Kardiyovasküler Hastalıkların Bakımında Birinci Basamak
Kardiyoloji İşbirliği
Dr. Tülin ARULAT
Kardiyovasküler hastalıklar tüm dünyada olduğu gibi
ülkemizde de önemli morbidite ve mortalite nedenleridir.
Kardiyovasküler mortalitenin Türkiye’deki oranları TEKHARF
çalışması ile ortay konmuştur.
TEKHARF çalışmasının 2011 yılı takip taramasında, 21
yıllık dönemde kohortta 45-74 yaş kesiminde kaydedilen
tüm ölümler 1000 kişi-yılında erkekte 16.3, kadında 9.5 olup
giderek yavaşça düşme eğilimini sürdürmektedir. Koroner
kökenli ölümler de 1000 kişi-yılında sırasıyla 7.3 ve 3.7
oranlarıyla buna paralel gitmektedir (1).
1990-2005 yılları arasında koroner kalp hastalığı
görülme sıklığı yılda %5-6 artış göstermiş olup bu artışın
2005-2015 döneminde % 7’ye çıkacağı öngörülmektedir (2).
Kardiyovasküler
hastalıklar,
birinci
basamak
hekimlerinin çok sık karşılaştığı hastalık gruplarındandır ve hastalığın tüm evrelerinde birinci
basamak hekimi aktif görev almaktadır. Aile hekimliği disiplininin tanımladığı iyi bir birincil
bakımın, bakımın sürekliliği, kapsayıcılık, bakımın koordinasyonu, toplum yönelimli olması,
koruma odaklı olması ,diğer disiplinlerde olduğu gibi kanıta dayalı olması, aile merkezli ve
biyopsikososyal bakış açısı gibi birtakım özellikleri vardır (3).
Bunların en önemlilerinden birisi “sürekli bakım”dır. Belki de diğer disiplinler arasında
özgün olmasını sağlayan en önemli özelliktir. Sürekli bakımın temelini oluşturan anahtar
özellik sorumluluktur. Tek bir hekimin hasta için gerekli olacak tüm sağlık hizmetlerini
karşılayamayacağı ya da her zaman uygun olamayacağı açıktır. Hekim hizmetin yetkin
ekiplerce verilmesinin sağlanmasından ve sevk gerektiğinde sonucunu izlemekten
sorumludur (4).
Aile hekimliği birimlerine başvurularda yaygın nedenler genellikle semptomlardır.
Semptomların ortalama 10-15 dakikalık başvuru sürecinde, geniş bir tanı yelpazesini içeren
olasılıklarla beraber doğru yönetilmesi birinci basamak hekiminin en önemli
sorumluluklarındandır ve ayrıntılı bir öykü, iyi bir fizik muayene bizim önemli yol
göstericilerimizdir. Sonuçta gereksiz tanı yöntemlerinin kullanılmasının hem hasta hem de
Kardiyovasküler Akademi Derneği
e Bülten: Aralık 2014 Sayısı
sağlık sistemi içinde gereksiz bir yük getirme olasılığı yanında, önemli olabilecek ayrıntıları
atlayarak hastaya zarar verme gibi hiç istemediğimiz bir yola da sürükleyebilir.
Tanı konulmuş veya konulmamış kronik hastalıkların yönetim süreci, hastanın son
başvurudan sonrasını gözden geçirme ile birlikte geçmiş öyküsünü de değerlendirmeyi
gerektirir.
Örneğin aile sağlığı merkezimizde kan basıncı yüksekliği saptadığımız bir hasta başvurusunu
ele alalım;
O anda yüksek değerlere sahip bir hasta gerçekten hipertansif midir?
Bu soruyu kanıtlanmış rehberler eşliğinde gerekli takip ve tetkikleri yaparak
yanıtlamaya çalışırız. Elimizde olanlar öykü, tansiyon aleti, kısıtlı laboratuar imkanları ama
bunlardan çok daha iyisi kayıtlarla desteklenen bizim de genelde çok iyi tanımlayacağımız
hikayesi ile beraber hastamız.
Tanımlanmış ideal şartlarda ölçülen kan basıncı değerleri ile rehberler eşliğinde
hipertansiyon tanısı koyabiliriz. Ya da dalgalanmaların saptandığı, birimimizde yapılan
ölçümlerde yüksek çıkan ama farklı yerlerde normal değerler bulunduğunu ifade eden
hastalarda olduğu gibi bazı durumlarda ambulatuar kan basıncı izlemi gerekebilir. Laboratuar
tetkikleri ile veya öyküsü ile sekonder hipertansiyon düşündüğümüz durumlarda ileri
tetkikler açısından ikinci veya üçüncü basamağa sevk edebiliriz.
Peki, tanıyı netleştirdiğimizde tedavi başlayalım mı?
Hipertansiyon örneği ile devam edersek; yine kanıtlanmış rehberler eşliğinde ilaç ve
yaşam tarzı değişikliklerini içeren tedavimizi düzenleriz. Tedavi başladığımız hasta diyet, ilaç
tedavisi ya da yaşam biçimi değişikliklerine uyabilir, kan basıncı değerleri normal sınırlar
içerisinde seyredebilir, bu durumda hastamızı olumlu davranışlarından dolayı
cesaretlendirmeliyiz. Ya da hasta ilaçlarını almaktadır ama yaşam biçimi değişiklikleri
konusunda önemli değişiklikler yaratmamıştır. Öncelikle bunun bireyin konu hakkındaki bilgi
eksiği mi yoksa koşullarının uygun olmamasından mı kaynaklandığı araştırılmalıdır. Ya da
hastanın tedavisinde ve yaşam biçimi değişiklikleri konusunda herhangi bir olumsuzluk tespit
edilememiş olup şahsın sınır değerlerin üzerinde seyreden bir sistolik veya diastolik
tansiyonu vardır. Bu durumda aklımıza ‘’dirençli hipertansiyon mudur, ilaçlara karşı zamanla
gelişmiş tolerans mı söz konusudur, yeni gelişen bir hastalığı mı vardır?’’gibi sorular gelir.
Ama başka bir grup ilaca geçiş için bütçe uygulama talimatlarının bize getirdiği sınırlamalar
(angiotensin reseptör blokerlerinin sadece raporlu hastalarda kullanımında serbestlik gibi),
laboratuar ve görüntüleme yöntemlerine ulaşım güçlüklerimiz (Na, K gibi iyonların
bakılamaması, 24 saatlik idrarda protein miktarına bakılamamas) gibi engellerle karşılaşırız.
Kendi şartlarımız içerisinde sorunları çözümleyemediğimiz bu tür durumlarda da yine
ilgili dal uzmanlarında kardiyolojik problemler için kardiyologlardan görüş almaya veya
hastamızın ileri tetkikleri için sevk edilmesine ihtiyaç duyarız
Kardiyovasküler Akademi Derneği
e Bülten: Aralık 2014 Sayısı
Bir diğer durum ikinci ve üçüncü basamaklarda bakım almış hastalarımızın birinci
basamakta takiplerinin sürdürülmesi durumudur.
Örneğin kontrolsüz bir hipertansiyon vakası beraberinde atrial fibrilasyon ve ardından
da hemipleji gelişmiştir. Yaşamını bakıma muhtaç olarak sürdürmektedir. Birinci basamak
hekimi ailenin ve hastanın duruma adaptasyonunun sağlanması, psikolojik destek,
tedavisinin düzenlenmesi, hastayı ortamında ziyaret ederek durumunun değerlendirilmesi ve
evde bakım birimleri ile iletişim kurulması gibi görevler üstlenir. Sürekli kullandığı
ilaçlarındaki değişimler, hastanede önerilen tedavisinin ne zamana kadar süreceği, ilaç
etkileşimleri gibi pek çok soruyla karşı karşıya kalmakta ve yine diğer dal uzmanları ile işbirliği
içerisinde çalışmamız gerekmektedir.
Günlük pratiğimizde sadece kardiyovasküler kökenli hastalıklar değil daha pek çok
semptom ve hastalıkla karşılaşıyoruz. Hastalarımız bize farklı sorularla geliyorlar.
Omzum ağrıyor, kalpten midir acaba?
Kalp Krizi geçirdim ama ben artık spor yapmak istiyorum, nasıl yaparım?
Kalp krizinden sonra benim cinsel hayatım bitti mi artık?
Nefes açıcı ilacım bu kalp ilacımla birlikte dokunur mu?
Kan sulandırıcı (warfarin) kullanıyorum, emzirebilir miyim?
Tansiyonum iyi gidiyor,ben bu ilacı ömür boyu kullanacak mıyım?
Bu soruları elektronik kayıtlar yanında, yıllar içerisindeki sürekli başvurular çalışma
ortamımızın bize kazandırdığı pozitif koşullar ve kanıtlanmış rehberler yardımıyla
yanıtlamaya çalışırız. Ama yanıtlayamadığımız durumlar da karşımıza çıkmaktadır.
Genel hekim olmak konusunda bilinen en önemli yanlış “tıbbın tüm alanlarını bilmek zorunda
olması” sanılmasıdır. Oysa genel hekimlerin bilgileri de diğer dal uzmanları gibi seçicidir. Yani
diğer uzmanlık dallarında olduğu gibi genel hekimler kendi görevlerini sürdürmek için
ihtiyaç duydukları bilgileri seçerler. Örneğin göğüs ağrısı şikâyetinde aile hekimi,
semptomları, erken tanı, erken müdahalede koşullarımız altında yapabileceklerini ve sevk
için ipuçlarını bilmek zorundadır. Oysa kardiyolog kendi şartları içerisinde yapacağı tetkikleri
ve müdahale seçeneklerini bilmek zorundadır (4).
Tüm bunları göz önüne aldığımızda diğer disiplinlerden farklı olarak birinci basamakta
son nokta, her zaman tanı koymak yerine mevcut en iyi kanıtları da kullanarak, hastanın da
katılımının sağlandığı karar vermektir.
Kararlarımızdan bir tanesi de konsültasyon istemek veya sevk etmektir. Bilindiği gibi
konsültasyonda hastadan sorumlu hekim bir meslektaşına hasta hakkında görüş
sormaktadır. Alınan görüş kesinlikle bir ağırlığa sahip olmakla beraber bağlayıcı değildir.
Hasta, konsültasyonun ardından sevk gelmediği sürece konsültanın sorumluluğunda değildir.
Hastanın hekimi halen konsültasyon isteyen hekimdir. Sağlık sistemindeki rollerine bağlı
olarak konsültasyon genellikle, genel tıp alanında çalışan hekimler tarafından, dal
uzmanlarından istenir. Resmi veya resmi olmayan şekillerde konsültasyon olabilir, gündelik
iletişimde de en çok resmi olmayan konsültasyonlara başvurulmaktadır. Etkin bir
konsültasyon için konsültasyon isteyen hekimin konsültan ile direkt iletişime geçmesi tercih
Kardiyovasküler Akademi Derneği
e Bülten: Aralık 2014 Sayısı
edilir. Konsültasyon sırasında hekimin ana bulgularını, hastanın anlamlı sorularını yapılan
tetkik ve incelemeleri, kullanılan ilaçları içeren bir konsültasyon izlem formu kullanılması
uygun olacaktır.Hastaya konsültasyonun amacı açıklanmalıdır. Konsültan hekim de bulgu ve
önerilerini mutlaka yazılı olarak, acil durumlarda da telefon ile iletmelidir.
Sevkte ise hastanın bakımının bir bölümünde sorumluluğun devredilmesi anlamına
gelir. Ama aile hekimi bu sorumluluğunu tamamen devredemez. Süreli, tamamlayıcı, çapraz
ve bölünmüş sevk gibi farklı tanımlamalarının yapılabileceği parçalı sağlık bakımının
içerebileceği en büyük tehlike bölünmüş sorumluluktur. Her ne kadar iyi bir hasta bakımı için
ekip çalışması gerekli ise de hasta ile ilgili kararlar ekip tarafından verilmemelidir.
Başarılı bir sevk süreci birinci basamak hekimi, konsültan ve hasta arasındaki iyi bir
iletişimin varlığına bağlıdır (4). Bir diğer yaklaşım da elektronik ortamda hastalara uygulanan
müdahale ve tedavilerin görüntülenebildiği, sağlık otoritesi tarafından planlanan sağlık
kuruluşları arasında iletişimin sağlandığı bir sağlık sistemi bizleri daha güçlü kılacaktır.
KAYNAKLAR:
1. Dr. Altan Onat, Dr. Mesut Aydın, Dr. Bayram Köroğlu,Dr. Ender Örnek,Dr. Servet
Altay, Dr. Ethem Çelik, Dr. Ahmet Karagöz TEKHARF çalışması 2011 taraması: Ölümler
ve uzun vadeli takipte performans
2. Ulusal Kalp Sağlığı Politikası; Türk Kardiyoloji Derneği http://www.tkd.org.tr
3. P.D.Sloane,L.M.Slatt,M.h.Ebell,L.B.Jacques,M.A.Smith,Lippincot-Williams&Wilkins2008-Essential Of Family Medicine
4. IanR.MCWHINNEY-ThomasFREEMAN(çeviri-2012-Editör.Prof.Dr.Dilek
Güldal,Yrd.editörÖğr.Gör.Uz.Dr.Tolga Günvar,Prof.Dr.Okay Başak) Textbook Of Family
Medicine
.
Kardiyovasküler Akademi Derneği
e Bülten: Aralık 2014 Sayısı
Download

Aile Hekim ile Kardiyoloj İletişimi/İşbirliği