tedavi ile azaltılabilir ve toparlanma
sürecinde tamamen düzelir. Bazı ilaçların neden olduğu böbrek hasarı, duyum bozuklukları düzelmeyebilir.
Hasta takibi nasıl yapılmalıdır?
Kasa invaze olmamış mesane kanserinin takibinde hastalığın nüks ve progresyon riskine göre
belirlenen bir takip programo uygulanır. Hasta sistoskopi ile değerlendirilir. Eğer tümör var ise rezeke edilerek
patolojik değerlendirmeye alınır ve sonuca göre takip şekillendirilir. Kasa invaze mesane tümöründe ise
sistektomi, radyoterapi veya kemoterapi uygulanmasına göre farklı takip programları uygulanır. Takipten amaç
hastalık nüks ederse ilerlemeden tedavi edebilmektir. Hastalar tanı anından tedavinin tüm aşamalarında doktor
ve hemşire dahil tüm sağlık çalışanları tarafından desteklenmeli, moral düzeyleri yüksek tutulmalıdır.
Mesaneyi sağlıklı bir şekilde korumak için nelere yapılmalıdır?
İdrarla ilgili bir sıkıntı hissedildiğinde, idrarda kanama olduğunda mutlaka bir üroloji uzmanına
muayene olunuz.
Sigara içmeyin ve sigara içilen yerlerde bulunmayın.
Kimyasal maddelerle çalışmak zorunda iseniz, mutlaka koruyucu tedbirler alın.
Özellikle 50 yaşından sonra yılda bir defa ürolojik muayeneden geçin.
Download

MESANE KANSERİ Mesane idrar torbasına verilen isimdir. Mesane